ANTIAGREGANTS ET ANTICOAGULANTS EN CARDIOLOGIE

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ANTIAGREGANTS ET ANTICOAGULANTS EN CARDIOLOGIE

• Dr. L-F Garnier
• Centre Hospitalier de Ploërmel

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PLAN

• Antiplaquettaires
  - médicaments
  
  - résistance
• Angor stable / SCA / angioplastie et stents
• AVK
  -
  médicaments
  
  - risque hémorragique
• Maladie thrombo-embolique veineuse
• Fibrillation auriculaire
• Arrêt des antiagrégants / anticoagulants
  - risque ischémique ou
  hémorragique
  - gestion péri-opératoire

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Thrombus
Thrombose mécanisme commun mais des
variantes importantes selon le secteur vasculaire
(stase, endothélium etc)
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ANTIPLAQUETTAIRES
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Antiplaquettaires

• Action distincte doù leur association
  - acide acétylsalicylique
  (aspirine) inhibant la cyclo-oxygénase et
  bloquant la formation du thromboxane A2
  
  - thiénopyridines (clopidogrel) lié au
  récepteur de ladénosine, bloquant lactivation
  plaquettaire
• action irréversible sans antidote et il faut
  attendre 10j après arrêt des tt. pour récupérer
  les fonctions plaquettaires (renouvellement lent
  des plaquettes 10 par jour)
• AINS (ibuprofène) inhibant aussi la
  cyclo-oxygénase mais de façon réversible
• Inhibiteurs de la glycoprotéine GP IIb/IIIa
  Abciximab (Réopro), Tirofiban (Agrastat) agissant
  sur la phase finale de lagrégation plaquettaire

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Antiplaquettaires

• Dipyridamole pas defficacité clinique démontrée
  en monothérapie
• ASASANTINE LP (200 mg de dipyridamole 25 mg
  daspirine) AMM en prévention secondaire des
  AVC/AIT lt 3 mois liés à lathérosclérose
• NB attention au vol coronaire et à léventualité
  de bronchospasmes sous dipyridamole

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Aspirine
6 à 12 de la population prend de laspirine à
faible dose
En dépit dune ½ vie courte (15-20), les effets
antiplaquettaires de laspirine persistent
longtemps mais attention à certaines formes
galéniques
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Résistance aux antiplaquettaires

• Pas de définition stricte échec ou absence
  deffets du traitement
• Aspirine 5 à 75 (!) selon les publications,
  mécanisme plurifactoriel avec relation avec le
  taux de thromboxane B2 urinaire reflet de
  lactivation plaquettaire x 4 le risque c.v
• Clopidogrel 5 à 30 mais plutôt des
  susceptibilités individuelles quune résistance
• Tests de dépistage non (encore ) utilisés en
  clinique

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Résistance aux antiplaquettaires

• Evaluation par tests dagrégométrie
  lAcumetric devrait permettre une évaluation
  rapide de lagrégation plaquettaire (aspirine et
  clopidogrel) avec possibilité de reconnaître des
  patients résistants en salle de coro.
   évaluation minute 
• En cas de résistance au clopidogrel, une
  recherche de résistance à laspirine est
  nécessaire car risque
• Possibilité de refaire une dose de charge de
  Clopidogrel ou dy substituer la Ticlopidine mais
  aussi doptimiser le choix thérapeutique stent
  nu plutôt que actif ou chirurgie coronaire

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Résistance à laspirine

• on distingue
• Résistance  clinique  événement ischémique
  athérothrombotique malgré AAS (en prévention II)
  persistance dun risque vasculaire absolu qui
  nest réduit que de 25 sous aspirine donc
  rarement associé à une vraie
• Résistance  biologique  défaut dinhibition
  de la production du TxA2 ou activation
  plaquettaire persistante rare chez le coronarien
  (2) et indépendante de la dose cas particulier
  des diabétiques car gt 30 des SCA et
  fréquemment cliniquement et biologiquement
  résistants à laspirine
  - augmentation de la dose daspirine ? (
  pas détudes) -
  utilisation du clopidogrel
  - traitements adjuvants
   anti-inflammatoires  tels que statine, IEC et
  contrôle glycémique étroit

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Angor / SCA / ATC / stents
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Angor stable

