PRINCIPALI MALATTIE IN GRAVIDANZA

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PRINCIPALI MALATTIE IN GRAVIDANZA

• Gravidanza ectopica
• Patologia del gestotrofoblasto
• Aborto
• Placenta previa
• Distacco di placenta
• Parto pretermine
• Gravidanza protratta

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GRAVIDANZA ECTOPICA

• Definizione
• Gravidanza che si sviluppa fuori della cavità
  uterina
• Incidenza
• 2 di tutte le gravidanze spontanee
• 5 delle gravidanze indotte con metodi di
  riproduzione assistita
• In aumento per aumento incidenza fattori di
  rischio e miglioramento diagnosi
• Diminuzione mortalità (9 delle morti materne)

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Sedi di impianto della gravidanza ectopica

• Tube 98,3
• Ampolla 79
• Istmo 12
• Fimbria 6
• Interstizio 1,3
• Addome 1,4
• Ovaio 0,15
• Cervice 0,15

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Fattori di rischio

• ALTO
• Precedente gravidanza ectopica
• Precedente chirurgia sulla tuba
• Sterilizzazione tubarica
• Dispositivo Intra Uterino (IUD)
• MEDIO
• Infezioni genitali
• Infertilità
• Partners sessuali multipli
• BASSO
• Precedente chirurgia pelvica o addominale
• Fumo
• Uso di lavande vaginali
• Inizio precoce dei rapporti

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Sintomi e Segni

• SINTOMATOLOGIA
• Amenorrea
• Perdite ematiche vaginali irregolari 90-100
  
• Dolore pelvico
• Lipotimia, shock 20
• ESAME CLINICO
• Dolorabilità addominale 90
• Dolorabilità provocata con la
• mobilizzazione dellutero 66
• Massa annessiale 50

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Diagnosi di gravidanza ectopica

• ßHCG dosaggio plasmatico seriato
• di norma il livello raddoppia ogni 48 ore
• Se gt2000 mU/ml la gravidanza deve essere
  ecovisualizzata in utero
• Progesterone sierico
• Livello costante nelle prime 8-10 sett.
• Se gt25ng/ml è esclusa gravidanza ectopica
• Se lt5 ng/ml gravidanza non vitale
• Ecografia transvaginale
• Rileva gravidanza intrauterina con livelli di
  1000-2000 mU/ml
• Gravidanza ectopica massa annessiale
  extraovarica non cistica in assenza di gravidanza
  in utero
• Raschiamento diagnostico
• Se gravidanza non vitale si ricerca la presenza
  di villi in cavità
• Di norma le ßHCG devono diminuire del 15 12 ore
  dopo il raschiamento

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Ecografia transvaginale di gravidanza tubarica
Ect gravidanza ectopica B vescica Ut
utero EC cavità endometriale
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Trattamento della gravidanza ectopica

• Rottura della tuba con emoperitoneo
• Laparotomia con salpingectomia
• Gravidanza ectopica in evoluzione
• Chirurgia laparoscopica conservativa o demolitiva
• Terapia medica con metatrexato

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Immagine laparoscopica di gravidanza ectopica
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Rottura tubarica
Aborto tubarico
Litopedion
Rottura nel legamento largo
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Raccomandazioni basate sullevidenza

• La laparoscopia è preferibile rispetto alla
  laparotomia per la minore morbilità e uguale
  efficacia
• La salpingectomia laparotomica è da riservare a
  pazienti emodinamicamente instabili (evidenza A)
• In un bilancio costo/beneficio la terapia medica
  con MTX è il trattamento di elezione per la
  gravidanza ectopica in evoluzione (evidenza B)

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MALATTIA DEL GESTOTROFOBLASTO

• E una neoplasia del trofoblasto gestazionale
  caratterizzata da uno spettro che va dal tumore
  benigno a quello maligno
• E rara ma può essere rapidamente mortale
  (1/1500-2000 gravidanze)
• LHCG secreta dalla neoplasia è un marker
  affidabile della malattia
• La chemioterapia è un trattamento efficace

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Aspetti clinico-patologici

• Mola idatiforme
• Mola invasiva
• Gestocoriocarcinoma

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Malattia del gestotrofoblasto
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Mola idatiforme

• Parziale
• Rara, corredo cromosomico triploide
• Completa
• 46xx di origine paterna
• ANATOMIA PATOLOGICA
• edema dei villi
• iperplasia del trofobalsto
• assenza dei vasi

