INVESTIGA

1
INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE SURTOS -
Método Epidemiológico de Investigação e Sistema
de Informação -
Treinamento básico para DIR e Municípios
HA
DDT
DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E
ALIMENTAR
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS
TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS/ÁGUA
Última atualização em Novembro de 2006
2

• 1ª PARTE TEÓRICA
• Importância
• A detecção e investigação precoce de surtos são
  essenciais para a vigilância das doenças
  transmitidas por água/alimentos, pois permitem
• Identificar e eliminar fontes, controlar e
  prevenir outros casos
• Aprender sobre novas doenças ou obter novas
  informações sobre velhas doenças
• Conhecer os fatores causadores de surtos
• Desenvolver programas educativos, criar subsídios
  para novos regulamentos sanitários e/ou novas
  condutas médicas
• Melhorar a qualidade e segurança de
  alimentos/água
• Melhorar a qualidade de vida e saúde da população

3

• Dificuldades
• Complexidade dos quadros distintas e inúmeras
  síndromes (diarréicas, neurológicas, etc.)
• Um grande número de patógenos cerca de 250
  agentes etiológicos, incluindo-se os
  microrganismos, toxinas naturais e outros
  contaminantes químicos e físicos.
• Inúmeras fontes/vias de transmissão vários
  alimentos, água, pessoa-a-pessoa e animais.
• Forma de transmissão fecal-oral, podendo alguns
  patógenos se transmitirem também por vias
  respiratórias.

4
Ocorrência de surto

• falha no controle da cadeia de produção
• contaminação biológica, química ou física
• investigar casos, identificar agentes e vias de
  transmissão - diagnosticar o problema (VE)
• rastrear a cadeia de produção, identificar pontos
  críticos/erros no processo produtivo (VISA)
• Ações de controle e prevenção

investigação
5
Definições

• Surto de Doença Transmitida por Alimento
  (incluída a água) é definido como um incidente no
  qual duas ou mais pessoas apresentam uma doença
  similar resultante da ingestão de um alimento
  contaminado (CDC, 1996).
• A investigação epidemiológica é realizada a
  partir de ações intersetoriais com o objetivo de
• Coletar informações básicas necessárias ao
  controle do surto
• Identificar fontes de transmissão/fatores de
  risco associados ao surto
• Diagnosticar a doença e identificar agentes
  etiológicos relacionados ao surto
• Propor medidas de controle e prevenção
• Adotar mecanismos de comunicação e coordenação do
  Sistema, no âmbito de sua competência

6
Condições/Etapas da investigação de um surto

• CONDIÇÃO/PASSO 1 PLANEJAMENTO PARA O TRABALHO DE
  CAMPO
• 1) Conhecimento da ocorrência da doença através
  da notificação (de vítimas ou parentes, da
  imprensa, de médicos, de laboratório, etc.) -
  buscar obter, logo no momento da notificação, o
  maior número de dados possíveis
• Utilizar o Formulário 01
• 2) Planejar as ações
• ter conhecimento suficiente sobre a doença
  suspeita e quadros relacionados (quadro clínico,
  vias de transmissão, diagnóstico diferencial,
  condutas médicas, exames laboratoriais e
  complementares, tratamento, etc.)
• munir-se de equipamentos e material necessário
  para a investigação
• destacar pessoal adequado/perfil (equipe
  múltipla) para a investigação nos vários âmbitos
  
• estabelecer o papel e as tarefas de cada um na
  investigação
• agir com a maior rapidez/urgência

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• CONDIÇÃO/PASSO 2 ESTABELECER A RELAÇÃO ENTRE OS
  CASOS/EXISTÊNCIA DO SURTO
• Verificar se o surto notificado é de fato um
  surto
• se o número de casos excede o número de casos
  esperados (recorrer a outras fontes de dados)
• se há fontes suspeitas comuns (refeição/alimento/á
  gua suspeitos, local comum de ocorrência, contato
  com esgoto, hábitos, ocupação dos pacientes,
  lagos, viagens, outros casos na família com
  sintomas semelhantes, contatos com outros casos
  na escola/trabalho (datas), condições da moradia,
  condições da creche, escola ou trabalho
• qual o quadro clínico de cada paciente, faixa
  etária, história anterior
• saber que exames já foram feitos e
  resultados/diagnósticos diferenciais
• verificar se há casos semelhantes em outros
  hospitais/Unidades de saúde da cidade/há casos
  antecedentes na cidade?

