TRATAMENTUL SIMPTOMATIC SI RECUPERATOR

1
TRATAMENTUL SIMPTOMATIC SI RECUPERATOR IN
SCLEROZA MULTIPLA
Dr. Mihai Vasile, Spitalul Universitar de Urgenta
Bucuresti - Baile Felix, septembrie 2008 -
2
IMPORTANTA PROBLEMEI (I)

• 40 dintre pusee la pacientii cu SM duc la
  disfunctii neurologice persistente
• (Lublin si col. 2003)
• tratamentul ce modifica evolutia bolii
  (imunomodulator si imunosupresor) nu
• are efect asupra simptomelor preexistente
• tratamentul simptomatic are ca ca scop
  ameliorarea calitatii vietii pacientilor
• trebuie adaptat stadiului clinic al bolii si
  gradului de invaliditate
• (PERSONALIZAT)
• are ca obiective
• prevenirea complicatiilor bolii
• diminuarea handicapului
• Limitarea dependentei pacientului
• echipa multidisciplinara (neurolog, urolog,
  fiziokinetoterapeut, psihiatru etc.)

3
IMPORTANTA PROBLEMEI (II)

• trebuie combinate atat metode farmacologice cat
  si non-farmacologice
• medicamentele trebuie initiate in doze cat mai
  mici cu crestere eventuala a dozelor
• unele medicamente pot fi utilizate in tratarea
  mai multor simptome
• cele mai frecvente simptome in formele recurente
  remisive sunt
• vizuale (46 )
• senzitive (41 )
• cele mai frecvente simptome in formele primar
  progresive sunt
• tulburari de mers (88 )
• deficite motorii (38 )
• unele simptome ale bolii apar tardiv in evolutia
  bolii precum tulburarile cognitive si
• tulburarile sfincteriene

4

• CELE MAI FRECVENTE SIMPTOME ASOCIATE SCLEROZEI
  MULTIPLE
• OBOSEALA
• TULBURARI SFINCTERIENE
• TULBURARI COGNITIVE SI PROBLEME EMOTIONALE
• SPASTICITATE
• TULBURARI DE MERS
• TULBURARI VIZUALE
• AMETEALA SI VERTIJ
• TREMOR
• TULBURARI DE VORBIRE SI DE DEGLUTITIE
• PARESTEZII
• DURERE
• DISFUNCTII SEXUALE
• CONVULSII

5

• OBOSEALA (I)
• PRIMARA
• de mare intensitate
• nu e declansata de factori precipitanti
• nu dispare la repaus
• e agravata de caldura si umiditate
• apare in timpul zilei si se accentueaza in a
  doua parte a zilei
• SECUNDARA
• determinata de o proasta igiena a somnului
• secundara deficitului motor
• determinata de efectele secundare ale unor
  medicamente
• determinata de comorbiditati
• asociata unei depresii

6

• TRATAMENTUL OBOSELII
• terapii medicamentoase
• MODAFINILUL 100 mg-400 mg in priza unica
  dimineata
• AMANTADINA 100 mg de 2 ori/zi
• FLUOXETINA 20 mg/zi
• 4AMINOPRIDINA
• SUPLIMENTARE APORT DE CAFEINA
• ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE (ASPIRINA)
• terapii nemedicamentoase
• terapii fizicale
• consiliere psihologica

7

• TULBURARI SFINCTERIENE IN SCLEROZA MULTIPLA (I)
• 1. TULBURARI DE TRANZIT INTESTINAL
• CONSTIPATIE
• dieta bogata in fibre
• terapii fizicale
• evitare ciocolata
• aport adecvat de fluide
• laxative/supozitoare/clisme
• 2. TULBUARI URINARE
• necesita o
• anamneza de la pacient/familie
• examen neurologic /urologic
• urofluxmetrie

8

• TULBURARI SFINCTERIENE IN SCLEROZA MULTIPLA (II)
• 2. TULBURARILE URINARE
• mai multe tipuri de disfunctii vezicale
• vezica mica si spastica
• tratament cu OXIBUTININA SI TOLTERODINA
• vezica mare si flasca
• tratament cu drenaj mecanic prin autosondare
  intermitenta/sonda
• vezicala fixa
• vezica neurogena
• dissinergia intre sfinctere si detrusor vezical
• greu de tratat prin autosondare intermitenta
  anticolinergice
• injectare de toxina botulinica

9

• TULBURARILE SEXUALE
• secundare leziunilor cerebrale sau spinale
• secundare unor factori psihici (anxietate,
  depresie)
• secundare
• spasticitatii
• oboselii
• durerilor
• efectelor secundare unor medicamente
• la femei
• anorgasmia
• scaderea lubrefierii vaginale
• scaderea libidoului
• la barbati
• impotenta/ disfunctie erectila
• disfunctie ejaculatorie
• disfunctie orgasmica

