Nom de la pr

1
Recommandations canadiennes pour les pratiques
optimales de soins de l'AVC Recommandation
2  Prévention des accidents vasculaires
cérébraux
Nom de la présentation
Date
(mis à jour en 2008)
2
Définir la prévention

• Prévention primaire 
• Une approche clinique et individuelle de la
  prévention de la maladie.
• Généralement appliquée dans le contexte de soins
  primaires.
• Souligne limportance du dépistage et de la
  surveillance des patients exposés à un risque
  élevé de premier AVC.

• Prévention secondaire 
• Une approche clinique et individuelle qui vise à
  réduire le risque de récurrence d'accidents
  vasculaires chez les personnes qui ont déjà subi
  un AVC ou une ICT, et chez les sujets qui
  présentent un ou plusieurs problèmes de santé ou
  facteurs de risque qui les exposent à un risque
  élevé d'AVC.

3
2.0 Prévention de l'AVC

• 2.1 Gestion du mode de vie et des facteurs de
  risque
• 2.2 Gestion de la pression artérielle
• 2.3 Gestion des lipides
• 2.4 Prise en charge du diabète
• 2.5 Traitement antiplaquettaire
• 2.6 Traitement antithrombotique pour la
  fibrillation auriculaire
• 2.7 Intervention sur l'artère carotide

4
Facteurs de risque

• Non modifiables

• Modifiables

• Hypertension
• Obésité
• Fibrillation auriculaire
• Diabète
• Maladie du cœur
• Hyperlipidémie
• Consommation excessive dalcool
• Sédentarité
• Tabagisme
• Stress
• Hormonothérapie substitutive

• Âge
• Sexe
• Antécédents familiaux
• Race
• Antécédents d'ICT et d'AVC

5
2.1 Gestion du mode de vie et des facteurs de
risque

• Chez les individus à risque dAVC et chez ceux
  qui en ont subi un, il faut rechercher les
  facteurs de risque de maladie vasculaire et
  réviser le mode de vie, y compris 
• l'alimentation
• l'apport en sodium
• le tabagisme
• l'activité physique
• le poids
• la consommation dalcool.
• Les personnes concernées devraient être informées
  des stratégies possibles pour modifier leurs
  facteurs de risque et leur mode de vie.

6
2.1 Gestion du mode de vie et des facteurs de
risque

• Alimentation saine et équilibrée 
• Riche en légumes et fruits frais
• Produits laitiers à faible teneur en matières
  grasses
• Fibres alimentaires et fibres solubles
• Grains entiers
• Protéines d'origine végétale
• À faible teneur en gras saturés
• À faible teneur en cholestérol
• À faible teneur en sodium
• Ressources alimentaires 
• Bien manger avec le Guide alimentaire canadien

7
2.1 Gestion du mode de vie et des facteurs de
risque

• Le sodium 
• Lapport recommandé de sodium par jour provenant
  de toutes sources équivaut à lapport moyen
  quotidien selon lâge.
• L'apport maximal ne devrait pas dépasser 2 300 mg
  par jour (5 ml/1 c. à thé).

8
Recommandations pour l'apport moyen quotidien de
sodium en fonction de l'âge
Âge Apport quotidien en sodium (mg)
De 0 à 6 mois 120
De 7 à 12 mois 370
De 1 à 3 ans 1000
De 4 à 8 ans 1 200
De 9 à 50 ans 1 500
De 50 à 70 ans 1 300
Plus de 70 ans 1 200
Institute of Medicine, 2004. Dietary Reference
Intakes Water, Potassium, Sodium Chloride,
Sulfate.
9
Mesures équivalentes de sodium et de sel

• Par exemple 
• Deux pointes (292 grammes au total) de grande
  pizza Fan du pepperoni à croûte farcie de la
  chaîne de restaurants Pizza Hut contiennent en
  tout 3 000 mg de sodium, c'est-à-dire deux fois
  plus que l'apport quotidien recommandé.
• Deux pointes (284 grammes au total) de grande
  pizza Italienne rustique de Boston Pizza
  contiennent en tout 2 580 mg de sodium..
• http//www.marketwire.com/press-release/Canadian-
  Stroke-Network-944176.html

