Surto da S

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Surto da Síndrome Respiratória Aguda SeveraSARS

• O surto ocorreu entre os residentes do Amoy
  Gardens, Baia de Kowloon, Hong Kong-2003
• Achado geral da investigação
• maranhao_at_ensp.fiocruz.br
• emaranhao_at_hotmail.com
• Material apresentado e discutido no Curso de
  especialização em Engenharia Sanitária do Dpto de
  Engenharia Sanitária da Ensp e no Curso de
  especialização em Saúde Pública, disciplina de
  epidemiologia-Vigilância epidemiológica e
  Investigação epidemiológica da campo- 2003,2004

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Introdução

• Um surto de SARS ocorreu entre residentes do Amoy
  Gardens, na Baia de Kowloon, no final de março de
  2003.
• Com o objetivo de identificar o surto , o Depto
  de Saúde, em colaboração com outras oito
  agências, conduziu uma investigação detalhada
  envolvendo considerações epidemiológicas,
  ambientais, de higiene pública,desenho de
  construção e equipamentos. ESPM

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Investigação epidemiológica

• 1. O caso índice o primeiro caso conhecido de
  onde se partiu a investigação foi um homem de 33
  anos de idade que morava em Shenzhen e visitava o
  irmão no Amoy Gardens regularmente. Tinha
  doença renal crônica que estava sendo tratada
  no Hospital Príncipe de Gales.
• Ele desenvolveu sintomas de SARS em março de
  2003. Em 14 e 19 de março, ele visitou seu irmão
  que tinha um apartamento no Bloco E do Amoy
  Gardens.
• Ele apresentava diarréia naquele momento e usou o
  banheiro lá.
• O irmão dele, a cunhada e duas enfermeiras que o
  assistiam no Hospital Príncipe de Gales também
  desenvolveram SARS. ESPM

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Inv. epid

• 2. Em abril de 2003, já existiam 321 casos de
  SARS no Amoy Gardens. Existia uma nítida
  concentração de casos no Bloco E.
• contabilizando 41 do total taxa de ataque. O
  Bloco C(15 ), o Bloco B(13 ) e o Bloco D (13
  )registrado a segunda, terceira e quarta
  incidência de infecção da SARS.
• O restante dos casos (18) estavam dispersos em
  outros 11 Blocos
• 3..Igualmente a outros blocos do Amoy Gardens, o
  Bloco E tinha 33 andares com 8 unidades de
  apartamentos em cada andar. A unidade 8 (73 ) e
  a unidade7(42) do Bloco E apresentavam as mais
  altas taxas de ataque. Os andares 10 e acima
  foram mais afetados que os andares mais baixos
  
  ESPM

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Inv.Epid

• 4.Com relação as datas de início, o surto
  apresentou seu picoponto máximo em 24 de março
  de 2003 e declinou rapidamente logo depois.
• Os casos do Bloco E apareceram cedo no surto e
  mostravam uma curva de distribuição de exposição
  a fonte comum.
• 5. Um inquéritoatravés de um questionáriofoi
  conduzido pelo Depto de Saúde. Se obteve os
  sintomas mais comuns associados com a SARS(i.e.
  febre,calafrios, dor de cabeça, tosse seca, outra
  ocorrência destacada nos pacientes foi a
  diarréia, que estava presente em 66 5 dos casos.
• O inquérito também mostrou que somente 4 tinham
  história de contato com paciente com SARS e 8
  tinham visitado o território da cidade entre 17 e
  23 de março de 2003.
  ESPM

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Investigação ambiental

• Esgoto
• 6. Cada bloco tinha oito canos no solo que
  coletavam os efluentes de todos os andares.
• O cano do solo está conectado com os lavatórios,
  vasos sanitários, banheiras, e toda a drenagem
  dos banheiros dos andares.
• Cada uma destas instalações sanitárias está
  fixada com um sifão de água em forma de Usifão
  em Upara prevenir cheiros e insetos no cano do
  piso na entrada do banheiro.
• Para que este mecanismo preventivo funcione
  apropriadamente, o sifão de água deve estar
  suficientemente cheio de água.
  ESPM

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Inv.amb.

