DERMATOSI DA IPERSENSIBILITA

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DERMATOSI DA IPERSENSIBILITA

• IN ETA PEDIATRICA

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CLASSIFICAZIONE

• ORTICARIA
• COMUNE
• FORME PARTICOLARI ORTICARIA-ANGIOEDEMA
• ORTICARIE FISICHE
• ORTICARIA DERMOGRAFICA
• ORTICARIA DA PRESSIONE
• ANGIOEDEMA VIBRATORIO
• ORTICARIA DA FREDDO
• ORTICARIA DA CALDO
• ORTICARIA COLINERGICA
• ANAFILASSI DA SFORZO
• ORTICARIA ACQUAGENICA
• ORTICARIA SOLARE
• ORTICARIA VASCULITICA
• ORTICARIA CRONICA AUTOIMMUNE
• ANGIOEDEMA EREDITARIO
• ORTICARIA DA CONTATTO
• ORTICARIA PAPULOSA

• ECZEMA DA CONTATTO
• DERMATITE DA CONTATTO IRRITANTE
• DERMATITE DA CONTATTO ALLERGICA
• REAZIONI CUTANEE DA FARMACI
• Reazioni esantematiche
• SSRL
• Eritema fisso
• Reazioni fotoindotte
• Eritema polimorfo
• Sd Stevens-Johnson
• Necrolisi epidermica tossica
• Sd da ipersensibilità a farmaci
• Eritrodermia
• Pustolosi esantematica acuta generalizzata
• Pseudoporfiria
• Eritema nodoso

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ORTICARIA
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CLASSIFICAZIONE

• In base alla durata
• Acuta inferiore a 6 settimane
• Cronica maggiore di 6 settimane
• In base alla persistenza dei sintomi
• Intermittente
• Recidivante
• Ricorrente
• In età pediatrica la forma acuta è la più
  frequente
• La forma cronica ricorrente presenta difficoltà
  dg e quindi di terapia e risoluzione

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PATOGENESI

• Interazione di tre processi strettamente
  correlati
• Attivazione e degranulazione di mastociti e
  basofili
• Liberazione di istamina e altri mediatori
• Infiltrazione tissutale da parte di cellule
  infiammatorie
• Genetica può intervenire genericamente nel
  condizionare una sorta di suscettibilità
  individuale

• NB degranulazione mastociti e basofili in base a
  diversi meccanismi
• MECCANISMI IMMUNOLOGICI
• ipersensibilità tipoI mediata da IgE
• ipersensibilità tipo III mediata da
  immunocomplessi
• autoimmune
• MECCANISMI EXTRAIMMUNOLOGICI
• Attivazione diretta di mastociti cutanei
• Attivazione diretta del complemento
• Alterazione del metabolismo dellacido
  arachidonico
• Inibizione degli enzimi predisposti alla
  degradazione delle chinine

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IgE mediated
Cutaneous Urticaria, angioedema, morbilliform rashes, flushing
Respiratory Acute rhinoconjunctivitis, wheezing
Gastrointestinal Oral allergy syndrome, gastrointestinal anaphylaxis
Generalized Anaphylactic shock
Mixed IgE and cell mediated
Cutaneous Atopic dermatitis
Respiratory Ashtma
Gastrointestinal Allergic eosinophilic esophagitis, allergic eosinophilic gatroenteritis
Cell mediated
Cutaneous Contact dermatitis, dermatitis herpetiformis
Respiratory Food-induced pulmonary hemosiderosis (Heiner syndrome)
Gastrointestinal Enterocolitis, proctolitis, entheropathy syndrome, celiac disease
Current reviews of allergy and clinical
immunology Uptade on food allergy 2004 Hugh A.
Sampson, MD New York
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• NOTA BENE
• REAZIONI DI IPERSENSIBILITA
• TIPO 1 ex anafilassi, asma bronchiale
  
  entro 5-30 min dallesposione Ag fase tardiva
  dopo 2-8 ore
• Sensibilizzazione Ag cell presentante
  antigene ? TH2 stimola cell B a produrre IgE
  specifiche che poi si posizionano su
  mastocita/basofilo legandosi al recett Fc
  secondo contatto con Ag che si posiziona su IgE
  legate alle cell attivandole ? rilascio di
  mediatori ? edema, secrez ghiandole, spasmo
  muscolare, ecc
• TIPO 2 CITOTOSSICO ex. Anemia emolitica
  autoimm, eritroblastosi fetale
• Legame Ag Ig immunocomplessi che possono
  attivare diversi meccanismi
• Reazioni mediate dal complemento
• lisi diretta si creano fori nella membrana
  citopl ? lisi osmotica
• Opsonizzazione si posiziona su cell rendendola
  sensibile alla fagocitosi
• Citotossicità cellulo-mediata anticorpo-dipendente
  non richiede il complemento, distruzione
  cellulare SENZA fagocitosi ex. Rigetto trapianti
• Alterata fx cell mediata da anticorpi Ig su
  recett cell causano alterazione di fx cell, ma
  non la distruzione/lisi cell ex. Ipertiroidismo
  Ig anti-TSH

