Title: Antibioterapia de prima intentie
1Antibioterapia de prima intentie
2Definitii
- Sepsis infectie cu manifestari sistemice
- Sepsis sever sepsis disfunctie de organ sau
hipotensiune severa - Soc septic hipotensiune indusa de sepsis,
persistenta in ciuda hidratarii corespunzatoare
3Infectie documentata sau suspectata si
- febra(38.3C)
- hipotermie (lt 36C)
- frecventa cardiaca gt 90 /min
- tahipnee
- alterarea starii mentale
- edeme semnificative
- hiperglicemia (plasma glucose 140 mg/dL) in
absenta diabetului - sdr. inflamator
- leucocitoza
- leucopenia sau leucocite normale cu 10 forme
imature - Plasma C-reactive protein gt 2 valoarea normala
4- Hipotensiune arteriala (TAs90 mm Hg TAm 70 mm
Hg sau o scadere TAs de 40 mm Hg) - Disfunctii de organ
- Hipoxemie arteriala
- Oligurie acuta debit urinar 0.5ml/kg ora in
ultimele 2 ore - Cresterea creatininei gt 0.5mg/dl
- Anomalii ale coagularii (INR 1.5 sau PTT 60 sec)
- Ileus
- Trombopenie lt100000/mm3
- Cresterea bilirubinei 4mg/dl
- Cresterea lactatului
5Resuscitare initiala in primele 6 ore
- Resuscitare imediata la pacientii cu hipotensiune
sau crestere de lactat - Obiectivele resuscitarii PVC 812 mm Hg
- TA medie 65 mm Hg
- Debit urinar 0.5 mLkg1hr1
- Sat. O2 (VCS) 70
- Daca sat O2 nu se mentine pev, transfuzie laHt
30 si/sau dobutamina max. 20µg/kg/min
6Diagnostic
- obtinerea culturilor sa nu intarzie administrarea
antibioticului - 2 sau mai multe hemoculturi
- una sau mai multe hemoculturi sa fie percutane
- o hemocultura din fiecare abord vascular peste 48
ore - culturi din alte focare
- imagistica
7Antibioterapia 1
- Antibioterapia in urgenta trebuie sa tina seama
de - Necesitatea de a furniza pacientului cel mai bun
tratament cu maxima rapiditate, adaptat fiecarei
situatii - Asigurarea/pastrarea bazei de diagnostic
- Asigurarea celui mai bun raport beneficiu/risc
pentru pacient - Prevenirea instalarii rezistentei microbiene la
AB(impactul ecologic asupra individului si a
colectivitatii)
8Antibioterapia 2
- Orice antibioterapie trebuie sa respecte
principiul celor 4 D - drug(medicament adecvat)
- doza adecvata
- durata suficienta
- dez-escaladare
9Antibioterapia de urgenta 1
- Atunci cand prognosticul vital este pus sub
semnul intrebariimeningite comatoase - Existenta socului infectios
- Starea febrila la neutropenic
- Atunci cand nu este necesara amanarea terapiei
datorita diagnosticului evident, simplu si rapid
pielonefrita ac
10Antibioterapia de urgenta 2
- Terenul
- Splenectomizati
- Neutropenici (mai ales dupa chimioterapie)
- Grefa medulara
- Sarcina
- Diabet zaharat, mai ales decompensat
- Ciroza
11Indicatii formale
- Purpura ac febrilaceftriaxona 1giv/adult,50mg/kg
iv/copil - Sd meningian acut febril, dupa PL
- Soc septic, dupa hemoculturi,in prima ora de la
prezentare - Pielonefrita acuta mai ales la femeia gravida
- Infectii grave ale partilor moi(dermohipodermita,f
asciita necrozanta) care are nevoie si de aviz
chirurgicalau asociate febrei bule, crepitatii,
dureri intense, hipoestezie - Febra la toxicomani care necesita administrarea
de antistafilococice in prima ora de la internare
dupa recoltarea de 2 hemoculturi la o ora
interval
12De retinut !!!!
- Antibioterapia este uneori doar unul din
elementele de terapie in urgenta - Urgenta trebuie sa asigure si interventia
chirurgicala, atunci cand este necesara(peritonita
, obstacol urinar sau biliar) - Nu toate urgentele febrile sunt bacteriene !
- (parazitare-malarie, virale, sau fungi)
13Tratamentul antibiotic
- pe criterii epidemiologice,
- in functie de locul de manifestare al infectiei,
- de teren,
- de probabilitatea ca infectia sa fie comunitara
sau nozocomialadeoarece gravitatea infectiei sau
potentialele complicatii impun inceperea terapiei
inaintea obtinerii rezultatelor microbiologice
14Antibioterapia de prima intentie
- Antibioterapia de dezescaladareutilizarea
antibioticului cu spectrul cel mai larg indicat
pentru tipul de infectie - Dupa obtinerea rezultatelor microbiologice si
precizarea etiologiei, terapia se simplifica
conform antibiogramei(antibio terapia tintita)
15Antibioterapia de prima intentie
- Este dificil de schematizat prea simplificata
predispune la erori, prea complexa devine de
nefolosit ! - Esential este ca obiectivul principal
eficacitatea, sa fie atins - Insuficienta renala concomitenta modifica doza si
intervalul de administrare in functie de
clearence-ul creatininei - Antibioticele supuse acestei ajustari sunt
gentamicina, amikacina, ofloxacina, vancomicina,
teicoplanina
16- Nu trebuie pierdute din vedere contraindicatiile
relative sau absolute, precautiunile de
folosire,posibilitate aparitiei efectelor
adverse - Reevaluarea tratamentului este intotdeauna
necesara dupa 12-14 ore de terapie initiala.
