DIABETE MELLITO

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Azienda USL5 Pisa Zona Valdera (VDE)
Presidio Ospedaliero F. Lotti Pontedera Area
Medica - U.O. Medicina 1a Sezione di
Diabetologia e Malattie Metaboliche
DIABETE MELLITO Parametri di monitoraggio
e Schemi di terapia
dott. Laura Bini
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Classificazione del Diabete Mellito

• Diabete di Tipo 1
• Diabete di Tipo 2
• Diabete secondario
• Diabete gestazionale

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L importanza del controllo glicemico

• Obiettivi principali del trattamento del diabete
  sono
• Eliminare i sintomi della iperglicemia
• Prevenire l insorgenza e lo sviluppo delle
  complicanze acute e croniche della malattia
• Prolungare la spettanza di vita

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Ottimali 80 - 120 mg/dl a digiuno 120
- 140 mg/dl postprandiale (diabete tipo 1 e in
genere nel giovane). Accettabili 120 - 140
mg/dl a digiuno 140 - 180 mg/dl due ore dopo
i pasti (diabete tipo 2, specialmente
nellanziano) Hb glicata 6,5 7,5 . Fino a
8,5 nellanziano
VALORI GLICEMICI
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Il controllo glicemico peggiora decisamente in
corso di eventi acuti ( patologie
cardio-vascolari acute, traumi, processi
infettivi, interventi chirurgici etc ).
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• Lingresso in Ospedale comporta molto spesso la
  necessità o lopportunità di sospensione della
  terapia orale e il passaggio al trattamento
  insulinico.
• In caso di intervento chirurgico deve essere
  intrapreso trattamento insulinico anche in
  presenza di soddisfacente controllo.

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• In corso di ricovero per un evento clinicamente
  impegnativo si possono accettare come
  soddisfacenti parametri glicemici più elevati che
  di norma.
• Orientativamente
• Glicemia preprandiale 120-180 mg.
• Glicemia postprandiale 150-250 mg.

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Ipoglicemizzanti orali

• Secretagoghi
• ( stimolano la produzione di insulina )
• Sulfaniluree ( glibenclamide Gliben,
  Euglucon )
• Glinidi
• Repaglinide (Novonorm)
• Glimepiride (Amaryl, Solosa)

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Emoglobina glicata (Hb A1c ) Glicemia media (mg/dl)
6 135
7 170
8 205
9 240
10 275
11 310
12 345
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Ipoglicemizzanti orali

• Insulinosensibilizzanti
• Facilitano lazione tissutale dellinsulina
• Metformina ( Glucophage, Metforal )
• Glitazonici ( Actos, Avandia )
• LAcarbosio è un farmaco che inibisce
  lassorbimento intestinale del glucosio.

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DIABETE DA TRATTARE CON INSULINA

• - Tipo 1
• - Tipo 2 con controindicazione alluso di A.O.
• - Tipo 2 in secondary failure
• - Tipo 2 in presenza di complicanze acute
• - Intervento chirurgico
• - Diabete gestazionale
• - Gravidanza in diabetica

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Terapia insulinica come iniziare?

• E necessario
• Addestrare il soggetto (e almeno un familiare)
  alluso dei dispositivi per liniezione di
  insulina preferendo sempre il penfill alla
  siringa
• Mostrare le sedi di iniezione con la regola della
  rotazione
• Accertarsi che il soggetto sia in possesso e
  sappia usare il reflettometro per lautocontrollo
  

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Terapia insulinica come iniziare?

• E necessario
• Rivedere la modalità di assunzione del cibo
  addestrando il soggetto a fare almeno due
  spuntini a metà mattina e metà pomeriggio e ad
  assumere un solo farinaceo a pasto.

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Terapia insulinica come iniziare?

• Diabete tipo 1 ?pronta ai pasti con autocontrollo
  e basal bolus iniziando immediatamente alla
  diagnosi, aggiustando la dose in base al periodo
  (es. luna di miele) ed alle esigenze del
  soggetto (lavoro, attività fisica ecc..)

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Terapia insulinica come iniziare?

• Diabete tipo 2 ? inserire una dose di Isofano
  alla sera (4 -6 u per cominciare) se è presente
  una persistente iperglicemia mattutina con dose
  massimale di antidiabetici orali o in presenza di
  controindicazioni allincremento dose ADO.
• Modificare la dose di insulina dopo 7 -10 gg in
  base alla glicemia al mattino incrementando di 2
  u ogni 50 mg/dl in più rispetto al target

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Terapia insulinica come iniziare?