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MOLA IDATIFORME

• DIAGNOSI
• Si presenta come una gravidanza
• Aumento di volume dellutero gt amenorrea
• Assenza di embrione
• Perdite ematiche vaginali
• Iperemesi, ipertiroidismo, ipertensione
• Cisti ovariche teca-luteiniche (20)
• Immagine ecografica e tempesta di neve

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Cisti teca-luteiniche
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Immagine ecografica di mola vescicolare
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Mola invasiva

• Ha le stesse caratteristiche clinico-patologiche
  della mola vescicolare
• Invade il miometrio
• Viene diagnosticata dopo circa 6 mesi da un
  raschiamento per mola vescicolare
• Conduce a perforazione uterina con emorragia
• Può dar luogo a metastasi

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Gestocoriocarcinoma

• Malignità altamente anaplastica, che fa seguito
  a
• mola (50)
• gravidanza a termine (25)
• aborto o gravidanza extrauterina (25)
• Non sono visibili villi
• Rapidamente invade il miometrio, i vasi e dà
  luogo a metastasi
• Sedi di mestastasi
• Polmoni -Reni
• Vagina -Fegato
• Sistema nervoso centrale -Apparato digerente

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Tumore del sito placentare

• Rara neoplasia localmente invasiva
• È composta da cellule del citotrofoblasto
• Produce ormone lattogeno placentare (HPL) e
  scarsa gonadotropina (HCG)
• Dà invasione miometriale locale e rare metastasi
• È resistente alla chemioterapia
• Il trattamento è listerectomia

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Trattamento

• Mola vescicolare
• Svuotamento della cavità con aspirazione e
  curettage
• Controllo settimanale delle HCG sieriche
• Contraccezione per 6 mesi
• Trattare con metatrexate se HCG stabili o in
  crescita

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Andamento della HCG sierica dopo evacuazione
della mola vescicolare
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GESTOCORIOCARCINOMA

• STADIAZIONE
• HCG ed es. ematochimici
• Rx torace
• TC encefalo, addome
• Eco pelvica
• FATTORI PROGNOSTICI
• Età
• Prec. Gravidanza
• Livelli HCG
• Dimensioni tumore
• Sede e n. metastasi
• Prec. chemioterapia

• MALATTIA NON METASTATICA
• MALATTIA METASTATICA
• Basso rischio
• Alto rischio

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Terapia

• CHEMIOTERAPIA
• MONOCHEMIOTERAPIA con METATREXATE
• POLICHEMIOTERAPIA con EMA-CO
• Etoposide
• MTX
• Actinomicina-D
• Ciclofosfamide
• Vincristina (Oncovin)

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Aborto

• DEFINIZIONE
• Interruzione della gravidanza prima della
  vitalità del feto (20 sett)
• INCIDENZA 15

alterazioni cromosomiche e aborto
aborto ed età materna
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Eziologia

• Cause embrionali 50
• Uovo cieco 30
• Cause materne e paterne 15
• Genetiche (traslocazioni)
• Anatomiche uterine (malformazioni, miomi)
• Infezioni (rosolia, toxoplasmosi, brucellosi,
  lue, ecc)
• Videoterminali
• Fumo
• Caffè
• Alcool
• Agenti chimici
• Farmaci
• Incontinenza cervicale
• Traumi
• Psichiche
• Altro 35

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Aspetti clinici

• Minaccia daborto
• Aborto inevitabile
• Aborto incompleto
• Aborto completo
• Aborto interno
• Aborto settico
• Aborto ricorrente (3 ) 1

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(No Transcript)
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Cause di Aborto ricorrente

• Anatomiche 10-15
• Endocrine (deficit luteinico)
• Cromosomiche 5
• Autoimmuni 4
• Trombofilia
• Idiopatiche 70

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Curettage per aborto
32
Cerchiaggio cervicale
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Placenta previa

• DEFINIZIONE
• Inserzione della placenta nel segmento uterino
  inferiore, al davanti della parte presentata del
  feto
• INCIDENZA 5
• FATTORI FAVORENTI
• Pluriparità
• Pregresso taglio cesareo
• fibromiomi

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Placenta previa marginale
Placenta previa centrale parziale
Placenta previa centrale
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Placenta previa

• Patogenesi
• Annidamento nella regione istmica
• Annidamento in sede normale ma sviluppo
  placentare abnorme
• Patogenesi del sanguinamento
• Espansione segmento uterino inferiore
• Distacco parziale di placenta con emorragia nello
  spazio intervilloso