8

• CONDIÇÃO/PASSO 3 VERIFICAR O DIAGNÓSTICO
• Caracterizar o quadro clínico.
• O diagnóstico está correto?
• Conferir os achados clínicos e laboratoriais
• Quais os diagnósticos diferenciais?
• Evidências epidemiológicas entre os casos
• Propor ou mesmo providenciar técnicas que ajudem
  no diagnóstico diferencial - testes específicos
  se for o caso - coleta de amostras de fezes de
  pacientes (no mínimo amostras de 10 doentes).

9

• CONDIÇÃO/PASSO 4 DEFINIR E IDENTIFICAR CASOS
• Como detectar os casos?
• Estabelecer uma definição de caso (inclui 4
  componentes)
• 1) informação clínica sobre a doença (diarréia,
  vômito, níveis de anticorpo ou teste positivo
  para..., etc.)
• 2) características das pessoas afetadas
  (freqüentou uma festa ou restaurante, nadou no
  lago, etc.)
• 3) informações sobre o local (mora ou trabalha em
  determinada área, freqüenta creche, etc.), e
• 4) especificações sobre o tempo de ocorrência do
  surto (início dos sintomas dentro de um
  determinado período).

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• CONDIÇÃO/PASSO 4 DEFINIR E IDENTIFICAR CASOS
• Outras definições importantes
• Caso confirmado clínica compatível e confirmação
  laboratorial. O surto será confirmado
  laboratorialmente quando há isolamento do
  organismo nas fezes de duas ou mais pessoas
  doentes ou do alimento consumido implicado
  epidemiologicamente (v. definição para cada tipo
  de agente)
• Caso provável caso clinicamente compatível
  ligado epidemiologicamente ao caso confirmado
• Caso possível clínica compatível ocorrendo
  dentro do mesmo período do surto e na mesma área
• Caso primário contato com uma fonte principal de
  transmissão - por exemplo, alimento, esgoto,
  creche, etc.. - Taxa de incidência dos casos
  primários
• Caso secundário contato com um caso primário -
  por ex. via de transmissão pessoa-a-pessoa, em
  casa, etc..- Taxa de incidência dos casos
  secundários

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Como identificar e contar os casos?

• Inquéritos/questionários apropriados para a
  coleta de dados sobre os pacientes e história
  antecedente (Ficha Individual de DTA -
  Formulários 2 e Resumo das Histórias de Casos e
  Controles - Formulário 3)
• Informações demográficas - para calcular
  coeficientes por faixa etária, sexo, etc..
• Informações clínicas e estatísticas
  complementares sobre a doença na área
  (morbi-mortalidade)
• Informações sobre fatores de risco na área
  (criação de animais, industrias clandestinas,
  esgoto, etc., dependendo da doença)

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FORMULÁRIOS DE TRABALHO

• FORMULÁRIO 1 - Registro de Notificação de Doença
  Transmitida por Alimentos/Água
• FORMULÁRIO 2 - Ficha Individual de Investigação
  de Surto de Doença Transmitida por Alimentos/Água
  
• FORMULÁRIO 3 - Resumo das Histórias de Casos e
  Controles - Investigação Epidemiológica de Surto
  de Doença Transmitida por Alimentos/Água
• FORMULÁRIO 4 - Ficha de Identificação de
  Refeição/Fonte Suspeita
• FORMULÁRIO 5 - Relatório Final de Investigação de
  Surto de DTAA
• OBS serão apresentados e discutidos em detalhe
  durante os exercícios

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NOTIFICAÇÃO DE SURTOS (Sistema de Informação)
UBS, Hospitais, Laboratórios, Consultórios,
Escolas, Creches, Cidadãos, etc.
Utilizar os formulários do SVE DTA - Investigação
de Surtos F01 - Registro de Notificação F02 -
Ficha Individual de Investigação de DTA F03 -
Resumo das Histórias de Casos e Controles F03A -
Resumo de Resultados Laboratoriais F04 - Ficha de
Identificação da Refeição/Fonte Suspeita F05 -
Relatório de Investigação de Surto de DTA Ficha
SINAN Surtos
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Estudos epidemiológicos