• Diabete tipo 2 ? in presenza di costante
  iperglicemia post-prandiale e/o con evidenza di
  secrezione insulinica non sufficiente (dosaggio
  peptide C basale e dopo stimolo del pasto)
  iniziare trattamnto insulinico con un insulina
  ad azione rapida meglio se ricombinante (Lispro,
  Aspart, Glurisina) per i noti vantaggi.
• E necessario autocontrollo preprandiale con la
  regola di iniziare da bassi dosaggi associando se
  possibile uno o più insulinosensibilizzanti
  poiché il soggetto con diabete tipo 2 presenta
  sempre vari gradi di insulinoresistenza.

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INSULINE ATTUALMENTE DISPONIBILI

• INSULINA INTERMEDIA (ISOFANO)

• HUMULIN I
• PROTAPHANE

Tutte queste sono disponibili in flacone da
siringa da 100 U.I./ml TUBOFIALA per PENFIL e
PENFIL usa e getta
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INSULINE ATTUALMENTE DISPONIBILI

• INSULINA PRONTA (REGULAR)

• HUMULIN R
• ACTRAPID

Tutte queste sono disponibili in flacone da
siringa da 100 U.I./ml TUBOFIALA per PENFIL e
PENFIL usa e getta
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INSULINE ATTUALMENTE DISPONIBILI

• INSULINA PREMISCELATA
• (10/90 - 20/80 - 30/70 - 40/60 - 50/50)

• HUMULIN 30/70
• ACTRAPHANE 30/70

Tutte queste sono disponibili in flacone da
siringa da 100 U.I./ml TUBOFIALA per PENFIL e
PENFIL usa e getta
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• ANALOGHI A BREVE DURATA DAZIONE
• (LISPRO-ASPART)

• HUMALOG
• NOVORAPID
• APIDRA

HUMALOG disponibile in flacone da siringa da
100 U.I./ml Tubofiala per Penfil e Penfil usa
e getta NOVORAPID e APIDRA disponibili in
Tubofiala e Penfil usa e getta
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INSULINE DI RECENTE INTRODUZIONE

• ANALOGO A LUNGA DURATA DAZIONE (GLARGINE)

• LANTUS

• LEVEMIR
• ANALOGO LENTO A MEDIO-LUNGA DURATA DI AZIONE
  (dose dipendente)

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SCHEMI DI TRATTAMENTO INSULINICO
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SCHEMA INTENSIVO
Insulina pronta prima dei tre pasti Insulina
intermedia ore 22-23
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SCHEMA SEMINTENSIVO
Insulina pronta a colazione e pranzo Insulina
premiscelata 30/70 a cena
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SCHEMA CONVENZIONALE
Insulina premiscelata 30/70 a colazione ed a cena
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TERAPIA OTTIMALE
Insulina LISPRO o ASPART ai pasti Insulina
GLARGINE ore 23
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Dove è indicata Detemir

• A dosi medio basse può sostituire la NPL
  ISOFANO verso cui ha il vantaggio della scarsa
  incidenza delle ipoglicemie notturne e della più
  lunga durata.
• A dosi medio alte copre quasi tutta la giornata
  in fino al primo pomeriggio
• Vi sono già soggetti che praticano due dosi di
  Levemir

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perciò lo schema più simile prevede tre
somministrazioni di Insulina pronta (Prima dei
pasti) e una di ritardata ( Bed Time).
Schemi di terapia insulinica
Lorientamento attuale è di mimare il più
possibile la secrezione insulinica fisiologica
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Varia da soggetto a soggetto in base allapporto
calorico e dispendio energetico
FABBISOGNO INSULINICO
in genere 0.5 - 1 UI/Kg di peso corporeola dose
totale deve essere distribuita a seconda dei
pasti
in Italia
15 prima di colazione 30 prima di pranzo 30
prima di cena (rappresentate da insulina pronta)
25 (intermedia) prima di coricarsi (comunque 3
ore dopo la cena)
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E possibile tornare a terapia orale nel diabete
tipo 2 ?

• Si, se il motivo del trattamento insulinico è un
  fatto intercorrente (evento acuto, stress
  chirurgico, ecc).
• Si, con evidenza di buona secrezione del peptide
  C e funzione renale normale ed assenza di altre
  controindicazioni
• E sempre comunque utile associare
  insulinosensibilizzanti se non controindicati

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Ipoglicemia da terapia che fare ?

• Ipoglicemia determinata da sulfoniluree a media
  lunga emivita ? terapia infusionale
• Ipoglicemia da insulina a breve durata (Lispro,
  Aspart, Glurisina) ? dipende dalla gravità della
  ipoglicemia
• Ipoglicemia da insuline a medio lunga emività ?
  terapia infusionale
• Ipoglicemia da terapia non nota? trattamento
  infusionale

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Terapia insulinica in soggetto in terapia
parenterale totale
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Azienda U.S.L. 5 di Pisa Zona Valdera
U.O. Medicina 1a Sezione di Diabetologia e
Malattie Metaboliche