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Placenta previa

• SINTOMATOLOGIA
• Metrorragia nella seconda metà della gravidanza
• Sangue rosso vivo
• Assenza di dolore
• Episodi ripetuti

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Placenta previa

• COMPLICANZE MATERNE
• Anemizzazione, shock
• Patologia del secondamento
• Atonia post partum
• COMPLICANZE FETALI
• Ridotta superficie di scambio placentare
• Rottura vasi fetali
• Presentazioni anomale

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Distacco intempestivo di placenta normalmente
inserita

• INCIDENZA 1-5
• FATTORI PREDISPONENTI
• Ipertensione gestazionale
• Sovradistensione uterina
• Polidramnios
• Gravidanza multipla
• Età gt 35 anni

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(No Transcript)
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Distacco di placenta

• FATTORI SCATENANTI IN GRAVIDANZA
• Alterazioni emodinamiche improvvise
• Aumento pressione venosa organi pelvici
• Infarto placentare acuto
• Traumi addominali
• FATTORI SCATENANTI IN TRAVAGLIO
• Rapida riduzione volume uterino
• Brevità di funicolo
• Rivolgimento

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Distacco di placenta

• PATOGENESI
• Formazione di ematoma retroplacentare
• Contrattura tetanica riflessa dellutero
• Il sangue può defluire allesterno o rimanere
  nellarea del distacco
• Coagulopatia da consumo, attivazione coagulazione
  e fibrinolisi
• Infarcimento emorragico del miometrio (apoplessia
  utero-placentare)

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Iinfarcimento emorragico dellutero
43
Distacco di placenta

• SINTOMATOLOGIA
• Metrorragia (80 esterna, 20 interna)
• Dolore
• Ipertono uterino
• Liquido amniotico ematico
• Shock materno
• Sofferenza fetale
• Coagulopatia da consumo

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Parto pretermine

• DEFINIZIONE
• Parto che avviene prima della 37a settimana
• INCIDENZA
• 8
• In aumento

45
Mortalità e morbilità nel parto pretermine
Mortalità e morbilità per peso neonatale
Mortalità per epoca gestazionale
46
Parto pretermine

• E responsabile del 70 delle morti neonatali e
  della maggior parte delle complicanze
• Distress respiratorio (RDS) (membrane ialine)
• Emorragia intraventricolare
• Displasia broncopolmonare
• Dotto arterioso di Botallo pervio
• Retinopatia
• Sepsi
• Enterocolite necrotizzante
• Iperbilirubinemia
• Ipoglicemia
• Deficit della vista e delludito
• Paralisi cerebrale
• Malattie polmonari croniche
• Deficit intellettivi delletà scolare

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Parto pretermine

• FATTORI DI RISCHIO RR
• Distensione dellutero (gemellare) 6-7
• Malformazioni uterine 2-10
• Precedente parto pretermine 2
• Infezioni (urinarie, genitali) 2
• Età
• Razza
• Stato socio-economico basso
• Rottura prematura delle membrane (PROM)
• Incontinenza cervicale
• Attività sessuale
• stress

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Parto pretermine

• SINTOMATOLOGIA
• Contrazioni uterine
• Perdite vaginali di sangue
• Dolori lombo-sacrali
• DIAGNOSI
• Contrazioni uterine
• Modificazioni del collo

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Parto pretermine

• TRATTAMENTO ATTIVO
• (favorire il parto)
• Morte fetale
• Preeclampsia
• Età gestazionale gt 34 settimane
• Rottura prematura delle membrane (PROM)
• Amniotite
• PARTO ATRAUMATICO

50
Parto pretermine

• TRATTAMENTO CONSERVATIVO
• Riposo a letto in decubito laterale
• Idratazione
• Tocolisi con farmaci che inibiscono le
  contrazioni uterine
• Cortisonici per accelerare la maturazione fetale
• Antibiotici se documentata infezione
• Trasferimento in centro di III livello con
  terapia intensiva neonatale

51
Gravidanza protratta

• DEFINIZIONE
• Gravidanza che giunge a 42 settimane o oltre con
  aumentato richio per il feto e per la madre
• INCIDENZA 3-12

52
Mortalità perinatale nella gravidanza protratta
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Gravidanza protratta

• CONSEGUENZE FETALI
• Mortalità perinatale aumentata
• Macrosomia fetale gt 4500 g
• Distocia di spalla 18
• Aspirazione di meconio
• Oligoidramnios
• Sofferenza in travaglio
• CONSEGUENZE MATERNE
• Parto traumatico

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Gravidanza protratta

• Induzione del travaglio
• Taglio cesareo