• Epidemiologia Descritiva possibilita a
  caracterização do surto no
• Tempo curso da epidemia, o tipo de curva e
  período de incubação
• Lugar extensão geográfica do problema
• Pessoa grupo de pessoas, faixa etária, exposição
  aos fatores de risco
• Estudos Descritivos
• informam sobre a distribuição de um evento na
  população, em termos quantitativos Incidência ou
  Prevalência

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Principais medidas de freqüência em Surtos de DTA

• Tx de Incidência Número de casos novos X 1000
  hab.
• Número de pessoas expostas ao
  risco
• () em determinado período
• Tx de Prevalência Número de casos novos e
  antigosX 1000 hab.
• Número de pessoas na população
• () em determinado período
• Tx de Ataque número de de Doentes X 100
• número de comensais/população sob
  risco
• () em determinado período
• É a incidência da doença calculada para cada
  fator de risco provável/causa, isto é, por fator
  suspeito. Por ex., O alimento que apresentar a
  taxa de ataque mais alta, para os que o
  ingeriram, e a mais baixa, para os que não o
  ingeriram, é provavelmente o responsável pelo
  surto.

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CONDIÇÃO/PASSO 5 DESCREVER E ANALISAR OS DADOS
NA EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA
Caracterização do surto no tempo
número de casos pela data/hora do início dos
sintomas

• Como desenhar uma Curva Epidêmica (período de
  exposição)
• 1) conhecer o início dos sintomas de cada pessoa
  (para algumas doenças com período curto de
  incubação, trabalhar com horas é mais apropriado)
• 2) O número de casos é plotado no eixo Y e a
  unidade de tempo no eixo X
• 3) Em geral a unidade de tempo é o período de
  incubação da doença (se conhecido) e o tempo de
  aparecimento/distribuição dos casos (horas, dias,
  semanas, mês, ano) regra útil - selecionar uma
  unidade de tempo 1/4 a 1/3 do período de
  incubação da doença suspeita (ex. Hepatite A -
  15-50 4-16 dias)
• 4) Desenhar o período pré e pós-epidêmico

17

• Como interpretar uma Curva Epidêmica
• 1) Considerar a forma geral, a qual pode
  determinar o padrão da epidemia fonte comum ou
  transmissão pessoa-a-pessoa, o tempo de exposição
  de pessoas suscetíveis e os períodos médios
  mínimo e máximo de incubação para a doença
• 2) Uma curva com um aclive e um declive gradual
  sugere uma fonte comum, um foco/ponto - epidemia
  de ponto onde as pessoas se expuseram por um
  breve período de tempo (surgimento repentino de
  casos)
• 3) Quando a duração à exposição é prolongada a
  epidemia é chamada de epidemia de fonte comum
  prolongada, e a curva epidêmica terá um platô,
  em vez de um pico
• 4) A disseminação pessoa-a-pessoa - epidemia
  propagada - deve ter uma série de picos mais
  altos progressivamente e cada um com seu período
  de incubação
• 5) Casos que surgem isolados remotos/afastados
  - podem ser casos não relacionados com uma fonte
  comum ou pessoas que foram expostas mais
  precocemente ou mais tardiamente que a maioria
  dos afetados podem ser também casos secundários
  - contato com um doente.

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Curva Epidêmica do Surto de Diarréia em General
Salgado, DIR XXII S. J. Rio Preto, 1999
19
Curva Epidêmica do Surto de Hepatite A no
Município de São Pedro, DIR XV Piracicaba, Nov.
2000 a Fev. 2002
20
Período de incubação Calcula-se
usualmente o período de incubação de um
surto, através da mediana.
Mediana é uma medida de tendência central. É o
meio de um conjunto de observações quando esse
número é impar ou a média dos pares do meio
quando o número de observações é par. Assim o
cálculo da mediana se expressa Para amostras de
número N ímpar a mediana será o valor da variável
que ocupa o posto de ordem N 1 2 Para
amostras de número N par a mediana será a média
aritmética dos valores que ocupam os postos de
ordem N e N 2
2
2
21

• Calcular o período mediano de incubação através
  do cálculo da mediana se obtém por ordenar os
  períodos de incubação em ordem crescente e
  numerados conforme os exemplos abaixo
• Exemplo 1
• Ordem 1 2 3 4 5 6 7
• PI dos casos 6 8 8 10 10 12 17
• São 7 casos - número ímpar de casos N 7
• Md 7 1 4
• 2
• O resultado encontrado corresponde à 4a. posição.
  Assim, o período mediano de incubação é de 10
  horas.
• Exemplo 2
• Ordem 1 2 3 4 5 6
• PI dos casos 6 8 10 16 12 17
• São 6 casos - número par de casos N 6
• Md 10 16 13
• 2
• O resultado encontrado corresponde à média
  aritmética dos períodos na 3a. e 4a. posições.
  Assim, o período mediano de incubação é de 13
  horas.