17Alegerea antibioterapiei adecvate
- Cat mai curand si in prima ora la sepsis sever si
soc septic - Antibiotice cu spectru larg
- Reevaluare zilnica a regimului de antibiotice
- Limitarea duratei tratamentului la 7-10 zile
- Se opreste daca sursa nu este infectioasa
18Atitudinea in fata unei suspiciuni de infectie
- Prelevare probe pentru etiologie
- Initierea terapiei etiologice
- prompt cu reducerea letalitatii/morbiditatii
- adecvat in functie de
- localizarea infectiei
- suspiciunea etio
- teren particular
- severitate
- Asanarea focarului septic
19Alegerea schemei initiale de antibiotice
- Epidemiologiegermeni frecventi si rezistenta
regionala - Teren CI, antibiotic recent, status imun
- Afectiunea actuala focare septice si
severitate-mono sau asociere de antibiotice - Antibiotice disponibile si politici de
antibioterapie
20- Terapie combinata la pacientii cunoscuti sau
suspectati de pseudomonas - Combinatii empirice la neutropenici cu sepsis
sever - Daca se utilizeaza combinatii empirice atunci nu
mai mult de 3-5 zile apoi dezescaladare
21Clasificarea antibioticelor
- I.Betalactamine
- A.Peniciline
- B.Cefalosporine
- C.Carbapeneme
- II.Inlocuitori ai betalactaminelor in caz de
sensibilizare sau rezistenta - Macrolide
- Lincosamide
- Vancomicina
- Rifampicina
- III.Aminoglicozide si polimixine
- IV.Tetracicline
- V.Cloramfenicol
- VI.Chinolone
- VII.Sulfamide
22Clasificarea antibioticelor
- I.BETALACTAMINE
- Au structura chimica cu nucleu betalactamic,
actioneaza prin interferarea sintezei peretelui
bacterian cu actiune bactericida si pot fi
inhibate de betalactamaze - Peniciline
- 1.naturale
- PG, PV, benzatinpenicilina
- 2.semisintetice
- Antistafilococicemeticilina,oxacilina
- Aminopenicilineampi/amoxicilina
- Amidinopenicilinemecilinam
- Carboxipenicilinecarbenicilina,ticarcilina
- Asocieri cu inhibitori de ßlactamaze
- (Clavulanat de potasiu)
- Augmentin, Timentin
23Clasificarea antibioticelor
- b.Cefalosporine-betalactamine cu spectru larg
- Gen I cefalexina
- Gen II cefuroxima,cefaclor
- Gen III ceftriaxona, ceftazidima,cefotaxima,
cefoperazona(in asociere cu sulbactam
Sulperazona) - Gen IV cefepima, cefpiroma
- Sunt AB care determina in 25din cazuri reactii
alergice incrucisate cu penicilina - Sunt AB rezervate cazurilor severe de boala
- c.Carbapeneme
- Imipenem(Tienam),meropenem(Meronem),
ertapenem(Invanz)-AB cu spectru ultralarg,
folosite in tratamentul infectiilor severe, in
terapia de dez-escaladare
24Clasificarea antibioticelor
- II.Inlocuitori de betalactamine (sensibilizare
sau rezistenta) - a.Macrolide AB bacteriostatice cu mecanism de
actiune asupra sintezei proteice - Eritromicina, spiramicina(Rovamycina)
- b.Lincosamide
- Lincomicina, clindamicina-sunt mai active pe
stafilococ - Cea mai de temut r.a.este colita
pseudomembranoasa determinata de Clostridium
difficile - c. Vancomicina care interfera sinteza
ARN-ului bacterian, indicata in tratamentul MRSA - d. Rifampicina, antistafilococic de rezeva si
antituberculos
25Clasificarea antibioticelor
- III.AMINOGLICOZIDE
- Antibiotice bactericide care inhiba sinteza
proteinelor bacteriene - Gen I streptomicina, neomicina, kanamicina
- Gen II gentamicina
- Tobramicina, sisomicina
- Gen III amikacina, netilmicina
- R.a. oto,nefrotoxice, bloc neuromuscular
- Polimixine
- sunt bactericide cu actiune de alterare a
membranei citoplasmatice - Polimixin B si Colistin
- Actiune asupra bacililor G-
26Clasificarea antibioticelor
- IV. TETRACICLINELE
- Bacteriostatice,se fixeaza de subunitatea
ribozomala 30 S si inhiba sinteza proteinelor
bacteriene - Tetraciclina, doxiciclina, minociclina
- V.CLORAMFENICOLUL
- Este bacteriostatic cu spectru larg actionand
atat pe aerobi cat si pe anaerobi se elimina ca
metabolit inactiv prin bila si urina - r.a. aplazie medulara de tip idiosincrazic si nu
legata de doza - VI.COTRIMOXAZOLl(trimetoprim sulfametoxazol)
care inlocuieste sulfamidele clasice
27Clasificarea antibioticelor
- VII.CHINOLONE- actiune prin inhibarea girazei,
enzima care determina spiralarea AND-ului
bacterian - Gen I acidul nalidixic(Negram)
- Gen II nu mai sunt in uz datorita unei toxicitati
accentuate - Gen III ciprofloxacina,norfloxacina,
ofloxacina,levofloxacina(Tavanic),
moxifloxacina(Avelox) - Chinolonele nu se administreaza la copii sub 13
ani datorita afectarii cartilajelor de crestere - In afara de r a specifice fiecarei clase, toate
AB induc dismicrobisme,sd de malabsorbtie,
avitaminoze, interfera imunitatea
postinfectioasa(favorizeaza aparitia de recaderi,
reinfectii,cronicizare)