Apendicetom

1
Apendicetomía abierta o laparoscópica un dilema
no resuelto

• Rodrigo Contreras Boero
• Band of Death.

2
APENDICE CECAL

• Revisar las posibles complicaciones en cirugía
  laparoscopica.
• Conceptos y controversias actuales.

3
Neumoperitoneo

• Disminuye capacidad residual funcional
• Aumento de presión intraabdominal
• Trendelenburg
• Administración de CO2 y anestésicos volátiles
• Disminución del retorno venoso y precarga
• Hipotermia

4
Neumoperitoneo

• Enfisema subcutáneo
• Enfisema preperitoneal
• Embolía aérea

5
Lesiones Órganos Nobles

• Vasos epigástricos
• Tubo digestivo
• Lesión vesical
• Lesión ureteral

6
Post operatorias

• Infecciones de Herida Operatoria
• Abscesos residuales
• Hernia en sitio de trocar

7
Literatura actual

• Trends in utilization and outcomes of
  laparoscopic versus open appendectomy
• Ninh T, et al. Am J Surg 2004188813-20
• University HealthSystem Consortium Clinical Data
  Base
• Apendicitis operadas entre el 99 al 2003
• N 60.236

8

• Resultados
• Open 41.085
• Lap 19.151
• Incremento progresivo
• 20 en el año 99
• 43 en el año 2003
• Incremento por uso en apendicitis perforadas

9

• En general eran mas probable
• Femenino
• Raza blanca
• Menor gravedad de la enfermedad
• Menor posibilidad de perforación
• No hay diferencia en colecciones residuales en
  open o lap

10

• Se comenta que existen estudios que atribuyen el
  aumento de las colecciones en lap a
• Trauma de la apéndice
• Manipulación
• Derrame del contenido
• Insuflación con CO2 se postula como causa de
  esparcimiento mecánico de bacterias

11
SEGUIMIENTO LAP OPEN P VALUE
ESTADIA HOSPITALARIA 2,49/-2,46 3,42/-3,39 lt0,01
COMPLICACIONES TOTAL 6,1 9,6 lt0,01
COMPLICACIONES PULMONARES 0,37 0,54 lt0,01
INFECCIONES INTRAABDOMINALES 0,2 0,21 NS
COMPLICACIONES TRACTOURINARIO 0,04 0,03 NS
INFECCION HERIDA OPERATORIA 0,81 1,76 lt0,01
EMBOLIA /TROMBOSIS 0,04 0,1 lt0,01
HEMORRAGIA POST-PROCEDIMIENTO 0,5 0,26 lt0,01
REINGRESO ANTES DE 30 DIAS 1,01 1,27 lt0,01
COSTO PROMEDIO 6,242/-3,935 6,242/-3,935 6260/-6530 6260/-6530 NS
12

• CONCLUSION
• Tendencia al alza a pesar de la resistencia de
  muchos cirujanos

13

• Comparation of open and laparoscopic treatment of
  acute apendicitis
• Robert kurtz, et al. Am J Surg 2001 182211-4.
• Open y lap apendicitis 94 a 98
• N 758. 271(36) open 487(64) lap
• Sin descripción de complicaciones (Mount Sinai
  Medical Center)

14

• Niños menores de 15 años con mayor probabilidad
  de manejo abierto (27)
• Difícil demostrar ventajas. Solo disminuiría la
  infección de herida operatoria sobre todo en
  apéndices perforados

15

• Prospective, randomized, unicenter study
  comparing laparoscopic and open treatments of
  acute appendicitis.
• M. Milewczyk, et al. Surg Endosc 2003171023-8
• Enero 97 a Enero 99. N200 pacientes
• 16 pacientes complicados

16

• open lap
• Infección herida 4 3
• Ileo 2 0
• Sangrado Art. Apend. 1 1
• Sangrado inserción trocar 0 1
• Acceso intraabdominal 0 3

17

• Sugieren que el método depende del medico
  tratante y su paciente
• No logra demostrar la ventaja de uno sobre el otro

18

• Laparoscopic versus open appendectomy outcomes
  comparison based on large administrative
  database.
• Ulrich Guller, et al. Ann Surg 200423943-52
• Años 97 al 2003 del Nationwide Inpatient Sample
• N 43.757 7.618(17.4)lap 36.139(82.6)open

19

• open lap pvalue
• Estadía 2.88 2.06 lt0.001
• Infección 0.66 0.38 lt0.001
• Complic. Gastroint. 0.96 0.68 0.02
• Complic. Totales 0.96 0.75 0.02
• Ventajas significativas de lap/open apendicetomía
• Sugieren sea el tratamiento de elección de
  apendicitis

20

• A meta-analysis of randomized controlled trials
  of laparoscopic versus conventional appendectomy
• Raphael S. Chung, et al. Am J Surg 1999177250-3
• Búsqueda sistemática del 92 al 97 con 17
  trabajos (1.962 sujetos)

21

• Tiempo operatorio
• Lap es 31.4 mas largo que open (p lt 0.001)
• Hospitalización
• 3.1 días lap 3.5 días open (NS)
• Regreso actividad normal
• 11.4 días lap 17.6 días open (p lt 0.001)
  
• Infección de herida
• 2.86 lap 7.24 open (p lt 0.001)

22

• Abscesos intraabdominales
• 1.84 lap 0.83 open (P lt
  0.001)
• Su gran desventaja seria el tiempo operatorio

23

• Reduced Social Morbidity of Laparoscopic
  Appendectomy in Children.
• Joselito G., et al. Am surg
• Cuestionario a 244 pacientes, últimos tres años
  134(55) respondió
• De ellos 74(55) open 47(35) lap
• Se solicito expresar parámetros en días
• Ejemplo 1dia 2-3 días 4-5 días 6-10
  días

24
Resultados

• Menor estadía hospitalaria
• Reinicio precoz de alimentación
• Regreso al colegio
• Reinicio precoz de caminar y escalar
• Regreso a actividad en gimnasio
• Menos problemas de heridas op, analgésicos
• Padres regreso al trabajo en menor tiempo

25

• Lap o no lap he ahí el dilema.
• Muchas gracias por su atención.