• 7.As entrevistas realizadas com os residentes do
  Amoy Gardens revelou queixas freqüentes sobre o
  mau cheiro nos banheiros, o que sugeria que o
  sifão de água não devia estar funcionando
  apropriadamente em algumas unidades.
• Como os banheiros , as banheiras, os vasos
  sanitários eram usados freqüentemente, os sifões
  em U deveriam estar cheios de água e deveriam
  estar funcionando apropriadamente. Entretanto, em
  testes realizados em uma das unidades no Bloco E,
  o refluxo de ar do cano do piso dentro do
  banheiro foi demonstrado quando a ventoinha de
  exaustão do banheiro estava ligadafuncionando.
• Foi então postulado que o refluxo poderia conter
  gotículas de esgoto contaminadas presentes no
  cano do piso , e serem dispersadas pelo banheiro,
  e serem extraídas pelo ventilador de exaustão do
  banheiro e disseminadas entre as unidades
  adjacentes.As gotículas contaminadas poderiam
  então entrar em outras unidades através de
  janelas abertas. ESPM

8
Inv.amb.

• 8.Os testes confirmaram que havia vinculo entre o
  tubo do suspiroarejamentodo esgoto a ou -2
  metros do Bloco E.
• Foi encontrada uma ampla e visível
  fendarombo.
• O suspiro do esgoto rompidofendidoemitia
  gotículas contaminadas por esgoto para dentro do
  Bloco E toda vez que se dava descarga na fossa de
  esgotamento.
• Esta ampla fenda no suspiro do esgoto havia sido
  consertada antes da parte que retorna das
  residências do Bloco E.
• Em geral, algum vinculoligaçãoou passagem no
  sistema de esgotamentopoçoé importante porque
  poderia disseminar gotículas contaminadas pelo
  esgoto para dentro da privada.
  ESPM

9
Inv.amb.

• Usando um teste de gotículas de óleo, a
  aerodinâmica demonstrou um efeito chaminé.
• Osopro de gotículas foi mostrado aumentar
  dentro da fossa de esgotamento sanitário,
  expandindo lateralmente e viajando para cima na
  altura do prédio em minutos sob certas condições
  de vento.
• Isto foi ilustrado em termos quantitativos usando
  o SF6 como um gás traçador durante o teste com as
  gotículas de óleo.
• Entretanto não foi possível quantificar, de
  qualquer forma, a quantidade de vírus,e a
  velocidade de emissão de gotículas do suspiro do
  esgoto.
  ESPM

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Infestação de insetos

• 9.Existiam sinais de infestação por baratas no
  Amoy Gardens, em particular em torno do
  estacionamento de carros, locais do prédio para
  alimentação e ralo0s para drenagem.
• Atividades de roedores foram também detectadas em
  torno dos depósitos de lixo e refugo,
  estacionamento r locais do prédio para
  alimentação.
  ESPM

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Investigação laboratorial

• 10. A coleta de amostras do ar, amostras da água,
  amostras ambientais e animaisesfregaçosesfregaço
  s/ escoamento / soro forma tomados no Amoy
  Gardens para identificar a extensão da
  contaminação ambiental pelo agente causal.
• Nenhuma anormalidade foram detectadas no ar e nas
  amostras de água.
• Um esfregaço ambiental coletado do lavatório de
  uma banheiro do BlocoE (onde o paciente com SARS
  tinha vivido)foi positivo para o coronavírus.
• O coronavírus foi também detectado em excrementos
  de roedores e no corpo de baratas.
• Como os roedores não mostraram nenhum sinal de
  infecção ou doença, os achados somente apontaram
  para a contaminação no Amoy Gardens e que as
  pragas(insetos,baratas ,ratos) são provavelmente
  nada mais que portadores mecânicos do vírus neste
  surto. ESPM

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Uma provável explicação para o surto

• 11.Dado ao único padrão de distribuição dos
  residentes infectados do Bloco E e levando em
  contato contato com os residentes com SARS e a
  notificação de um amplo número de pacientes com
  sintomas de diarréia, observamos que os fatores
  ambientais tiveram um grande papel neste surto.
• 12.Os estudos recentes de laboratório mostraram
  que muitos pacientes com SARS excretam o
  coronavírus em suas fezes, onde pode sobreviver
  por mais longos períodos que em simples
  superfícies.
• Como mais de 2/3 dos pacientes neste surto de
  SARS no Amoy Gardens tiveram diarréia, o que
  contribuiu para uma significativa carga de vírus
  ser descarregadaevacuadano esgoto no Bloco E.
  ESPM

13
Uma provável explic. surto

• 13.É provável que o paciente índice que neste
  grupo provavelmente é o caso primárioinfectou
  inicialmente um grupo relativamente pequeno de
  residentes daquele bloco através do sistema de
  esgoto, o contato pessoa a pessoa e o uso
  partilhado dos estabelecimentos comunitários como
  os elevadores e escadas.
• Estes residentes transmitiram subseqüentemente a
  doença para outros tanto dentro como fora do
  Bloco E e através do contágio de pessoa a pessoa
  e da contaminação ambiental.
  ESPM