22
Caracterização do surto por lugar
determinar a extensão geográfica do problema

• Mapear casos por locais de ocorrência bairros,
  ruas, estabelecimentos, locais de lazer,
  etc..Detectar grupos de surtos/casos ou padrões
  que podem fornecer pistas para identificação do
  problema.
• O ideal é fazer o mapa utilizando a Taxa de
  Incidência dos casos na população.

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Caracterização do surto por pessoa
determinar as características dos grupos e a
suscetibilidade à doença e riscos de exposição

• Grupos de pessoas - faixa etária, sexo, raça,
  ocupação, renda, tipo de lazer, uso de
  medicamentos, doenças antecedentes, etc.
  suscetibilidade à doença e riscos de exposição

24
Estudos epidemiológicos

• Epidemiologia Analítica possibilita a
  identificação das causas/vias de transmissão do
  surto
• Estudos Analíticos estudos comparativos que
  trabalham com hipóteses - estudos de
  causaXefeito, exposiçãoXdoença
• Principais desenhos para a investigação de surtos
  de DTA
• Coorte prospectiva ou retrospectiva
• Caso-controle

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CONDIÇÃO/PASSO 6 DESENVOLVENDO HIPÓTESES -
EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA

• A partir dos primeiros dados já começamos a
  desenvolver hipóteses para explicar o surto - Por
  que e como ocorreu?
• A partir dos primeiros dados as medidas devem ser
  tomadas em relação aos pacientes, aos
  comunicantes domiciliares ou no trabalho, creche,
  escola, meio ambiente e em relação a prevenção de
  novos casos (atuação nas fontes comuns
  suspeitas)
• Desencadear ações intersetoriais sobre os
  fatores/vias de transmissão suspeitas (por ex. a
  VISA deverá inspecionar o local observando os
  fatores contribuintes para o surgimento do surto,
  verificando BPF e HACCP, bem como, proceder a
  coleta de sobras de alimentos, de água, etc.).

26
CONDIÇÃO/PASSO 6 DESENVOLVENDO HIPÓTESES -
EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA

• As hipóteses devem ser testadas em várias
  direções
• Conhecimento sobre a doença/agente/formas de
  transmissão, fatores de risco - compatibilidade
• Conjunto de informações que mostram a viabilidade
  das hipóteses
• Na revisão de diagnósticos - outras possíveis
  exposições
• PERGUNTAS BÁSICAS quem comeu/expôs-se à..... e
  ficou doente quem comeu/expôs-se e não ficou
  doente quem não comeu/não se expôs e ficou
  doente quem não comeu/não se expôs e não ficou
  doente.

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CONDIÇÃO/PASSO 7 AVALIANDO AS HIPÓTESES -
EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA

• Avaliar a credibilidade das hipóteses -
  comparando dados/fatos - Métodos
• Estudo Retrospectivo de Coorte utilizado
  comumente para eventos ocorridos em espaços
  delimitados, populações bem definidas. Cada
  participante é perguntado se foi exposto ou não e
  se ficou doente ou não. Calcula-se a Taxa de
  Ataque (incidência da doença) e o Risco Relativo
  (RR) (Medida da doença entre expostos e não
  expostos).
• Estudo aplicável, por exemplo, às creches e
  escolas, festas, espaços fechados.

28
Estudo de Coorte Retrospectiva
a
DOENTES
EXPOSTOS
b
NÃO-DOENTES
POPULAÇÃO
c
DOENTES
NÃO-EXPOSTOS
NÃO-DOENTES
d
29
(No Transcript)
30
Risco Atribuível (RA)

• Diferença de incidências, fração atribuível ou
  fração etiológica
• O quanto da incidência na população em estudo
  pode ser imputado ao efeito do suposto fator de
  risco. É obtida através da subtração entre a
  proporção do evento entre os expostos e a
  proporção entre os não-expostos.