Sodium (mg) Sodium (mmol) Sel (g)
500 22 1,25
1 500 65 3,75
2 000 87 5,0
2 300 100 5,8
2 400 104 6,0
3 000 130 7,5
4 000 174 10
10
2.1 Gestion du mode de vie et des facteurs de
risque

• Activité physique 
• Activité physique d'intensité modérée - de 30 à
  60 minutes, de quatre à sept jours par semaine
• Marche rapide
• Jogging
• Bicyclette
• Natation
• On recommande des programmes dexercice
  surveillés par un médecin chez les patients à
  risque élevé.

11
2.1 Gestion du mode de vie et des facteurs de
risque

• Poids 
• Maintenir un indice de masse corporelle (IMC) de
  18,5 à 24,9 kg/m2 et un tour de taille de lt 88 cm
  chez la femme et de lt 102 cm chez lhomme.

12
2.1 Gestion du mode de vie et des facteurs de
risque

• Tabagisme 
• Abandon du tabac et environnement sans fumée.
• Thérapie de remplacement de la nicotine et
  thérapie comportementale.

13
2.1 Gestion du mode de vie et des facteurs de
risque

• Consommation d'alcool 
• Deux consommations ordinaires ou moins par jour.
• Moins de 14 consommations par semaine pour les
  hommes.
• Moins de 9 consommations par semaine pour les
  femmes.

14
Exigences pour le système

• Des initiatives de promotion de la santé qui
  favorisent la prévention primaire de lAVC dans
  toutes les communautés, intégrées aux initiatives
  existantes de prévention des maladies chroniques.
• La diffusion d'information sur la prévention de
  l'AVC offerte par les dispensateurs de soins de
  première ligne pendant les rencontres avec les
  professionnels de la santé dans le continuum des
  soins.
• Des efforts nationaux et internationaux visant à
  réduire l'apport en sodium et à faire mieux
  connaître au public les risques que présente le
  sodium, en ciblant directement lindustrie
  alimentaire.
• Laccès à des programmes de gestion des facteurs
  de risque dans toutes les communautés,
  principalement dans les contextes et les milieux
  de travail du secteur de la santé.

15
Indicateurs de rendement choisis

• Proportion de la population qui présente
  dimportants facteurs de risque dAVC, incluant 
• l'hypertension
• l'obésité
• le tabagisme
• la sédentarité
• l'hyperlipidémie
• le diabète
• la fibrillation auriculaire.
• Pourcentage de la population pouvant identifier
  au moins deux des principaux facteurs de risque
  dAVC.
• Incidence annuelle de lAVC dans chaque province
  et territoire par type dAVC.

16
2.2 Gestion de la pression artérielle

• Lhypertension est le facteur de risque le plus
  important à l'égard de l'AVC.
• Il faut vérifier la pression artérielle chez
  toutes les personnes à risque de subir un AVC.

17
2.2a. Lecture de la pression artérielle

• Il faut mesurer la pression artérielle de toutes
  les personnes exposées à un risque dAVC à chaque
  consultation avec un professionnel de la santé,
  mais pas moins dune fois lan.
• Il faut appliquer les techniques appropriées
  normalisées préconisées par le Programme éducatif
  canadien sur lhypertension pour la mesure de la
  pression artérielle ltwww.hypertension.ca/fr/gt.
• Il faut soumettre les patients dont la pression
  artérielle est élevée à un examen approfondi pour
  diagnostic dhypertension, conformément aux
  directives du Programme éducatif canadien sur
  lhypertension.
• Il faut conseiller un mode de vie sain aux
  patients hypertendus ou exposés à un risque
  dhypertension.

