Clinica Psicologica e Psicopatologia dei compiti vitali

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Clinica Psicologica e Psicopatologia dei compiti
vitali
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI CHIETI
Dermatologia e psicologia clinica Interventi
psicoterapeutici

• CORSO INTEGRATO DI
• PSICOLOGIA CLINICA
• Prof. Salvatore Sasso
• a.a.2005-2006

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Trattamenti psicoterapeutici

• Lefficacia della psicoterapia e lapplicazione
  delle diverse forme assume unimportanza molto
  particolare
• La somatizzazione, da quanto detto nei precedenti
  incontri, è una sorta di messaggio in codice
  dello stress psicologico che è stato tradotto in
  un sintomo corporeo da capire, decodificare e
  riformulare allinterno di un progetto di cura
  integrato

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Pazienti isteriche con sintomi di conversione

• Il problema, anche se non può essere espresso
  verbalmente, viene tradotto in maniera chiara e
  diretta in un sintomo corporeo

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Pazienti dermatologici

• Il significato simbolico della lesione è meno
  evidente e quindi meno diretto
• Benché le somatizzazioni includano alcuni
  elementi di conversione, la codificazione del
  messaggio è di difficile comprensione per la
  mancanza di collegamenti semantici tra il sintomo
  somatico e il problema psichico sottostante

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Lalessitimia

• È la causa della difficoltà a instaurare una
  relazione terapeutica con i pazienti psicosomatici

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Efficacia della psicoterapia (Van Moffaert, 1982)

• Dipende da fattori non specifici quali
• Ladesione alla terapia
• La motivazione del paziente
• La relazione terapeutica
• Dipende meno dalle variabili specifiche del
  trattamento

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Esperienza tedesca (Bosse e Hunecke, 1982)

• Integrazione nellambito della clinica
  dermatologica tra la dimensione psicoterapeutica
  di indirizzo dinamico e le operazioni svolte di
  routine nellambito della clinica dermatologica
• È un approccio psicosomatico che varia dagli
  aspetti psicodinamici individuali a quelli
  interazionali

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Esperienza tedesca (Bosse e Hunecke, 1982)

• Lapproccio si focalizza sulle resistenze
  rilevate nei pazienti con eczema, orticaria e
  psoriasi
• Nello stesso tempo sulle resistenze da parte dei
  dermatologi
• Il lavoro terapeutico è orientato sui pazienti
  che non sono consapevoli della presenza di un
  fattore psicogeno
• Anche sugli effetti che le relazioni primarie
  (madre-bambino) alterate hanno in malattie come
  lorticaria, la psoriasi e lacne escoriata.

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Esperienza francese (Escande, 1984)

• Dipartimento dellOspedale Tarnier di Parigi
• Lautore ha modificato lapproccio alla diagnosi
  dermatologica
• Rilievo alla concezione unitaria del paziente
  attraverso la focalizzazione dellattenzione sul
  disagio espresso
• Ciò al fine di valutare il grado generale dello
  stress
• Tutti gli operatori devono possedere una
  formazione psicoanalitica
• Solo così le differenze tra lapproccio somatico
  e quello psicologico possono confluire in un
  modello integrato

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Effetti del ricovero ospedaliero (Bosse e
Hunecke, 1982)

• Secondo alcuni dermatologi il ricovero
  ospedaliero può risolvere casi di dermatosi
  resistente, anche in assenza di un effetto
  specifico delle terapie somministrate
• Bisogna comprendere se il beneficio sia il
  risultato della riduzione dello stress quotidiano
  oppure se dipenda dallo stato regressivo
  favorito dal ricovero

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Effetti del ricovero ospedaliero (Bosse e
Hunecke, 1982)

• In molti casi lesperienza si riferisce ai
  benefici legati agli effetti lenitivi delle
  procedure di nursing
• Dal punto di vista psicodinamico queste cure
  riattivano quelle materne ricevute nella prima
  infanzia
• Dal punto di vista comportamentale hanno un
  effetto globalmente rilassante

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Tecniche comportamentali

• Utilizzo di tecniche sia isolate sia in
  combinazione con altre tecniche psicoterapeutiche
• Nei casi in cui lansia è il fattore
  determinante
• Desensibilizzazione sistematica (graduale
  decondizionamento delle risposte dansia,
  contrapponendo agli stimoli ansiosi una
  situazione di rilassamento psicofisico)

