Acidentes por Animais Pe

1
Acidentes por Animais Peçonhentos

• Camila Freitas Pereira R1 de pediatria
• Orientador Dr. Felipe L. Vasconcelos
• Hospital Regional da Asa Sul(HRAS)/SES/DF
• www.paulomargotto.com.br

16/10/2008
2
Notificações por Ofidismo no Brasil em 2005
Região Número de casos Incidência (x 100.000)
Norte 8.463 54.8
Nordeste 6.767 12.8
Sudeste 7.635 9.5
Sul 2.741 10.0
Centro- Oeste 2.799 22.6
Brasil 28.597 15.0
3
(No Transcript)
4
(No Transcript)
5
(No Transcript)
6
Distribuição das agressões por tipo de animal
peçonhento - Distrito Federal - 2006.
Tipo de Animal Freqüência Absoluta Freqüência Relativa ()
Escorpião 122 36,7
Abelha 73 22,0
Serpente 67 20,2
Aranha 25 7,5
Lagartas 2 0,6
Outros 14 4,2
Ignorado 29 8,7
Total 332 100,0

• FonteSinan-DF

7
Nº de casos e coeficientes de incidência e de
mortalidade por agressão por serpente - Distrito
Federal - 2000 a 2006
Ano Casos de Agressões por Serpente Coef. Incid. p/100000 Hab. Óbitos por Agressões por Serpente Coef. de Mortal. por 100000 Hab.
2000 84 4,1 1 0,05
2001 62 3,0 1 0,05
2002 97 4,5 1 0,05
2003 105 4,8 - -
2004 85 3,8 1 0,04
2005 75 3,2 - -
2006 67 2,8 2 0,08
Total 575 - 6 -

• Fonte Sinan e SIM

8
Incidência de agressões por serpente Distrito
Federal 2000 a 2006

• Fonte Sinan - DF

9
Média mensal de casos notificados de agressão por
serpente Distrito Federal 2000 a 2006

• FonteSinan-DF

10
Ofidismo
11
Ofidismo

• Gênero Bothrops
• 30 espécies
• todo território nacional, zonas rurais,
  periferias de grandes cidades, locais úmidos
• Hábito noturno, crespuscular
• Jararaca,ouricana, jararacuçu, urutu-cruzeira,
  jararaca-do-rab-branco, malha-de-sapo, patrona,
  surucucurana, combóia, caiçaca

12
Bothrops sp
13
Bothrops sp
14
B. atrox
B. erythromelas
B. neuwiedi
B. jararaca
B. jararacussu
B. alternatus
15
Ofidismo

• Gênero Crotalus
• Várias subespécies, pertencentes à espécie
  Clotarus durissus
• Campos abertos, áreas secas, arenosas e
  pedregosas
• Habitualmente não atacam, ruído característico do
  guizo ou chocalho
• Cascavel, cascavel-quatro-velas, boicininga,
  maracambóia, maracá

16
Crotalus sp
17
Crotalus sp
18
Ofidismo

• Gênero Lachesis
• Espécie Lachesi muta, com 2 subespécies
• Maior das serpentes peçonhentas das Américas
  (3,5m)
• Florestas e áreas úmidas
• Surucucu, surucucu-pico-de-jaca, surucutinga,
  malha-de-fogo

19
Lachesis sp
20
Ofidismo

• Gênero Micrurus
• 18 espécies
• Todo território nacional
• Pequeno e médio porte (1m)
• Anéis vermelhos, pretos e brancos
• Coral, coral verdadeira, boicorá
• Falsas coráis ausência de dentes inoculadores e
  diferente configuração dos anéis

21
Micrurus sp
22
Ofidismo

• Família Colubridae
• Algumas espécies do gêneros Philodryas e Clelia
• dentes inoculadores, ausência de fosseta loreal
• Cobra-cipó ou cobra-verde, muçurana ou
  cobra-preta