18
2.2b. Gestion de la pression artérielle

• Les valeurs cibles de pression artérielle, telles
  quelles sont définies dans les directives du
  Programme éducatif canadien sur lhypertension
  (PECH) pour la prévention dun premier AVC, des
  récidives dAVC et dautres événements
  vasculaires.
• Aucun essai contrôlé na encore déterminé le
  moment idéal pour instaurer le traitement
  antihypertenseur après lAVC ou lischémie
  cérébrale transitoire.
• Chez les patients ayant subi un AVC non
  invalidant ou une ICT ne nécessitant pas
  dhospitalisation, on recommande de commencer (ou
  de modifier) le traitement antihypertenseur au
  moment du premier examen médical.

19
Recommandations 2008 du PECH pour la gestion de
la pression artérielle
Pathologie Recommandation
Ensemble de la population (objectif pour éviter un premier AVC) Objectif  140/90 mm Hg
Patients ayant subi un AVC ou une ICT Objectif  lt 140/90 mm Hg
Personnes atteintes de diabète (objectif pour éviter un premier AVC) Objectif  130/80 mm Hg
Personnes atteintes d'une maladie chronique des reins, mais pas de diabète Objectif  lt 130/80 mm Hg
www.hypertension.ca/chep/fr/
20
Exigences pour le système

• Des programmes concertés de sensibilisation à
  lhypertension aux échelons provincial et
  communautaire faisant participer les groupes
  communautaires, les pharmaciens, les
  dispensateurs de soins de première ligne et les
  autres partenaires pertinents.
• La prévention de lAVC, notamment la surveillance
  périodique de la pression artérielle, offerte par
  les fournisseurs de soins de première ligne dans
  le cadre de la prise en charge globale du
  patient.

21
Indicateurs de rendement choisis

• Proportion de la population chez qui
  lhypertension a été diagnostiquée.
• Pourcentage de la population dont lhypertension
  est connue qui suit un traitement
  antihypertenseur.
• Proportion des patients ayant subi un AVC ou une
  ICT à qui on a prescrit des médicaments
  antihypertenseurs à leur congé des soins aigus.

22
2.3 Gestion des lipides

• Les taux de lipides devraient être surveillés
  chez les personnes à risque dAVC.

23
2.3a. Évaluation des lipides

• Le taux de lipides à jeun (CT, TG, C-LDL, C-HDL)
  devrait être mesuré tous les 1 à 3 ans chez tous
  les hommes de
• 40 ans et plus et chez toutes les femmes
  postménopausées ou qui ont 50 ans et plus.
• On recommande de faire des dosages plus fréquents
  pour les patients ayant des taux anormaux ou si
  un traitement est amorcé.
• Quel que soit lâge, les adultes présentant un
  diabète, un tabagisme, une hypertension, une
  obésité, une cardiopathie ischémique, des
  troubles rénovasculaires, des troubles
  vasculaires périphériques, une sténose
  carotidienne symptomatique ou des antécédents
  dAVC ischémique ou dICT devraient faire
  lobjet dun dépistage.

24
2.3b. Gestion des lipides

• Il faudrait prendre en charge les patients ayant
  subi un AVC ischémique dont le taux de C-LDL est
  de gt 2,0 mmol/L au moyen dun programme de
  modification du mode de vie et de lignes
  directrices alimentaires.
• Il faudrait prescrire des statines à la plupart
  des patients qui ont subi un AVC ischémique ou
  une ICT pour atteindre le taux de lipides
  recommandé.

25
Exigences pour le système

• Des programmes concertés de sensibilisation à la
  dyslipidémie aux échelons provincial et
  communautaire faisant participer les groupes
  communautaires, les pharmaciens, les
  dispensateurs de soins de première ligne et les
  autres partenaires pertinents.
• La prévention des AVC, notamment la surveillance
  des taux de lipides, offerte par les
  dispensateurs de soins de première ligne dans la
  communauté dans le cadre de la prise en charge
  globale
• du patient.