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La desensibilizzazione sistematica

• Applicazione più conosciuta e usata del principio
  di inibizione reciproca di Wolpe al trattamento
  delle reazioni fobiche
• Si basa sul principio che non si può essere,
  nello stesso tempo, rilassati e ansiosi
• Di conseguenza se vengono sperimentati nel
  paziente stimoli, atti a provocare ansia, con
  sempre maggiore intensità, mentre però costui è
  in uno stato di profondo rilassamento, la
  reazione di rilassamento finirà col sostituirsi
  alla reazione dansia. Egli sarà così
  desensibilizzato allo stimolo originario,
  generatore dansia

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• La terapia comincia con uno o più colloqui e con
  la somministrazione di alcuni test di personalità
  (per comprendere le sorgenti di angoscia)
• Prima del vero e proprio processo di
  desensibilizzazione, il paziente viene allenato a
  rilassarsi
• Inoltre si fissa una gerarchia di angoscia
• Lapprendimento delle tecniche di rilassamento
  profondo progressivo (metodo Jacobson)

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• Lesercizio di tendere e rilassare i singoli
  gruppi muscolari permette al paziente di
  distinguere la sensazione di tensione da quella
  di rilassamento
• Gli esercizi vanno praticati anche a casa
• Altre tecniche riguardano lipnosi, lo sforzo di
  immaginare situazioni di grande rilassamento, il
  controllo della respirazione
• Nello stesso tempo paziente e psicoterapeuta
  esplorano la storia del paziente e le sue
  esperienze e stabiliscono una gerarchia di
  angoscia

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• Prima di tutto si identificano i temi principali
  (paura di, paura di)
• Poi si descrivono situazioni particolari che
  potrebbero provocare reazioni di angoscia
  reazioni di angoscia, a partire dalle più
  leggere, per finire con le più intense
• La gerarchia consiste in 20-25 voci, suddivise in
  gradi, più o meno uguali
• Ad esempio, una persona che teme laltezza può
  collocare al grado più basso lo stare sul primo
  gradino di una scala, su quello più alto lo stare
  sullorlo di un precipizio

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• Nelle sedute di desensibilizzazione si chiede al
  paziente, prima di tutto, di immaginare la
  situazione meno intensa e simultaneamente di
  praticare un rilassamento totale
• Il terapeuta descrive la scena e, per circa 10 o
  15 secondi, il paziente immagina di parteciparvi
• Fin tanto che la tensione prodotta è meno forte
  della risposta di rilassamento, sarà questultima
  a prevalere

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• Il paziente immagina dunque la scena un certo
  numero di volte e, di volta in volta, langoscia
  diminuisce, perché non si sperimenta nessun
  effetto negativo.
• Dopo qualche minuto di rilassamento, il terapeuta
  passa allo stimolo immediatamente superiore nella
  gerarchia, e ripete tutta la procedura
• Se, a un certo punto, unimmagine produce un
  flusso di angoscia troppo forte, il terapeuta
  torna indietro al livello inferiore fino a che il
  paziente è pronto a risalire di nuovo la scala

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• Dopo un certo numero di sedute, egli dovrebbe
  essere in grado di rappresentarci gli stimoli più
  intensi senza che ciò generi angoscia

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Tecniche comportamentali

• Le dermatosi in cui le lesioni autoindotte sono
  la componente comportamentale principale vengono
  trattate con successo attraverso
• Condizionamento avversivo (estinzione di uno
  schema di comportamento mediante la punizione
  dello stesso, ossia con la somministrazione di
  uno stimolo sgradevole per il paziente)
• Token economy o economia dei pegni (usare come
  rinforzi primari dei gettoni i quali possono in
  seguito essere convertiti dai pazienti in cibo,
  passatempi e altre gratificazioni)

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Condizionamento avversivo

• Se una risposta è seguita da dolore o da un
  castigo, la sua forza ne risulta indebolita
• Per questo motivo la modificazione di un
  comportamento può essere ottenuta mediante il
  condizionamento di una reazione contraria al
  comportamento indesiderabile (principio che ogni
  genitore applica quando sculaccia il figlio)