• Laspirine à faible dose est le médicament de
  référence 75-150 mg/j effet protecteur optimal
  en minimisant le risque digestif
• Le clopidogrel (75 mg/j) peut être utilisé dans
  certains cas (intolérance à laspirine) avec un
  risque digestif un peu plus faible
• Le dipyridamole nest pas indiqué du fait de son
  activité anti-agrégant modeste et du risque de
  vol coronaire
• Les anticoagulants oraux aspirine ne sont pas
  indiqués sauf dans des indications spécifiques FA

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Etude CHARISMA

• 15603 pts gt 45 ans avec
  - soit maladie c.v documentée
  (prévention secondaire)
  -
  soit 3 f.d.r coronaires (prévention primaire)
• Aspirine 75-160 mg/j 75 mg/j clopidogrel vs
  aspirine
• Durée 4 ans
• Résultats
  - prévention primaire pas
  de bénéfice - patients
  pathologie avérée réduction de 12,5 des
  événements c.v sans augmentation du risque
  dhémorragies sévères

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Etude ESPRIT

• 2739 pts lt 6 mois post AVC mineur/AIT
• Aspirine 30-325 mg/j 400 mg/j de dipyridamole
  en 2 prises/j
• Durée 5 ans
• Résultats réduction du risque relatif de 20 par
  rapport à laspirine seule sans différence selon
  la dose daspirine ni surcroît daccidents
  hémorragiques

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Aspirine et statine

• Cohorte randomisée de 5 études de prévention II
  (LIPID, CARE, PLAC I et II) avec 14671 pts
• Pravastatine aspirine vs aspirine seule
• Résultats réduction du risque dévénements c.v
  de 25 à 30

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Angor instable et IDM

• Aspirine (250 500 mg) et clopidogrel (75 mg x
  4 300 mg en prise unique) sont indispensables en
  sus HBPM

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SCA avec sus-décalage ST
Début de la douleur lt 3h
OUI
NON
Délai ECG-cardio lt 45
NON
OUI
Thrombolyse
Angioplastie I
Délai ECG-cardio délai entre le 1er contact
(SAMU) et larrivée en cardiologie
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SCA avec sus-décalage ST

• Langioplastie primaire est la efficace
  (désobstruction coronaire) et la sûre
• La thrombolyse est la facile à utiliser mais
  existe un risque dhémorragie intracrânienne
  90 de perméabilité
  avec ATC contre 60 avec Thrombolyse
• Aspirine clopidogrel (300 mg)
• Enoxaparine si lt 75 ans et fonction rénale ok,
  sinon HNF
• Abciximab si ATC I et insuline si hyperglycémie
• Morphine mais O2, ß-, IEC non recommandés à titre
  systématique de même que nitrés(sauf OAP)

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Particularités des angioplasties coronariennes

• Le souvent associées à endoprothèse (stent)
   nue  ou  active 
  - maillage et matériaux
  particuliers - substance
  pharmacologique anti-inflammatoire et
  antiproliférative - risque
  accru de thrombose tardive (gt 9 à 12 mois)
  par retard dendothélialisation doù le maintien
  dune bithérapie antiagrégante à long terme
• Stent nu bithérapie 4 à 6 semaines
• Stent actif bithérapie 6 à 12 mois au moins

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Angioplastie et stent
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SCA (IDM ou AI) et angioplastie programmée

• 5 grands essais totalisant gt 70 000 pts ont
  démontré que le clopidogrel, en sus de
  laspirine, diminue les évènements c.v graves vs
  aspirine seule
• Étude TRITON (n14000)avec le prasugrel
  (thiénopyridine similaire au clopidogrel mais
  daction rapide)
  -
  prasugrel vs clopidogrel (en sus de laspirine)
  
  - résultats
  diminution de 20 du risque dévénements
  ischémiques péri-angioplastie au prix dun
  surcroît de risque hémorragique lors du suivi
• Commentaires on peut encore réduire les
  événements ischémiques périangioplastie par des
  antiplaquettaires oraux plus puissants

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Coronarographie sous AVK

• Risque hémorragique au point de ponction intérêt
  de la voie radiale donc OK si INR 2-4
• Langioplastie coronaire sous AVK est faisable
  mais ensuite
• Double ou triple association AVK-
  aspirine-clopidogrel risque important et corrélé
  à la durée du traitement donc pas de stent
  actif chez les pts redevables dun tt. AVK au
  long cours

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AVK
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AVK