26
Indicateurs de rendement choisis

• Proportion de la population qui dit avoir des
  taux élevés de lipides, spécialement de
  cholestérol LDL.
• Proportion des patients ayant subi un AVC
  auxquels on a prescrit des agents
  hypolipidémiants en prévention secondaire de
  lAVC 
• au moment de leur congé des soins aigus
• par lintermédiaire dune clinique de prévention
  secondaire
• par un dispensateur de soins de première ligne.
• Proportion des patients ayant subi un AVC chez
  lesquels le taux de C-LDL se situe entre 1,8 et
  2,5 mmol/L, 3 mois après lAVC.

27
2.4 Prise en charge du diabète

• 2.4a. Évaluation du diabète 
• Il faudrait, chaque année, évaluer le risque de
  diabète de type 2 chez toutes les personnes en
  fonction de critères démographiques et cliniques.
• Une mesure de la glycémie à jeun devrait être
  effectuée tous les 3 ans chez les personnes de
  plus de 40 ans pour dépister le diabète.
• Les facteurs de risque comprennent 
• les antécédents familiaux
• les populations à haut risque
• les maladies vasculaires
• les antécédents de diabète gestationnel
• l'hypertension

• la dyslipidémie
• l'embonpoint
• l'obésité
• abdominale
• le syndrome des
• ovaires polykystiques.

28
2.4 Prise en charge du diabète

• 2.4a. Évaluation du diabète 
• Le taux de lipides à jeun (CT, C-HDL,TG, C-LDL
  calculé) devrait être évalué chez les adultes
  lorsquun diagnostic de diabète est posé, puis
  tous les 1 à 3 ans selon les indications
  cliniques.
• Le dosage des lipides devrait être effectué plus
  fréquemment si un traitement de la dyslipidémie
  est amorcé.
• La pression artérielle devrait être mesurée à
  chaque visite pour le diabète.

29
2.4 Prise en charge du diabète

• 2.4b. Prise en charge du diabète 
• Les cibles glycémiques doivent être
  personnalisées.
• Pour atteindre un taux dhémoglobine HBA1c lt
  7,0 , les patients atteints de diabète de type 1
  ou de type 2 devraient viser une glycémie à jeun
  ou préprandiale de 4,0 à 7,0 mmol/L.
• La cible glycémique à 2 heures postprandiale est
  de 5,0 à 10,0 mmol/L niveau de preuve B. Si on
  ne peut atteindre les cibles de HBA1c en visant
  une glycémie postprandiale de 5,0 à 10,0 mmol/L,
  on peut envisager de réduire davantage la
  glycémie, jusquà 5,0 à 8,0 mmol/L.

30
2.4 Prise en charge du diabète

• 2.4b Prise en charge du diabète 
• Les adultes à haut risque dépisode vasculaire
  devraient recevoir un traitement de statines pour
  obtenir un taux de C-LDL 2,0 mmol/L.
• Sauf si cela est contre-indiqué, un traitement à
  faible dose dAAS (AspirineMD) (80 à 325 mg/jour)
  est recommandé pour tous les patients diabétiques
  qui souffrent de maladie cardiovasculaire ainsi
  que pour les personnes présentant des facteurs de
  risque dathérosclérose.

31
Exigences pour le système

• Des programmes concertés de sensibilisation au
  diabète aux échelons provincial et communautaire
  faisant participer les groupes communautaires,
  les pharmaciens, les dispensateurs de soins de
  première ligne et les autres partenaires
  pertinents.
• Des programmes déducation et de soutien pour les
  personnes atteintes de diabète visant à favoriser
  lobservance des mesures de prévention et à
  réduire les risques de complications
  cardiovasculaires.

32
Indicateurs de rendement choisis

• Proportion de la population avec un diagnostic de
  diabète confirmé (type 1 et type 2).
• Proportion des personnes souffrant de diabète se
  présentant à lhôpital pour un nouvel épisode
  dAVC.