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• Nella pratica clinica le tecniche avversative
  sono state applicate soprattutto con lintenzione
  di eliminare abitudini e comportamenti
  distruttivi e devianti
• Per esempio, nel trattamento i un alcoolizzato
  cronico, alla bevanda alcoolica viene mescolato
  un ematico (farmaco che produce nausea), cosicché
  bere fa star male e determina vomito
• Dopo un certo numero di volte, la vista soltanto
  di una bevanda può produrre la nausea (alluscita
  dallH tendono a ricadere)

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• Migliori risultati in pazienti forniti di
  motivazione (eccesso di fumo, obesità)
• I clinici behavioristi usano, a preferenza di
  farmaci, scariche elettriche.
• Lo stimolo doloroso può essere facilmente
  graduato e controllato, in certi casi anche dal
  paziente steso
• Ad es. per coloro che vogliono smettere di
  fumare, il paziente riceve un generatore di
  scosse elettriche che viene attivato allapertura
  del portasigarette. Dopo un minuto e mezzo
  dallaccensione della sigaretta riceve una forte
  scarica allavambraccio

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Leconomia dei pegni

• Usato per la modificazione di pazienti psicotici
  ospedalizzati
• Laccento è posto sul controllo esercitato dal
  terapeuta sul rinforzo ambientale contingente ai
  comportamenti del paziente, al fine di ridurre la
  possibilità di condotte patologiche e di elevare
  la frequenza delle condotte desiderabili

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• Tre punti per sviluppare un programma di rinforzo
• Lo staff clinico deve stabilire quali siano i
  comportamenti del paziente considerati
  desiderabili, e perciò da rafforzare
• Si stabilisce un mezzo di scambio, un pegno, che
  sta in luogo di qualche altra cosa (la quale è
  lagente di rinforzo primario)
  Si tratta spesso di
  contrassegni da poker, di piccole carte da gioco,
  di monete finte, di francobolli gt

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1. Si stabiliscono gli stessi agenti di rinforzo
   primari, che consistono in speciali privilegi e
   divertimenti, contro i quali si possono scambiare
   i pegni comprendono uscite di fine settimana,
   spettacoli del cinema, televisione, cibi
   speciali, una stanza singola ecc.

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• Le mete di un programma dei pegni sono le
  seguenti
• Sviluppare comportamenti che permettono di
  ricevere rinforzo sociale dagli altri
• Favorire le qualità necessarie allindividuo per
  assumere un ruolo sociale responsabile nella
  istituzione clinica
• Eventualmente per vivere con successo fuori
  dellistituzione
  

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Osservazioni

• Le tecniche che consistono
• nel condizionamento operante
• nelladdestramento assertivo
• nel condizionamento avversivo
• possono essere applicate a varie sindromi come
• Lo scratching compulsivo
• La tricotillomania
• La dermatite atopica

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Addestramento al comportamento assertivo

• Secondo Wolpe, far apprendere al paziente
  reazioni assertive è un altro esempio di
  applicazione del principio di inibizione
  reciproca, perché non è possibile avere un
  comportamento che sia nello stesso tempo timoroso
  e affermativo
• Quindi praticare comportamenti più positivi in
  una situazione che suscitava, prima, ansia e
  inibizione, diminuisce la forza della reazione di
  angoscia.

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• Il trattamento si inizia con la discussione di
  situazioni interpersonali minacciose
• Il terapeuta aiuta il paziente a identificare le
  reazioni espressive appropriate e lo incoraggia a
  tentare nuovi comportamenti, prima in situazioni
  più blande, poi in situazioni più difficili
• Gli chiede inoltre di prendere nota degli scambi
  significativi intercorsi con gli altri, di ciò
  che è accaduto, di come si è comportato, delle
  conseguenze ecc.