• En France environ 500 000 pts (1 de la
  population) sous AVK et 17 000 sont
  hospitalisés/an pour un incident hémorragique
  1ère cause dhospitalisation pour iatrogénie avec
  jusquà 10 dhémorragies graves et jusquà 2
  de mortalité
• Fluindione (PREVISCAN) 77 ½ vie 31 H
• Acénocoumarol (SINTROM) 16 ½ vie 8 H
• Warfarine (COUMADINE) 3,5 ½ vie 35 à
  45 H
• La majorité des études cliniques ont été faites
  avec la warfarine

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AVK et risque hémorragique

• Le risque hémorragique est directement lié à .
  lintensité de lanticoagulation (INRgt4 ) .
  la durée du traitement important au début du
  traitement (3 le 1er mois) puis 0,3/mois
• La variabilité de lINR est aussi un facteur de
  risque hémorragique, indépendamment de lINR
  moyen recherché
• Lâge ne semble pas être un facteur de risque
  indépendant mais favorise les saignements si
  associé à des comorbidités (exHTA non contrôlée)
  ou à un surdosage
• Facteurs génétiques et interactions
  médicamenteuses

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AVK risque ischémique et hémorragique
Risque ischémique
Risque
Risque hémorragique
2
3
4
INR
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Hémorragie sous AVK

• En cas de surdosage modéré sans hémorragie ou
  saignement mineur, arrêt transitoire des AVK
  VIT K per os très efficace
• INR lt 5 supprimer prochaine prise et adapter
  INR/j
• 5ltINRlt9 supprimer les 2 prochaines prises puis
  réduire si saignement mineur vitK per os INR/j
• INR gt 9 sans saignement ou mineur vit K per os
  et INR biquotidien si saignement majeur vit K IV
  à renouveler si nécessaire et PPSB et/ou PFC si
  nécessaire

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Pathologies à haut risque interdisant larrêt des
AVK

• Valves mécaniques mitro-aortiques
• Maladies thrombo-embolique veineuse récente
• Arythmie auriculaire CHADS gt 2
• Antécédents dembolie artérielle
• Thrombus VG ayant déjà embolisé

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Maladie thrombo-emboliqueveineuse
30
Maladie thrombo-embolique veineuse HNF ou HBPM

• - HNF bolus de 80 UI/kg puis 18 UI/kg/h avec
  TCA entre 2 et 3t ou en 2 inj. S/C
  héparinothérapie pendant au moins 5j puis arrêt
  si INR gt 2 pdt 2 j. consécutifs 2 à 3 des pts
  ont une thrombopénie immunologique à suspecter si
  plaquettes lt 100 000 ou baisse gt 50 de la
  valeur initiale entre 5 et 20j après le début du
  tt. stop HNF et ORGARAN
  - HBPM au moins aussi sûre et efficace et
  moins de thrombopénie (0,1) contrôles
  plaquettaires 2x/sem. particulièrement
  intéressante si cancer évolutif
  - fondaparinus (Arixtra)
  (pentasaccharide) aussi efficace et pas de
  risque de thrombopénie

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Maladie thrombo-embolique veineuse AVK

• AVK seuls anticoagulants disponibles per os
  - dès J1 (warfarine 5 mg/j)
  ladministration très précoce lt 3 ième j.
  raccourcit lhospitalisation de 30
  
  - AVK à ½ vie longue
  (Coumadine, Préviscan)
  
  - qsp INR 2- 3 ajusté à partir de J3
  - risque
  hémorragique âge, cancer et double par
  augmentation dun point dINR gt 3
  - durée selon les individus au
  minimum 3 mois si f.d.r transitoire, 6 à 12 mois
  si MTEV idiopathique et gt 1 an si cancer (jusquà
  rémission complète), à vie si récidive de MTEV
  en réalité de en pas de place à la
  demi-mesure 3 mois ou toute la vie car le risque
  de récidive apparaît similaire après 3, 6 ou 12
  mois de tt.

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Maladie thrombo-embolique veineuse AVK
Récidive TEV
hémorragies
10
10
5
5
6 mois
4 sem.
4 ans
Taux annuel de récidives TEV et daccidents
hémorragiques
33
Fibrillation auriculaire (FA)
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Fibrillation auriculaire (FA)

• Classification
  - initiale (isolée ou sur
  cardiopathie)
  - paroxystique
  (spontanément résolutive en lt 7j.)
  - persistante (résolutive après
  cardioversion) -
  permanente (absence définitive de retour au RS)
  - symptomatique ou non
  (jusquà 50 de FA asymptomatique chez les
  patients faisant de la FA symptomatique)
• Les antiplaquettaires (325 mg daspirine) sont 2X
  moins efficaces que les AVK et lassociation
  aspirine clopidogrel est lt AVK
• AVK QSP INR 2-3 mais gt 75 ans lINR peut être
  compris entre 1,5 et 2,5 (cible2)