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CONDIÇÃO/PASSO 7 AVALIANDO AS HIPÓTESES -
EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA

• Avaliar a credibilidade das hipóteses -
  comparando dados/fatos - Métodos
• Estudo de Caso-Controle utilizado para
  populações não definidas, espalhadas.
  Selecionam-se os casos (pacientes) e buscam-se
  controles (sadios), perguntando-se sobre as
  várias exposições suspeitas. Calcula-se
  matematicamente o risco de cada exposição, a Odds
  Ratio (OR) que representa a medida entre a
  exposição e a doença.
• Estudo aplicável ao município como um todo ou a
  bairros e ruas ou estudos de doenças/quadros mais
  raros.

32
Estudo de Caso-Controle
a
EXPOSTOS
DOENTES
NÃO-EXPOSTOS
b
POPULAÇÃO
EXPOSTOS
c
NÃO-DOENTES
NÃO-EXPOSTOS
d
33
Odds Ratio (OR)

• Razão de produtos cruzados ou razão de
  prevalências
• Compara a proporção de expostos entre os casos
  com a proporção de expostos entre os controles
  (ad/bc)
• É uma medida indireta da Incidência da doença

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Tabela 2x2 - Doença e Exposições 1, 2, 3 ....N
Tx de Ataque (1...N) Doentes Expostos) A/A
B Tx de Ataque (1...N) Doentes Não-Expostos
C/C D RR (A/A B)/(C/C D) RA (A/A B)
- (C/C D) OR AD/BC Determinar o Intervalo de
Confiança (IC) e aplicar Testes estatísticos para
determinar a força/significância da associação.
35
VIÉS METODOLÓGICO Viés de Seleção são erros
referentes à escolha da população ou pessoas
envolvidas no surto a serem investigadas Viés de
Aferição são erros na coleta de informações, nos
formulários, nas perguntas, na coleta ou
resultado de exames, despreparo dos
entrevistadores Viés de Confundimento são erros
nas interações entre variáveis, outras
associações, análise estatística inadequada
36
TESTES ESTATÍSTICOS
TESTES DE SIGNIFICÂNCIA ESTATÍSTICAS - CÁLCULO DO
TESTE DE X2 (CHI QUADRADO) Alimento
implicado/Outra Fonte comum _____________RR
ou OR TABELA 2 X 2 DO SURTO (PASSO
1) EXPOSIÇÃO DOENTES NÃO-DOENTES TOTAL _
__________________________________________________
_____ COMERAM a b a b NÃO COMERAM c d c
d ______________________________________________
__________ TOTAL a c b d a b c d
(n) TABELA 2 X 2 FREQÜÊNCIA ESPERADA (PASSO
2) EXPOSIÇÃO DOENTES NÃO-DOENTES TOTAL ___
__________________________________________________
____ COMERAM ae be ae be NÃO
COMERAM ce de ce de __________________________
_______________________________ TOTAL ae ce
be de ae be ce e (ne)
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TESTES ESTATÍSTICOS
PASSO 1 Preencha na Tabela 2 x 2 do
Surto os dados do alimento epidemiologicamente
implicado e calcule os totais das margens(a b c
d a c b d) e a soma dos totais (n). Se
algum destes totais marginais for menor que 10
pule os Passos 2 a 4 e use o Teste Exato de
Fisher, adiante. Calcule ao lado os itens i, ii,
iii, iv e v. CÁLCULOS PASSO 1 i) a b
ii) c d iii) a c iv) b d v) n
38
TESTES ESTATÍSTICOS
PASSO 2 Preencha na Tabela 2 x 2 de
Freqüência Esperada os totais das margens da
Tabela do Surto (a b c d a c b d) e a
soma dos totais (n). Calcule as freqüências
esperadas para ae, be, ce e de e preencha a
Tabela de Freqüência Esperada. Se algum destes
totais for menor que 5, pule os Passos 3 e 4 e
use o Teste Exato de Fisher, adiante. Calcule ao
lado os itens vi, vii, viii, e ix. CÁLCULOS
PASSO 2 vi) ae i x iii /v vii) be i
- vi viii) ce iii - vi ix) de
ii - viii
39
TESTES ESTATÍSTICOS
PASSO 3 Se vi, vii, viii e ix forem
todos maiores que 5, calcule o X2
X2 n(a x d - c x b) - n/2 2
(a b)(c d)(a
c)(b d) CÁLCULOS PASSO 3 X2