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• Ciò fa sì che il paziente diventi più attento al
  proprio modo di comportarsi e che il terapeuta si
  renda conto di quali siano i problemi specifici
  che abbisognano di attenzione
• Col tempo il paziente dovrebbe sviluppare un
  accresciuto senso di autocontrollo e di
  adeguatezza
• Per assistere il soggetto nello sviluppo delle
  qualità necessarie si fa grande uso della prova
  generale del comportamento, simile a quello dello
  psicodramma, alla drammatizzazione di un ruolo,
  allimitazione di un modello sociale

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• Il paziente deve vivere di nuovo esperienze del
  passato, oppure anticipare difficoltà del futuro
  insieme al terapeuta, che sostiene una parte
  complementare
• Le parti possono scambiarsi
• Questo procedimento dà al paziente la possibilità
  di comprendere meglio il meccanismo di
  interazione sociale
• Permette di praticarli in presenza del terapeuta
  da cui il paziente non si sente minacciato
• Li saggia attraverso una specie di prova
  generale, dà loro una contro-reazione di
  efficacia e guida al loro uso nella vita reale

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• In queste tecniche il comportamento adattivo è
  generato e mantenuto dagli schemi costanti di
  comportamento positivo ambiti dal paziente
• Il comportamento disadattivo è indebolito o
  eliminato attraverso la negazione o la punizione
  del comportamento da estinguere

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Training autogeno di Schultz

• Questa tecnica di rilassamento può modificare i
  parametri fisiologici come la resistenza e la
  temperatura della pelle
• Tra le tecniche più recenti il bio feedback (nata
  da studi compiuti in campo psicofisiologico e
  applicati a livello clinico prevalentemente nella
  terapia dei disturbi psicosomatici)

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Il biofeeback

• Consiste nella capacità che il paziente
  gradualmente sviluppa di controllare con laiuto
  di speciali strumenti di registrazione-
  determinate funzioni psicofisiologiche
• Il metodo è usato anche nei casi di alopecia,
  prurito vulvare, herpes o eczema

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(No Transcript)
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Tricotillomania

• Tecniche cognitivo-comportamentali
• La tecnica di estinzione del comportamento è
  considerata una tecnica di prima scelta
• Azrin e el. (1980) hanno dimostrato la
  superiorità di questo trattamento in uno studio
  di confronto con altre tecniche comportamentali

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Tricotillomania

• Sebbene la tecnica di estinzione del
  comportamento sia suddivisa in 13 componenti
  separate, le principali includono
• Il monitoraggio del comportamento
• Laddestramento al rilassamento
• Laddestramento alla risposta adeguata
• Nella 3 il paziente sostituisce il comportamento
  inadeguato con uno più adattivo ogni volta che
  prova limpulso di strapparsi i capelli

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Dismorfismo corporeo

• Il trattamento cognitivo-comportamentale prevede
  lesposizione allo stimolo e la prevenzione della
  risposta

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Tecniche psicoterapeutiche supportive e
interpretative

• Risultano utili solo in alcuni casi come
  trattamenti aggiuntivi
• Non favoriscono la diminuzione della
  sintomatologia di per sé
• Lapproccio integrato rimane di prima
  scelta(tecniche farmacoterapia)

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Osservazioni sulle terapie combinate

• La pratica psicodermatologica richiede la
  combinazione di interventi psicofarmacologici e
  psicoterapeutici
• Il monotrattamento è risultato poco efficace

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Difficoltà che si presentano al dermatologo (Van
Moffaert, 1992)

• Scarsa esperienza nella scelta dei trattamenti
  che appartengono al campo psichiatrico
• Lesperienza con i soli farmaci spesso conduce a
  dei pregiudizi nei confronti della psicoterapia
• I clinici che hanno difficoltà a includere alcune
  forme di psicoterapia allinterno del loro
  programma terapeutico, dovrebbero acquisire
  maggiore consapevolezza che
• Laderenza al solo approccio medico o
  farmacologico è una delle ragioni per cui i
  pazienti vedono confermata la propria convinzione
  di essere affetti da una malattia somatica.

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Attività di Liaison

• I clinici che hanno sperimentato un setting che
  comprende attività di liaison hanno sperimentato
  lampiezza dello loro possibilità di trattamento.
• Tali risultati hanno sottolineato lo sviluppo di
  capacità di gestione del paziente psicosomatico e
  la riduzione di richieste di consulenza
  psichiatrica
• La formazione pratica con la psichiatria di
  liaison e la disponibilità ad adottare un
  approccio olistico al paziente, sono le basi su
  cui si fonda lapproccio psicosomatico in
  dermatologia.