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Fibrillation auriculaire (FA)

• Analyse bénéfice/risque CHADS2
  - C (cardiac failure) 1
  - H
  (hypertension) 1
  - A (age gt 75 ans)
  1
  - D (diabete) 1
  - S
  (stroke) 2
• Faible risque 0 aspirine choix raisonnable
• Risque élevé gt 2 AVK
• AVK risques connus et maîtrisables (risque
  hémorragique si INR gt 3 donc INR 2 compromis
  raisonnable avec un rapport bénéfice/risque très
  favorable chez le sujet âgé

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Fibrillation auriculaire (FA)

• Sujet âgé (10 de FA si gt 80 ans) toutes les FA
  du sujet âgé doivent être anticoagulés (sauf
  c/indic.) car AVC handicaps majeurs perte
  dautonomie (les AVK sont sous utilisés )
• Le bénéfice de lanticoagulation est net chez les
  sujets âgés alors que les AVK apportent moins de
  bénéfice chez les sujets jeunes ou à faible
  risque
• AVK aspirine (75-165 mg/j) chez le coronarien
  en FA à haut risque thrombo-embolique
• AVK clopidogrel post stent de façon limitée
  dans le temps
• Intervention chirurgicale
  
  - en prévention I arrêt AVK sans héparine/1
  à 2 semaines puis reprise AVK
  
  - en
  prévention II HBPM licite

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Arrêt des antiagrégants ouanticoagulants
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Risque thrombotique à larrêtdes
antiplaquettaires

• Favorisé par larrêt prématuré du tt.
  (possibilité de rebond favorisé par larrêt
  concomitant dune statine), les atcd de thrombose
  de stent la longueur des stents ou leur position
  au niveau des bifurcations, la présence de
  plusieurs stents, une atteinte tritronculaire
  incomplètement revascularisée, diabète ou FEVG
  basse
• Délai de la chirurgie surtout dans les 2 à 6
  premières semaines

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Risque hémorragique des antiplaquettaires

• Distinguer
  - le risque hémorragique
  inacceptable (neurochirurgie segt. post de
  lœil, ORL ou péridurale)
  - le risque
  lié à limportance du saignement vasculaire,
  prostate pour la chir. cardiaque les
  antifibrinolytiques sont efficaces, y compris
  sous clopidogrel

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Gestion périopératoiredes antiplaquettaires

• Les traitements antiplaquettaires peuvent souvent
  être poursuivis en chirurgie
  . laspirine OK sauf
  chir. intracrânienne, amygdalectomie et
  prostatectomie transurétrale
  
  . données équivoques avec le clopidogrel
• Attention si hémostase difficile (prostate,
  neurochir., grands décollements) ou si le risque
  hémorragique met en jeu le pronostic fonctionnel
  (tympanoplastie)
• Si saignement seule la transfusion de plaquettes
  est relativement efficace
• Larrêt des traitements antiplaquettaires peut
  faire courir un risquelorsque le tt.
  antiplaquettaire est impératif (AVC ischémiques
  récidivants, angor sévère), il faut le maintenir

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Stents non actifs et périopératoire

• Période  incompressible  de 4 à 6 sem. de
  double traitement (aspirineclopidogrel)
  nécessaire à la réendothélialisation du stent
•  fenêtre de tir  débutant 6 semaines après pose
  de stent et jusquà la fin du 3ième mois pour une
  chirurgie nécessitant une brève interruption des
  antiplaquettaires
• De toutes façon la plus grande prudence simpose
  

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Stents actifs et périopératoire

• Reporter si possible lintervention gt 6 mois à 1
  an (?) après stent et approche multidisciplinaire
  
• Si intervention indispensable
  - risque hémorragique
  mineur maintien aspirine clopidogrel
  
  - risque hémorragique modéré
  maintien aspirine, arrêt clopidogrel 5 j
  
  - risque hémorragique majeur arrêt
  aspirine-clopidogrel 5 j ou 10j max. avec
  substitution par AINS flurbiprofène 50mgx2/j
  avec arrêt 24 h avant chir. ou HBPM à dose
  anticoagulante efficace)
• Reprise des antiplaquettaires soit rapide avec
  dose de charge soit substitution par
  flurbiprofène ou HBPM

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Traitement de substitutionantiplaquettaire