10

• SPASTICITATEA (I)
• prin afectarea cailor corticospinale in cadrul
  bolii
• poate fi agravata de
• recadere a bolii (puseu)
• infectie urinara
• tulburari de tranzit intestinal
• escare
• orteze nepotrivite
• imbracaminte/ incaltaminte prea stramta
• administrarea interferonului la pacientii
  sensibili la caldura
• se asociaza frecvent cu durerea
• TRATAMENTUL SPASTICITATII
• plan individualizat
• initial terapii nonmedicamentoase
• exercitii fizice
• terapii ocupationale

11

• TRATAMENTUL SPASTICITATII (II)
• medicamentos
• medicatie orala
• indicat atunci cand cele nonmedicamentoase sunt
  ineficace
• se initiaza in doza mica initiala crescuta sub
  observatie medicala
• atentie la reactia adversa hipotonia musculara
  si tulburari de mers secundare
• au si reactii adverse sistemice sedare,
  somnolenta etc.
• trebuie asociate permanent cu fizioterapia
• medicatie de prima alegere
• BACLOFEN 20 -100 mg/zi
• TIZANIDINA 2-10 mg/zi treptat crescator
• asocieri intre ele
• medicatie de a doua alegere
• benzodiazepine clonazepam/diazepam
• gabapentina
• medicatie de a treia alegere clonidina/dantrolen
  um heatotoxicitate
• utilizate limitat

12

• TRATAMENTUL SPASTICITATII (III)
• in caz despasticitate regionala se poate folosi
  administrarea de toxina botulinica
• in caz de esec, metode chirurgicale
• instalare pompa cu baclofen la nivel dural cu
  eliberare controlata zilnica
• proceduri chirurgicale ablative
• instalare de stimulatoare cerebeloase sau
  spinale
• TRATAREA ORICARUI FACTOR FAVORIZANT
• NU ORICE SPASTICITATE TREBUIE TRATATA

13

• TREMORUL
• leziuni ale cerebelului si trunchiului cerebral
• de mai multe tipuri
• postural
• intentional
• orice localizare (membre, trunchi, extremitate
  cefalica)
• invalidant si greu de tratat
• tratament nemedicamentos
• greutati
• dispozitive de asistare a miscarii
• suporturi pentru membre
• tratament medicamentos
• propranolol
• clonazepam

14

• DUREREA
• relativ frecventa
• poate fi acuta/cronica
• neurogena
• profunda
• segmentara
• difuza
• caracteristici diferite arsura, lancinanta,
• cea mai frecventa forma nevralgia de trigemen
  idiopatica
• non-neurogena
• cauze musculoscheletale indusa de spasticitate,
  imobilizare, vicii de postura
• infectie de tract urinar
• tratament
• fiziokinetoterapie
• durerea neuropata
• gabapentina max 36oo mg
• carbamazepina max 1000 mg/zi
• amitriptilina 50-75 mg/zi

15

• TULBURARILE COGNITIVE SI PSIHIATRICE
• tulburarile cognitive
• pot sa apara dela debutul bolii dar sunt mai
  frecvente in fazele tardive ale bolii
• sunt produse de mecanismele degenerative ce
  insotesc boala
• evolutia este lent progresiva
• preventia lor
• utilizarea precoce si sustinuta a tratamentului
  ce modifica evolutia bolii
• examen neuropsihologic periodic
• examen IRM cerebral cu masurarea gradului de
  atrofie cerebrala
• cooperare cu familia pacientului
• depresia
• frecventa (gt 50 dintre pacienti)
• apare mai frecvent in fazele initiale bolii
• se asociaza de iritabilitate crescuta,
  tulburaride somn, scaderea stimei de sine
• tratament combinat
• psihoterapie
• antidepresive
• triciclice cu reactii adverse insa

16

• SIMPTOME PAROXISTICE IN SCLEROZA MULTIPLA
• manifestari senzitive si motorii ce apar brusc,
  in secunde, dureaza secunde- minute,
• apar de mai ulte ori in cursul unei zile,nu
  lasa deficite reziduale
• mecanism transmitere efaptica a impulsurilor in
  zonele de demielinizare
• pot fi declansate de caldura, miscari sau
  stimuli senzitivi
• clinic
• distonii
• spasme musculare
• deficit motor tranzitoriu
• miokimii faciale
• singultus
• parestezii paroxistice
• nevralgii paroxistice
• prurit paroxistic