23
Philodryas olfersii
24
Clelia clelia
25
L. muta
C. durissus
M. corallinus
M. frontalis
M. lemniscatus
26
Mecanismos de ação dos venenos
Atividade Veneno Efeitos
Inflamatória aguda Botrópico e laquético Lesão endotelial e necrose no local Liberação de mediadores inflamatórios
Coagulante Botrópico, laquético e crotálico Incoagubilidade sanguínea
Hemorrágica Botrópico e laquético Sangramento local e à distância(gengivorragia, hematúria..)
Neurotóxica Crotálico e elapídico Bloqueio da junção neuromuscular
Miotóxica Crotálico Rabdomiólise
vagomimética Laquético Estimulação colinérgica ( vômitos, dor abdominal, diarréia, hipotensão, choque)
27
Ofidismo

• Acidente Botrópico
• Maior importância epidemiológica (90)
• Ações do veneno
• Proteolítica edema, bolha e necrose têm
  patogênese complexa ação de proteases,
  hialuronidades, fosfolipase liberação de
  mediadores da resposta inflamatória, ação das
  hemorraginas sobre endotélio, ação pró-coagulante
• Coagulante ativação do fator X e protrombina
  (CIVD). Alteração da função e número de plaquetas
• Hemorrágica hemorraginas causam lesão na
  membrana basal dos capilares, associa à
  plaquetopenia e alterações de coagulação

28
Ofidismo

• Acidente Botrópico
• Local processo inflamatório, edema tenso,
  equimose, dor e adenomegalia regional e progride
  ao longo do membro acometido para bolhas (seroso,
  sero-hemorrágico) e, eventualmete para necrose.
• Sistêmico alteração da coagulação, sangramentos
  espontâneos . Náusea, vômito, sudorese,
  hipotensão, choque.

29
Ofidismo

• Acidente Botrópico
• Complicações
• Síndrome compartimental rara
• Abscesso 10 a 20 (bacilos gram-negativos,
  anaeróbios, cocos Gram-positivos)
• Necrose maior risco nas picadas de extremidades
• Choque raro, multifatorial (liberação de
  substâncias vasoativas, seqüestro de líquido,
  perda por hemoragia)
• Insuficiência Renal Aguda multifatorial (ação
  direta nos rins, isquemia renal secundária a
  microtrombos em capilares, desidratação ou
  hipotensão ou choque)

30
Ofidismo

• Acidente Botrópico
• Exames
• Tempo de Coagulação elucidação diagnóstica e
  acompanhamento
• Hemograma leucocitose, neutrofilia, desvio à
  esquerda, plaquetopenia
• VHS aumentado
• EAS proteinúria, hematúria, leucocitúria
• Outros eletrólitos, uréia, creatinina

31
BOTRÓPICO
32
(No Transcript)
33
Ofidismo

• Acidente Crotálico
• Cerca de 7,7 dos acidentes ofídicos no Brasil
• Maior coeficiente de letalidade (IRA)
• Ações do Veneno
• Neurotóxica fração crotoxina com ação
  pré-sináptica (inibe liberação de acetilcolina),
  bloqueio neuromuscular
• Miotóxica rabdomiólise, liberação de enzimas e
  mioglobina.
• Coagulante consumo de fibrinogênio, não há
  redução de plaquetas, manifestações hemorrágicas
  discretas

34
Ofidismo

• Acidente Crotálico
• Locais sem ou pouca dor, parestesia, edema,
  eritema
• Sistêmicas
• paralisia neuro-muscular fácies miastênica
  (ptose, flacidez da musculatura da face),
  distúrbios de acomodação visual, de olfato, de
  paladar e sialorréia
• Rabdomiólise dores musculares generalizadas,
  mioglobinúria
• Incoagubilidade sangüínea ou aumento do tempo de
  coagulação

35
Ofidismo

• Acidente Crotálico
• Complicações
• Parestesia local de longa duração rara, porém
  reversível em semanas
• IRA com necrose tubular e instalação em 48h.
• Exames
• CK(precoce), LDH (tardio), TGO, TGP
• Tempo de coagulação aumentado
• Hemograma leucocitose, neutrofilia, desvio à
  esquerda (granulçaões tóxicas)
• EAS normal, proteinúria discreta.