33
2.5 Traitement antiplaquettaire

• Il faudrait prescrire à tous les patients qui ont
  subi un AVC ischémique ou une ICT un traitement
  antiplaquettaire pour la prévention secondaire
  des récidives dAVC à moins quune
  anticoagulation soit indiquée.

34
2.5 Traitement antiplaquettaire

• On peut utiliser lAspirineMD (AAS) seule,
  lassociation AAS et dipyridamole à effet
  prolongé, ou le clopidogrel, selon les
  circonstances cliniques.
• Chez les patients adultes qui prennent de lAAS,
  la posologie dentretien habituelle est de 80 à
  325 mg par jour.
• Pour les enfants ayant subi un AVC, la posologie
  d'entretien habituelle à lAAS (AspirineMD) est
  de 3 à 5 mg/kg par jour.
• On ne recommande pas les combinaisons AspirineMD
  et clopidogrel de longue durée.

35
Exigences pour le système

• Des cliniques de prévention dAVC visant à
  améliorer la prévention secondaire de lAVC.
• Loptimisation des stratégies aux échelons local,
  régional et provincial en vue de prévenir la
  récidive de lAVC.
• La sensibilisation et lenseignement en matière
  de prévention secondaire destinée aux praticiens
  et spécialistes de première ligne fournissant des
  soins durant la phase aiguë et après le congé des
  soins aigus.

36
Indicateurs de rendement choisis

• Proportion des patients ayant subi un AVC ou une
  ICT auxquels on a prescrit un traitement
  antiplaquettaire à leur congé des soins aigus.
• Proportion des patients ayant subi un AVC ou une
  ICT auxquels on a prescrit un traitement
  antiplaquettaire à leur congé dune clinique de
  prévention secondaire.

37
2.6 Traitement antithrombotique pour la
fibrillation auriculaire

• Les patients ayant subi un AVC et présentant une
  fibrillation auriculaire devraient recevoir de la
  warfarine, visant un RIN (Rapport international
  normalisé) de 2,5 intervalle thérapeutique de
  2,0 à 3,0 (RIN cible de 3,0 dans le cas de valves
  cardiaques mécaniques intervalle thérapeutique
  de 2,5 à 3,5).
• Ces patients ont tendance à bien respecter la
  surveillance nécessaire et ne sont pas à haut
  risque dhémorragie.

38
Exigences pour le système

• Des cliniques de prévention de lAVC visant à
  améliorer la prévention secondaire de lAVC et
  comprenant la prise en charge de la fibrillation
  auriculaire chez les patients ayant subi un AVC
  ou une ischémie cérébrale transitoire.
• Un processus en place pour le suivi approprié du
  RIN des patients et un suivi auprès des patients
  qui prennent des anticoagulants.
• Loptimisation des stratégies aux échelons local,
  régional et provincial en vue de prévenir la
  récidive de lAVC.
• La sensibilisation et lenseignement en matière
  de prévention secondaire destinée aux praticiens
  et spécialistes de première ligne fournissant des
  soins durant la phase aiguë et après le congé
  des soins aigus.

39
Indicateurs de rendement choisis

• Proportion des patients ayant subi un AVC ou une
  ICT et présentant une fibrillation auriculaire,
  admissibles au traitement et auxquels on a
  prescrit un traitement anticoagulant au congé des
  soins aigus.
• Proportion des patients ayant subi un AVC ou une
  ICT et présentant une fibrillation auriculaire,
  auxquels on a prescrit un traitement
  anticoagulant après une visite à une clinique de
  prévention secondaire.
• Proportion des patients ayant subi un AVC,
  présentant une fibrillation auriculaire et
  prenant de lAAS, auxquels on na pas prescrit un
  traitement anticoagulant.
• Proportion de patients qui suivent un traitement
  à la warfarine dont le RIN est dans l'intervalle
  thérapeutique à 3 mois et 1 an après l'AVC.