• Le relais par AINS (Cébutid) doit être discuté au
  cas par cas de même que les HBPM à dose curative
  car
• En cas de stent, cette substitution nest pas
  validée mais
• Une mauvaise substitution est parfois préférable
  à une absence de substitution (Samama)
• En pratique débuter le Cébutid 50mg x 2 ou HBPM
  dès le lendemain de larrêt des antiplaquettaires
  puis stop 24 H avant le geste puis reprendre dès
  que possible les antiplaquettaires ex. le
  lendemain dune endoscopie simple ou 5 à 7 j
  après biopsie (chute descarre)

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Antiplaquettaire et endoscopie digestive

• Endoscopies digestives 6 de complications
  hémorragies et perforations (0,1 des coloscopie)
• Procédures à faible risque gastroscopie,
  rectosigmoïdoscopie, écho-endoscopie
  diagnostique, cholangiographie rétrograde
  endoscopique la réalisation de biopsies ne
  majore pas le risque de façon significative
• Procédures à haut risque avec risque de
  saignement gt1 ou faible mais sans contrôle
  endoscopique polypectomie colique, macrobiopsies
  gastriques, sphinctérotomie, tt. des V.O,
  hémostases sur lésions vasculaires ou ponctions
  sous écho-endo. gastrostomie percutanée, tt. des
  sténoses digestives, gastroscopie par voie nasale
  (épistaxis)

45
Antiplaquettaires et endoscopie digestive

• Aspirine et AINS de même que le dipyridamole ne
  semblent pas majorer le risque de saignement
  après endoscopie diagnostique biopsies
  standardisées
• Il est recommandé darrêter le clopidogrel 7 à 10
  j. avant une procédure à haut risque mais sous
  réserve du risque cardiaque discussion au cas
  par cas

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AVK et chirurgie bucco-dentaire

• Possibilité de chir. bucco-dentaire sans arrêt
  AVK sous réserve de -
  INR stable lt 4 (contrôle 24h avant intervention)
  -
  hémostase locale
  - continuité des soins
• NB les pts sous AVKAAP ne sont pas concernés
  par ces recommandations

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AVK et chir. bucco-dentaire

• Contact préalable avec le médecin responsable du
  suivi du tt. AVK et pas dintervention avant le
  week-end
• Au cabinet si INR lt 3 et risque modéré
• A lhôpital si INR gt 3 et risque hémorragique
  élevé ou risque médical associé
• Le relais AVK-HBPM ou HNF doit rester
  exceptionnel et les anesthésies loco-régionales
  sont déconseillées anesthésique locale
  vasoconstricteur sauf c/indic.
• Hémostase locale au moins 10 et AB prophylaxie
  si recommandée
• Contrôle de la douleur par paracétamol (ni AINS
  ni aspirine mais opiacés possibles)

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Antiagrégants et chirurgie ophtalmologique

• Cataracte (cristallin avasculaire mais la
  choroïde est le tissu le vascularisé de
  lorganisme ) 2 complications hémorragiques
  possibles sous-choroïdienne ( perte de
  lœil ) et hématome orbitaire (parfois
  compressif) après inject. péribulbaire
  danesthésiques
• le clopidogrel (mais pas laspirine) doit être
  arrêté avant injection péribulbaire
• Dune façon générale la chirurgie de cataracte ne
  nécessite pas larrêt des antiagrégants sous
  réserve dune chirurgie prudente avec anesthésie
  topique par simple instillation de collyres
  anesthésiques et non pas sous anesthésie
  loco-régionale péribulbaire (dans lorbite autour
  de lœil)

49
CONCLUSION 1

• Les traitements anticoagulants et antiagrégants
  sont le souvent bien codifiés en considérant
  que le risque thrombo-embolique varie selon les
  territoires vasculaires et quun médicament donné
  peut être plus ou moins validé selon le
  territoire concerné

Coronaires AVC ACOMI
FA Phlébites

EP AVK -
- -
AAS
-
Clopidogrel
- -

50
CONCLUSION 2

• Les traitements antiplaquettaires peuvent le
  souvent être poursuivis en chirurgie risque
  hémorragique à évaluer avec le chirurgien ou le
  responsable du geste invasif
• Si possible pas dintervention lt 6 semaines dun
  SCA et arrêt du tt. le court possible (5j)
• Si stent coronaire haut risque de rethrombose
  doù approche multidisciplinaire avec
  évaluation bénéfice/risque
• Pose de stents non actifs si chirurgie prévisible
  dans lannée

51
Aspirine