36
CROTÁLICO
37
Ofidismo - Crotálico

• Tratamento geral
• Hidratação venosa
• Manitol a 20 5ml kg na criança e 100ml kg no
  adulto
• Furosemida 1mg-kg dose na criança e 40mg-dose no
  adulto
• Manter pH urinário acima de 6,5 com bicarbonato
  de Na

38
(No Transcript)
39
Ofidismo

• Acidente Laquético
• Raros
• Ação do Veneno
• Coagulante atividade tipo trombina
• Hemorrágica
• Neutrotóxica estímulo vagal

40
Ofidismo

• Acidente Laquético
• Locais semelhantes às do acidente botrópico
• Sistêmicas hipotensão, tontura, bradicardia,
  cólicas abdominais, diarréia
• Complicações semelhantes às do acidente
  botrópico

41
Ofidismo

• Acidente Laquético
• Exames
• Tempo de coagulação
• Diagnóstico diferencial com acidente botrópico
  manifestações da síndrome vagal

42
Laquético

• Edema, equimose, necrose cutânea (foto J.S. Haad)

43
(No Transcript)
44
Ofidismo

• Acidente Elapídico
• 0,4 dos acidentes no Brasil
• Todo acidente elapídico é grave
• Ações do veneno
• Neurotoxinas de ação pós-sináptica
• Baixo peso molecular, rápida absorção, sintomas
  precoces
• Competem com acetilcolina na junção neuromuscular
• Uso de anticolinesterásicos (neostigmina,
  edrofônio)
• Neurotoxinas pré-sinápticas
• Bloqueiam liberação da acetilcolina na junção
  neuromuscular

45
Ofidismo

• Acidente elapídico
• Locais discreta dor, parestesia com progressão
  proximal
• Sistêmicas vômitos, fraqueza muscular
  progressiva ( ptose palpebral, oftalmoplegia).
  Pode comprometer musculatura respiratória
  insuficiência respiratória aguda.

46
Elapídico
47
Ofidismo - Elapídico

• Tratamento da Insuficiência Respiratória Aguda
• Teste da neoestigmina 0,05mg-kg em crianças e 1
  ampola em adultos, EV. Rápida resposta.
• Terapêutica de manutenção 0,05 a 0,1 mg-kg, EV,
  a cada 4 horas ( precedida por atropina)
• Atropina antagonista dos efeitos muscarínicos da
  acetilcolina (bradicardia, hipersecreção)
  0,05mg-kg em crianças e 0,5 mg-kg em adultos, EV

48
(No Transcript)
49
Ofidismo

• Tratamento Geral
• Elevar e estender o segmento acometido
• Analgésicos
• Hidratação
• ATB

50
Escorpionismo

• Epidemiologia
• Importantes pela alta frequência e potencial
  gravidade
• 8000 casos-ano
• MG e SP 50 dos casos. Aumento importante nos
  estados BA RN AL CE
• Membros superiores
• Letalidade 0,58

51
Escorpionismo

• Espécies de importância no Brasil
• Tityus serrulatus Ba, ES, GO, MG, PR, RJ, SP
• Tityus bahiensis GO, SP, MS, MG, PR, RS, SC
• Tityus stigmurusNE
• Tityus cambridgeiAM
• Tityus metuendus AM, AC, PA

52
T. bahiensis / Escorpião Marron
53
T. serrulatus / Escorpião Amarelo
54
T stigmurus
55
Escorpionismo

• Ações do Veneno
• Dor local
• Alterações nos canais de Ca despolarizações
  pós-ganglionares, com liberação de catecolaminas
  e acetilcolina

56
Escorpionismo

• Clínica
• Locais
• Acidentes por Tityus serrulatus são mais graves
• Dor local, parestesia
• Sitêmicas hipo-hipertemia, sudorese profusa,
  náuseas, vômitos, sialorréia, dor abdominal,
  diarréia, arritmia cardíaca, hiper-hipotensão,
  ICC, choque, taquidispnéia, edema pulmonar agudo,
  agitação, sonolência, confusão mental,
  hipertonia, tremores