40
2.7 Intervention sur l'artère carotide

• 2.7a. Sténose carotidienne symptomatique
• Il faudrait offrir aux patients ayant subi un
  accident ischémique transitoire ou un AVC non
  invalidant et présentant une sténose carotidienne
  interne ipsilatérale de 70 à 99  une
  endartériectomie carotidienne dans les deux
  semaines qui suivent lépisode dAVC ou dICT,
  sauf si cela est contre-indiqué.
• On recommande une endartériectomie carotidienne
  pour certains patients présentant une sténose
  symptomatique modérée (50 à 69 ). Ces patients
  devraient être évalués par un médecin spécialiste
  en AVC.
• Lendartériectomie carotidienne devrait être
  effectuée par un chirurgien dont le taux de
  morbidité et de mortalité péri-opératoire est
  connu et lt6 .

41
2.7 Intervention sur l'artère carotide

• 2.7a. Sténose carotidienne symptomatique
• Linstallation dun tuteur carotidien peut être
  envisagée chez les patients qui ne sont pas de
  bons candidats à la chirurgie pour des raisons
  techniques, anatomiques ou médicales.
• Lendartériectomie carotidienne est
  contre-indiquée pour les patients atteints de
  sténose modérée (lt50 ).

42
2.7 Intervention sur l'artère carotide

• 2.7b. Sténose carotidienne asymptomatique
• On pourrait envisager une endartériectomie
  carotidienne chez certains patients présentant
  une sténose carotidienne asymptomatique de 60 à
  99 .
• Les patients doivent avoir moins de 75 ans et
  présenter un risque chirurgical de lt 3 , avoir
  une espérance de vie de
• gt 5 ans et être évalués par un médecin
  spécialiste en AVC.

43
Exigences pour le système

• Lévaluation nécessaire par des cliniciens
  expérimentés en AVC visant à déterminer si la
  sténose carotidienne est à lorigine de lAVC.
• Laccès en temps opportun à des services de
  diagnostic permettant dévaluer les artères
  carotides.
• Laccès en temps opportun à la consultation
  chirurgicale, y compris un mécanisme de
  rendez-vous rapide avec un spécialiste, au besoin.

44
Indicateurs de rendement choisis

• Proportion des patients ayant subi un AVC et
  présentant une sténose carotidienne modérée à
  grave (70 à 99 ) qui subissent une intervention
  sur lartère carotide après un AVC.
• Délai médian entre lapparition des symptômes
  dAVC et lendartériectomie carotidienne.
• Proportion des patients ayant subi un AVC qui ont
  besoin dune intervention sur lartère carotide
  qui subissent lintervention dans les deux
  semaines qui suivent un AVC.
• Proportion des patients ayant subi un AVC et
  présentant une sténose carotidienne modérée (50 à
  69 ) qui subissent une intervention sur lartère
  carotide après un AVC.

45
Prévention des AVC  Exemple

• Un exemple de pratique optimale

46
Conseils de mise en œuvre

• Former un groupe de travail en pensant à la
  représentation locale et régionale.
• Effectuer une analyse d'écart pour comparer les
  pratiques actuelles à l'aide de l'outil danalyse
  de lécart des Recommandations canadiennes pour
  les pratiques optimales de soins de l'AVC de
  2008.
• Cerner les forces, les défis et les occasions
• Cerner 2 ou 3 priorités d'action
• Établir les champions à l'échelle locale et
  régionale

47
Conseils de mise en œuvre

• Cerner les besoins de formation professionnelle
  et mettre au point un plan de formation
  professionnelle.
• Penser à utiliser des ateliers locaux ou
  régionaux pour se concentrer sur la prévention
  des AVC.
• Accéder à des ressources comme la Fondation des
  maladies du cœur et les personnes-ressources
  provinciales.
• Consulter d'autres stratégies pour les leçons
  apprises et les ressources.

48
(No Transcript)