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• TIPO 3 ex malattia da immunocomplessi
• Immunocomplessi attivano il complemento ?
  attivazione dei neutrofili
• TIPO 4 CELLULO-MEDIATA o RITARDATA ex dermatite
  da contatto
• È mediata dai linfociti T sensibilizzati che
  causano danno cellulare e tissutale tramite il
  rilascio di citochine e mediatori citotossici
• Ipersensibilità di tipo ritardato innescata da
  cell T CD4
• Citotossicità diretta mediata da cell TCD8

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EZIOLOGIA

• AGENTI INFETTIVI
• Infezioni delle prime vie respiratorie o
  gastrointestinali
• Origine virale o batterica (parassiti meno
  frequente)
• È necessario che levento infettivo sia
  concomitante o precedente di 2 settimane o nella
  successiva settimana alla comparsa di orticaria
• ALIMENTI
• Alimenti o additivi alimentari
• Possono essere coinvolti diversi nelle diverse
  età
• FARMACI
• Spesso la penicillina
• Reazioni allergiche sono immediate, acute, severe
  e generalizzate
• Insorgenza in un tempo variabile da alcuni minuti
  fino a 24 ore dopo lassunzione
• Broncospasmo, angioedema
• PUNTURE DINSETTI
• Imenotteri antigeni presenti nel veleno
• Pomfi locali o reazione anafilattica IgE mediata
  sistemica fino allo schock anafilattico
• INALANTI
• Molto rara, in pz atopici con asma o rinite
  Pollini, epiteli di animali, muffe ecc
• ASSOCIAZIONE A PATO SISTEMICHE
• LES, tiroiditi autoimmuni, Sd Sjogren, neoplasie,
  malattia da siero, M. Still, febbre mediterranea
  famigliare,

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ALLERGIA ALIMENTARE

• Gruppo eterogeneo di patologie conseguenti ad
  abnorme reazione immunologica indotta da sostanza
  alimentare
• Eziologia IgE mediate (AgIgEmastcellule,basofi
  li) rapida
• Non IgE mediate (cellulo-mediate) h,gg
• Clinica
• Gastroenteriche vomito, diarrea, coliche del
  lattante, diarrea protratta gastroenteritica,
  enteropatia con malassorbimento, colite
  allergica, reflusso gastroesofageo
• Respiratorie rinte allergica, otite, asma
  bronchiale
• Sistemiche anafilassi
• Cutanee dermatite atopica, orticaria e
  angioedema

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ANAMNESI ALLERGOLOGICA
Prevalence of food allergies in United States
Food Young children Adults
Milk 2.5 0.3
Egg 1.3 0.2
Peanut 0.8 0.6
Tree nuts 0.2 0.5
Fish 0.1 0.4
Shellfish 0.1 2.0
Overall 6 3.7
Current reviews of allergy and clinical
immunology Uptade on food allergy 2004 Hugh A.
Sampson, MD New York
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ALIMENTI CROSS-REATTIVI
Alimento Alimento cross-reattivo Frequenza ()
Latte di mucca Latte di capra Carne bovina 90 10
Frumento Altri cereali 25
Soia Legumi lt 5
Uovo Carne di pollo lt 5
Carne bovina Agnello 50
Pesce Altre specie di pesci gt 50
Arachidi Noci Legumi (eccetto lenticchie) 35 lt 10
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ANAMNESI ALLERGOLOGICA

• FREQUENZA, DURATA, INTENSITA, COLLOCAZIONE E
  PROGRESSIONE DEI SINTOMI
• ESPOSIZIONE AGLI ALLERGENI
• Stagionalità e condizioni ambientali
• - Pollini fuori casa, stagioni di fioritura,
  erba tagliata
• Acari maggiore esposizione a fine estate
  perché lumidità favorisce la loro
  proliferazione, maggiori sintomi provocati dallo
  spolverare o dalla pulizia dei tappeti
• Muffe ambiente umido con muffa, erba tagliata
• Cani e gatti esposizione continua in quanto la
  contaminazione della casa e del suo arredamento
  con forofora di animale dà esito a contatto
  continuo nonostante sia saltuario il contatto con
  lanimale stesso ?sospetto allergia se inizio dei
  sintomi allarrivo iniziale dellanimale in casa,
  oppure miglioramento della sintomatologia quando
  il bambino è lontano da casa