57
Escorpionismo

• Gravidadade
• Espécie, tamanho, quantidade de veneno, massa
  corporal do acidentado e sensibilidade do
  paciente
• Exames complementares
• ECG desaparecem em 3 dias, podendo persistir por
  7 10 dias
• Taqui-bradicardia sinusal, extra-sístoles
  ventriculares, distúrbios de repolarização
  ventricular, bloqueio AV ou interventricular,
  onda Q, supra ou infradesnivelamento do segmento
  ST

58
Escorpionismo

• Exames complementares
• Raio-x de tórax
• Aumento da área cardíaca, edema pulmonar
• Ecocardiograma
• Hemograma (leucocitose com neutrofilia)
• Bioquímica hiperglicemia, amilasemia,
  hiponatremia, hipopotassemia, aumento de CK e
  CK-MB

59
Escorpionismo

• Tratamento Inespecífico
• Lidocaína a 2 sem vasoconstrictor infintração,
  1-2 ml para crianças e 3-4 ml para adultos
• Analgésicos (dipirona 10mg-kg de 6 em 6h)
• Correção de distúrbios hidroeletrolítcos e
  ácido-básico
• Atropina 0,01-0,02 mg-kg(bradicardia sinusal com
  baixo déb ito e BAV total)
• Nifedipina 0,5 mg-kg ( hipertensão e edema
  pulmonar)
• Monitorização (UTI)

60
(No Transcript)
61
Araneísmo

• Epidemiologia
• Brasil
• Phoneutria, Loxoceles, Latrodectus
• Incidência 1,5 -100.000 habitantes
• 18 óbitos (1990-1993)

62
Araneísmo

• Phoneutria
• Aranha armadeiras
• Acidentes intra e peridomicílio, entulhos,
  material de construção, lenha, sapatos
• Em mãos e pés, adultos ambos os sexos
• 42 dos acidentes de araneísmo notificados no
  Brasil

63
Phoneutria
64
Araneísmo

• Phoneutria
• Ações do veneno
• Ativação e retardo da inativação dos canais de
  Na despolarização de fibras musculares e
  terminações nervosas liberação de acetilcolina e
  catecolamina
• Ativação do sistema calicreína-cininas contração
  de musculatura lisa vascular, aumento da
  permeabilidade vascular

65
Araneísmo

• Phoneutria
• Clínica
• Locais mais importantes
• Dor, edema eritema, parestesia, sudorese
• Sistêmicos
• Taquicardia, hipertensão ou hipotensão arterial,
  sudorese, vômitos, agitação psicomotora,
  sialorréia, priapismo, hipertonia muscular,
  choque, edema agudo de pulmão

66
Edema discreto em dorso de mão em paciente picado
há 2 horas por Phoneutria sp
67
Araneísmo

• Phoneutria
• Exames complementares
• Hemograma leucocitose com neutrofilia
• Bioquímica hiperglicemia
• Gasometria acidose metabólica
• ECG taquicardia sinusal

68
(No Transcript)
69
Araneísmo

• Loxosceles
• Epidemiologia
• Forma mais grave de araneísmo no Brasil
• Região sul ( PR, SC)
• Acidentes em intradomicílio
• Acomete mais coxa, tronco e braços

70
Loxosceles
71
Araneísmo

• Loxoceles
• Ações do Veneno
• Enzima esfingomielinase-D atua em membrana
  celular levando à ativação do sistema do
  complemento, da coagulação e das plaquetas

72
Araneísmo

• Loxoceles
• Clínica
• Forma cutânea 87 98 dos casos
• Dor, edema endurecido, eritema (pouco
  valorizados pelo paciente)
• Lesão sugestiva enduração, bolha, equimoses e
  dor em queimação
• Lesão característica dor em queimação, lesões
  hemorrágicas focais, mescladas com áreas pálidas
  ( placa marmórea) e necrose. Pode evoluir para
  escara (7-12 dias) e úlcera de difícil
  cicatrização em 3 4 semanas
• Astenia, febre, cefaléia, exantema morbiliforme,
  petéquias, mialgia, sonolência, obnubilação,
  irritabilidade, coma