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Uma provável explic. surto

• 14.O ralo do banheiro no andar com o sifão em U
  vazioseco, sem o nível de água adequadoforneceu
  o caminho através do qual os residentes vieram a
  ter contato com as gotículas contendo os vírus do
  esgoto contaminado.
• Aquelas gotículas entraram no ralo do piso do
  banheiro através da pressão negativa gerada pelo
  exaustor quando o banheiro estava sendo usado com
  a porta fechada.
• O vapor de água gerado durante o banho com o
  chuveiro e as condições de umidade do banheiro
  podem ter facilitado a formação de gotículas d
  água.
• A chanceprobabilidadede exposição foi aumentada
  dado que os banheiros nas unidades de apartamento
  do Amoy Gardens eram geralmente de pequeno
  tamanho.(cerca de 3,5 metros quadrados). ESPM

15
Uma provável explic.surto

• As gotículas contaminadas podem ter depositado
  vírus em várias superfícies, tais como
  tapetes,toalhas,toalhas de rosto e outros
• equipamentos do banheiro.
• 15. A transmissão da doença pela via aérea,
  hídrica e pelos aerossóis de poeira foram
  examinados mas estas hipóteses não foram
  sustentadas pelo quadro epidemiológico e
  resultados laboratoriais ESPM

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Ações e medidas tomadas pela Saúde Pública

• 16.Operações de limpeza e desinfecção forma
  realizadas em todos
• os apartamentos e áreas comuns do Bloco E, no
  Amoy Gardens entre 7 e 10 de abril.
• Foram com a cooperação da corporação dos
  proprietários, com o envolvimento dos residentes
  e em conjunto com os esforços de várias agências
  de governo.
• Uma atenção particular foi dada ao escoamentos
  dos esgotos, tubulações do banheiro, banheiras,
  lavatórios e ralos do piso dos banheiros e
  cozinhas .
• As caixas de água também foram limpas.
• O teste subsequente para E.coli mostrou que a
  desinfeção das tubulações de drenagem foi eficaz.
  ESPM

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Ações e medidas da S.P

• 17.O Depto de alimentação e higiene
  ambientalFEHD avisou aos residentes dos outros
  blocos do Amoy Gardens para que desinfetassem
  seus apartamentos com medida de precaução,
  particularmente as tubulações, ralos, banheiras,
  pias se sifões de lavatórios, toalhas, porta
  toalhas e ralos do piso nos banheiros e cozinhas.
  Guias com orientações e desinfetantes foram
  fornecidos aos residentes.
• 18. Os residentes do Amoy Gardens foram avisados
  para assegurarmantero nível de água nos sifões
  de drenagem em U com o objetivo de garantir o
  funcionamento apropriado.
• 19. A companhia de gerenciamento do Amoy gardens
  reparou o rombofendano suspiro do esgoto
  encontrado no nível do 4 andar do Bloco E. A
  administração produziu um guia para educar o
  público sobre limpeza e desinfeção das moradias,
  incluindo vedação da águawater seal in U-traps.
  
  ESPM

18
Ações e medidas da S.P

• 21. A administração publicou um conjunto de guias
  dirigidos a atenção do público para a manutenção
  e reparo do sistema de drenagem e equipamentos
  sanitários .Os guias estão disponíveis no site na
  Web do Depto de Imóveis e Construção e estão
  sendo distribuídos para as companhias de
  gerências de imóveis e corporações de
  proprietários.
• 22. As autoridades de gerenciamento de imóveis e
  construções onde os pacientes com SARS
  confirmados residiam foram notificadas sobre a
  infecção e houve exigências para que realizassem
  as medidas de desinfeção.O FEHD inspecionou os
  prédios para ver se eles haviam realizado as
  orientações de acordo com o padrão. Os nomes
  destes prédios foram também colocados na homepage
  do Depto de Saúde convocando os residentes a
  tomar as medidas de precaução apropriadas para
  desinfeção.
  ESPM

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Ações e medidas da S.P

• 23.As operações de limpeza e desinfeção forma
  conduzidas e supervisionadas pelos gerentes dos
  prédios no Estado Baixo de Ngau Kok, o Telford
  Gardens e áreas circunvizinhas de acordo com as
  orientações e o padrão requerido pelo FEDH.
• Depto de Saúde-17 de abril de 2003
  ESPM