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ESAME OBIETTIVO
SONO DIPENDENTI DALLA DURATA E DALLA GRAVITA
DELLA MALATTIA ALLERGICA
ALTEZZA E PESO
Scarso incremento asma, tp corticosteroidi
? DD fibrosi cistica
CUTE

• DERMATITE ATOPICA
• Eruzione eritematosa, maculopapulare,
  leggermente desquamante,
• oppure essudante e gemente con escoriazioni
  dovute al frequente grattamento
• Croste se infezioni sovrapposte
• LESIONI ORTICARIOIDI (si risolvono in min o h,
  ricompaiono in altre zone)
• Pomfi multipli, da 1 a 3 cm, con eritema
  orticaria colinergica
• Papule giganti angioedema

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CLINICA -ORTICARIA CUTANEA-

• Pomfi lesioni edematose di colore variabile
  rosa pallido-rosso
• In qualunque sede
• Numero, forma, dimensioni variabili
• Risoluzione in alcune ore-24 ore senza reliquati
• Pomfi prurito (assente nei primi mesi di vita)
• Eventuale associazione ad angioedema ?

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POMFI CUTANEI
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ORTICARIA ANGIOEDEMA - Lorticaria è
uneruzione pomfoide ed eritematosa dovuta ad
edema del derma superficiale. Quando ledema
interessa gli strati più profondi del derma, il
sottocute e le sottomucose, si realizza
langioedema.

• Eziologia
• Reazioni immunologiche
• Reazioni non immunologiche
• Edema angioneurotico ereditario raro, a
  trasmissione AD causato dalla carenza di C1
  esterasi, scatenato da infezioni, emozioni,
  bruschi cambiamenti di temeperatura, interventi
  chirurgici
• Clinica
• O pomfi pruriginosi ad apparizione rapida, che
  cambiano continuamente di sede e si riassorbono
  completamente dopo alcuni minuti o qualche ora
• A edemi estesi, non pruriginosi, localizzati
  prevalentemente a viso (palpebre, labbra), cavo
  orale (lingua), estremità degli arti, genitali,
  vie aeree superiori (glottide!) regressione dopo
  alcune ore o giorni
• EAN edema acuto, spesso a volto ed estremità,
  coinvolta sottomucosa intestinale con vomito,
  diarrea, coliche, fino allileo meccanico, se al
  laringe causa asfissia ed exitus

Liberazione di mediatori chimici e di istamina
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Diagnosi- Esami di routine emocromo, VES, TAS,
azotemia, glicemia, proteinemia, esame urine-
Infezioni e infestazioni colture, sierologia,
fx epatia, conta eosinofili- Allergie prove
cutanee, conta eosinofili, diete di eliminazione

• Altre cause autoanticorpi, immunocomplessi,
  dose C1 esterasi inibitore, FT4, FT3, TSH,
  biopsie cutanee
• Terapia
• - Antistaminici Zirtec 0,2 mg/Kg/die
• - H2 antagonisti (se orticaria cronica
  scarsamente responsiva agli antistaminici)
  Ranidil 2-4 mg/Kg/die in 2 somministrazioni
• - Cortisonici sistemici forme acute severe,
  forme protratte oltre 3 settimane, forme croniche
  e severe Deltacortene 1-2 mg/Kg/die per 5-7
  giorni
• ? Angioedema acuto adrenalina 0,01 ml/Kg i.m.
• ? Edema angioneurotico ereditario C1
  inattivatore umano o plasma fresco

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LIP ANGIOEDEMA
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DIAGNOSI

• Anamnesi
• Prick test
• RAST
• Test di provocazione orale

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ESAMI EMATICI

• Emocromo formula eosinofili
• IgE sieriche totali
• Aumento in patologie non allergiche infezioni
  parassitarie, infezioni ex CMVEBV,
  immunodeficit, neoplasie, ustioni, fibrosi
  cistica, epatopatia, AR, eritema nodoso, Sd
  Guillan-Barrè,
• IgE specifiche (RAST) meno sensibile del test
  cutaneo

TEST CUTANEI
Valutazione della sensibilità IgE-mediata Si
introduce nella cute una piccola quantità di
estratto allergenico per mezzo di prick/puntura.
Se le mastcellule hanno anticorpi specifici IgE
sulla loro superficie, linterrazione
allergene-IgE ? ? mediatori chimici, istamina ?
reazione papulo-eritematosa Necessario correlare
il risultato del test cutaneo con la
sintomatologia clinica Sospesa terapia
anti-staminica, corticosteroidea prolungata
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TEST CUTANEI
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NOTA BENE

• Dopo evento febbrile o infettivo, il pz può
  presentare pomfi cutanei poiché le cellule
  dellistamina (mastociti) cono impazzite e
  continuano a liberare istamina anche in seguito a
  piccole stimolazioni