73
Araneísmo

• Laxoceles
• Forma cutâneo-visceral (hemolítica)
• Além do comprometimento cutâneo ocorre hemólise
  intravascular
• Anemia, icterícia, hemoglobinúria, petéquias,
  equimoses, CIVD, IRA
• Exames complementares
• Hemograma leucocitose, neutrofilia, anemia,
  plaquetopenia, reticulocitose, hiperbilirrubinemia
  indireta, hiperpotassemia, ? uréia, ?creatinina,
  alteração do coagulograma

74
Loxoscelismo
75
Araneísmo - Loxoceles

• Tratamento geral
• Corticoterapia prednisona oral 1mg-kg em
  crianças e 40mg kg em adultos por 5 dias
• Analgésicos
• Compressas frias
• ATB se infecção secundária
• Remoção da escara após estar delimitada por área
  de necrose

76
(No Transcript)
77
Araneísmo

• Latrodectus
• Epidemiologia
• Região NE, homens, 10 30 anos de idade
• Ações do Veneno
• Alfa-latrotoxina atua no sistema nervoso autônomo
  com liberação adrenérgicos e colinérgicos e na
  junção neuromuscular pré-sinaptica alterando
  permeabilidade dos canais de Na e K

78
Latrodectus
79
Araneísmo

• Latrodectus
• Clínica
• tremores, ansiedade, excitabilidade, insônia,
  cefaléia, prurido, edema de face e pescoço
• Dor com irradiação para MMII, contraturas
  musculares, atitude de flexão no leito,
  hiperreflexia, dor abdominal intensa, podendo
  simular abdome agudo
• Contratura facial, trismo de masseteres fáscies
  latrodectísmica
• Opressão precordial, sensação de morte iminente,
  taquicardia e hipertensão seguida de bradicardia
• Náusea, vômitos, sialorréia, anorexia, obstipação
• Retenção urinária, dor testicuçar, priapismo,
  ejaculação
• Ptose, edema bipalpebral, hiperemia conjuntival,
  midríase

80
Blefarite em paciente picado por Lactrodectus
81
Araneísmo

• Latrodectus
• Exames complementares
• Hemograma leucocitose, linfopenia, eosinopenia
• Bioquímica hiperglicemia, hiperfosfatemia
• EAS albuminúria, hematúria, cilindrúria
• ECG arritmias FA, bloqueios, inversão de onda
  T, alteração do ST, prolongamento do QT

82
(No Transcript)
83
Síndrome Hemorrágica por Lonomia
84
Síndrome hemorrágica por Lonomia

• Síndrome hemorrágica por Lonomia
• Aumento dos casos, região Sul
• De novembro a abril
• Ações do veneno hipofibrinogemia, ação
  pró-coagulante moderada, ? fator XIII, sem
  alteração de plaquetas

85
Síndrome hemorrágica por Lonomia

• Quadro clínico
• Dermatite urticante
• Até 48h após
• Discrasia sanguínea equimoses, hematomas,
  hemorragias, hematúria macroscópica, hemorragias
  intra-articulares, abdominais, pulmonares,
  gladulares, intraparenquimatosa cerebral
• Complicações
• IRA até 5

86
Síndrome hemorrágica por Lonomia

• Exames complementares
• Tempo de coagulação
• ? tempo de protrombina e tromboplastina parcial
  ativado
• Diminuição do fibrinogênio plasmático
• Plaquetas normais
• Diagnóstico
• Se TC normal e sem sangramentos acompanhar por
  48h, o TC a cada 12h
• Se TC alterado ou sangramento diagnóstico

87
Síndrome hemorrágica por Lonomia

• Tratamento
• Local antihistamínico, compressas frias,
  corticóide tópico eventualmente
• Hemorragias
• Repouso
• Agentes antifibrinolíticos
• Concentrado de hemácias (não fazer sangue total
  ou plasma fresco, pelo risco de acentuar o quadro
  de coagulação intravascular)
• Soro antilonômico moderados a graves. Utilização
  restrita, ensaios clínicos
• Prognóstico
• Reservado se idoso, muitas lagartas ou contato
  intenso com larvas, patologias prévias

88
Bibliografia

• Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes
  por animais peçonhentos MS. FNS. 1998
• Boletim epidemiológico Agressões por animais
  peçonhentos DF 2006
• Guia de bolso de doenças infectoparasitárias.
  Brasília 2006, 2 ed revisada