40
TESTES ESTATÍSTICOS
PASSO 4 Compare o X2 à probabilidade
(p-value) de valores críticos da distribuição de
X2 Valores de X2 p-value 2,71 0,10 3,84 0
,05 7,88 0,005 CÁLCULOS PASSO 4 X2
p-value Interpretação Um valor de
X2 de 3,84 ou maior (plt0,05) indica que há
evidência que sugere uma diferença entre a Tabela
do Surto e Tabela de Freqüência Esperada , e
assim, o alimento sob investigação está associado
à doença observada. Um valor de X2 de 7,88 ou
maior (plt0,005) indica que há forte evidência que
sugere uma diferença entre a Tabela do Surto e a
de Freqüência Esperada, e assim, o alimento sob
investigação é relacionado à doença observada.
41
EXPLICAÇÃO ESTATÍSTICA
42
CONDIÇÃO/PASSO 8 REFINANDO AS HIPÓTESES -
EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
Se nenhuma dessas hipóteses for confirmada pelo
estudo, reconsiderar e estabelecer novos estudos,
buscar novos dados, incluindo estudos de
laboratório e ambientais.
43

• CONDIÇÃO/PASSO 9 IMPLEMENTANDO O CONTROLE E
  MEDIDAS DE PREVENÇÃO

MEDIDAS DEVEM SER TOMADAS O MAIS PRECOCEMENTE
POSSÍVEL - Recomendações/Tratamentos dos casos -
Medidas sanitárias em relação aos alimentos,
água, estabelecimentos, ambiente, etc.. -
Interromper a cadeia de infecção
44
CONDIÇÃO/PASSO 10 ENCERRANDO E CONCLUINDO A
INVESTIGAÇÃO

• RELATÓRIO FINAL - DIVULGANDO OS ACHADOS E MEDIDAS
  E ENVIANDO OS DADOS
• Introdução(breve história sobre o surto,dados
  gerais sobre número de casos notificados e
  pessoas expostas, data de notificação, início da
  investigação, etc.)
• Material e Métodos Definições básicas de caso
  descrição da investigação epidemiológica
  realizada (tipo de estudo) descrição da
  investigação laboratorial em pacientes e
  alimentos (amostras coletadas, testes realizados,
  etc.) descrição da investigação ambiental.
• Resultados e Discussão 1) Distribuição dos
  pacientes segundo os sintomas apresentados 2)
  Distribuição dos pacientes por faixa etária,
  sexo, e respectivos coeficientes de incidência
  3) Curva epidêmica e período mediano de
  incubação 4) Taxas de ataque, Risco Relativo ou
  OR, Risco Atribuível para os alimentos com IC e
  Testes estatísticos (EPI INFO) Resultados
  laboratoriais Fatores contribuintes.
• Conclusões conclusões finais, medidas tomadas
  para controlar o surto e impedir novos casos e
  recomendações.

45
CONDIÇÃO/PASSO 10 ENCERRANDO E CONCLUINDO A
INVESTIGAÇÃO
Comunicar o que foi achado e feito, a todos os
que precisam saber 1) Divulgar o relatório final
2) Discutir os achados com os médicos envolvidos
no atendimento a pacientes, professores e
lideranças de bairro, moradores, comerciantes,
população em geral, visando a aumentar a
notificação e os cuidados de prevenção/educação
sanitária 3) Discutir com todas as autoridades
locais e regional visando o aprimoramento do
sistema de vigilância (epidemiológica e
sanitária) e das medidas de controle 4) Enviar os
dados para todos os níveis de VE e VISA A
DIVULGAÇÃO DOS DADOS AJUDA A MELHORAR O
CONHECIMENTO DE TODOS E A GERAR BOAS MEDIDAS DE
CONTROLE
46
2ª Parte Prática

• EXERCÍCIO - INVESTIGAÇÃO DE UM SURTO DE DIARRÉIA
  NA FESTA DO SR. X, Município de Porto Belo
  (disponível nos anexos do Manual do Treinador
  Investigação de Surtos).

47

• Nosso endereço na Internet
• http//www.cve.saude.sp.gov.br lt DTAgt
• Nossos telefones
• 08000 - 55 54 66 (Disque CVE)
• 0XX 11 3081-9804 (Divisão de Doenças de
  Transmissão Hídrica e Alimentar)
• Nosso e. mail
• dvhidri_at_saude.sp.gov.br