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TERAPIA

• Eliminazione della causa
• Antistaminici anche per 20 gg Per la prima
  settimana ZirtecFenistil, poi prosegui con uno
  solo Zirtec alla mattina
• Antistaminico è curativo, non solo sintomatico
• Se sintomi sistemici particolarmente gravi
• Corticosteroidi sistemici

Un solo antistaminico o se non suff 2
antistaminici associati, se non suff anche
cortisone)
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NOTA BENE

• Sebbene lorticaria di per sé non sia da
  considerare come un disordine atopico,
  lassociazione tra atopia ed alcune forme di
  orticaria resta ancora oggi oggetto di
  controversie
• Si può presupporre che latopia rappresenti un
  fattore di rischio per alcune particolari forme
  di orticaria di cui si è evidenziata una maggiore
  frequenza negli atopici
• Orticaria acuta alimentare, orticaria da contatto
  immuno-mediata, sd allergica orale, reazioni di
  intolleranza a FANS

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• Singulair
• Cp per os
• Per orticaria recidivante non controllata
  sufficientemente con antistaminico per os

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ECZEMA
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ECZEMA DA CONTATTO

• Una dermatosi da ipersensibilità
• Una affezione infiammatoria cutanea superficiale
  a decorso acuto, subacuto o cronico che insorge
  dopo esposizione ad agenti di natura chimica,
  chimico-fisica, biotica
• Due forme principali
• Dermatite da contatto irritante
• Dermatite allergica da contatto
• Sedi
• Volto, piedi, mani, siti di vaccinazione, zona
  del pannolino

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DERMATITE DA CONTATTO
ALLERGICA
DAC
IRRITANTE
DIC

• Tutte le fasce di età, magg primi aa di vita
• Azione diretta di sostanze irritanti
• Clinica
• Dermatite da pannolino
• Dermatite da contatto periorale contatto con la
  saliva e alimenti (agrumi, pomodori, formaggi
  fermentati)
• EO secchezza cutanea-lesioni eritemato-vescico-bol
  lose, essudazione, ipercheratosi, fissurazione
• St bruciore, dolore, sensazione puntoria

• Età gt 5 aa
• Risposta da ipersensibilità ritardata tipo IV
• Attenzione a reazione crociata
• Clinica
• EO lesioni eritemato-edemato-vescicolari
  confluenti in chiazze a limiti sfumati-croste
• St prurito

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DERMATITE DA PANNOLINO

• Nei primi 2 aa di vita
• Interessa genitali, glutei, regione pubica
• Contatto della cute con urine e feci, umidità,
  macerazione cutanea, crescita di miceti e batteri

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DIAGNOSI

• Anamnesi
• Esame clinico
• Patch test
• DD dermatite atopica, psoriasi, eczema
  disidrosico, dermatite seborroica, epidermomicosi

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TERAPIA

• Prevenzione eliminazione del contatto nocivo
• Terapia sintomatica
• Fase acuta impacchi umidi e freddi,
• Forme secche creme emollienti
• Steroidi locali solo per brevi periodi
• Es Advantan crema 2 applicazioni al giorno fino
  a completa guarigione
• NO antistaminici topici altamente allergizzanti e
  fotosensibilizzanti
• SI antistaminici per os per alleviare il prurito
• Se resistente a terapia o forma grave
  corticosteroidi per os

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REAZIONI CUTANEE DA FARMACI
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REAZIONI CUTANEE DA FARMACI

• Effetti collaterali più comuni dei farmaci
• Diversi quadri clinici
• Più frequentemente causato da
• Antibiotici beta-lattamici, sulfamidici,
  anti-convulsivanti, FANS
• I pz immunodepressi hanno queste reazioni con
  maggiore frequenza

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QUADRI CLINICI

• Orticaria-angioedema
• Eczema da contatto
• Reazioni esantematiche
• SSRL
• Eritema fisso
• Reazioni fotoindotte
• Eritema polimorfo
• Sd Stevens-Johnson
• Necrolisi epidermica tossica
• Sd da ipersensibilità a farmaci
• Eritrodermia
• Pustolosi esantematica acuta generalizzata
• Pseudoporfiria
• Eritema nodoso

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DIAGNOSI

• Anamnesi
• Interruzione e successiva reintroduzione del
  farmaco può essere utile nel pz in politerapia
• ATTENZIONE ricorda che il test di esposizione al
  farmaco può essere pericolosa ed in certi casi va
  assolutamente evitata

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TERAPIA

• Interrompere lassunzione del farmaco
• Reazione solo cutanea Terapia locale con
  steroide crema
• Sintomatologia pruriginosa intensa antistaminici
  per os
• Forma particolarmente gravi corticosteroidi per
  via sistemica

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CONSIGLI GENERALI

• Per la detersione prediligere composti senza
  profumi aggiunti
• Es. Cetafil detergente