Marcos Velasco R1CG

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CASO CLINICO CIRUGIA GENERAL20 NOV 08

• Marcos Velasco R1CG

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FICHA DE IDENTIFICACION

• NOMBRE PCJ
• SEXO Masculino
• EDAD 34 Años.
• ESCOLARIDAD Maestría en Leyes.
• RELIGIÓN Católica.
• EDO. CIVIL Casado.

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APNP

• Originario y residente México DF
• Habitación Cuenta con todos los servicios intra
  y extradomiciliarios.
• Higiénicos Adecuados.
• Alimentación Adecuada en cantidad y calidad.
• Actividad física Caminata diaria 5 km.
• Toxicomanías Alcohol solo viernes y sábado,
  sin llegar a la embriaguez. 3 a 4 copas de ron.

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APP

• Reducción abierta de fractura de húmero izquierdo
  a los 7 años.
• Apendicetomía a los 8 años.
• Pancreatitis de origen biliar hace 2 años, por lo
  cual permaneció internado por 7 días. Se le
  realizó colecistectomía laparoscópica en ese
  momento. Alta por mejoría.
• Alérgico al Iodo.
• Hernia hiatal desde hace 23 añosen tratamiento
  médico
• Medicamentos Riopan, Omeprazol, Ranitidina.

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AHF

• Madre portadora de HAS y DM2
• Padre con IAM hace 10 años
• Abuelo paterno finado por Ca de Páncreas a los 80
  años.

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PADECIMIENTO ACTUAL

• Lo inicia el dia 8 de noviembre por la noche,
  posterior a la ingesta de alimentos ricos en
  grasas e irritantes, con dolor abdominal de tipo
  ardoroso opresivo 4/10 localizado en epigastrio
  y mesogastrio, con irradiación hacia la espalda,
  acompañado de náusea y 2 vómitos de contenido
  gastroalimentario, por lo que se automedica
  espavén enzimático, butilhioscina y omeprazol,
  sin mejoría importante. Posteriormente se
  presenta incremento del dolor, siendo ahora 9/10,
  en la misma localización, continuando con las
  náuseas, por lo que decide su ingreso al servicio
  de urgencias.

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SIGNOS VITALES

• TA 142/90mmHg
• FC 88
• FR20
• T 36.8 C
• Peso 89
• Talla 1.73 m

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EXPLORACIÓN FÍSICA

• A la exploración física, consciente, alerta,
  palidez de tegumentos, mucosa oral deshidratada.
  Facies álgicas. Pupilas isocóricas y
  normoreflecticas. Ruidos cardiacos rítmicos de
  buen tono e intensidad, aumentados en frecuencia,
  sin fenómenos agregados. Campos pulmonares claros
  a la auscultación.

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EXPLORACIÓN FÍSICA

• Abdomen blando, depresible , muy doloroso a la
  palpación en epigastrio, mesogastrio e
  hipocondrio derecho, refiere irradiación hacia la
  espalda. Rebote negativo. Peristalsis disminuida.
  Matidez sobre la trayectoria del colon
  descendente, el resto del abdomen es timpánico.
  Extremidades eutróficas, pulsos periféricos sin
  alteración, llenado capilar 2 seg. Glasgow 15.
  Resto sin patología aparente.

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• ?

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LABORATORIOS
BIOMETRIA HEMÁTICA
Hemoglobina 17.4
Hematocrito 50.3
Plaquetas 289,000
Leucocitos 14,700
Neutrófilos segmentados 89
Linfocitos 9
12
SMA 18
GLUCOSA 110 mg/dl K 4.08 DHL 150
BUN 13.1 Cl 108 FA 60
CREAT 0.95 Ca 9.8 COLEST 277
AC. UR. 4.7 P 3.6
PROT. TOT. 7.2 BT 0.73
ALB 4.6 TGO 45
Na 137 TGP 50
13
(No Transcript)
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AMILASA 1431
LIPASA 1671
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• TAC

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• Balthazar C
• Enfermedad diverticular no complicada.
• Liquido libre y aumento de la densidad grasa del
  mesenterio peripancreatico.
• Sin dilatación de la vía biliar.
• Resto de la TAC sin alteraciones.

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• 9 nov amil 680 lip 479 leuc 8.8 71/17
• 10 nov amil 474 lip 360 leuc 8.2 73/15
• 13 nov amil 174 lip 160 leuc 8.2
• 15 nov amil 36 lip 9 leu 7.1 70/19

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• PANCREATOTOMOGRAFIA DE CONTROL
• Pancreatitis en resolución, en comparación con
  el estudio previo. Menos inflamación de la grasa
  peripancreática.
• ALTA POR MEJORIA

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PANCREATITIS AGUDA RECURRENTE
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Pancreatitis Aguda Recurrente

• Se presenta hasta en el 25 aprox. De los
  pacientes con un cuadro previo.
• 2 causas comunes Alcohol y colelitiasis hasta en
  70 de los casos.
• Dx Diferenciales Microlitiasis,
  Hipertrigliceridemia, Drogas, Disfunción del
  esfínter de Oddi, Páncreas divisum, Fibrosis
  quística, Ca Páncreas.

Steinberg W, Tenner S. ACUTE PANCREATITIS. N Engl
J Med 1994 330 11981210.
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• MEDICAMENTOS RELACIONADOS
• Azatioprina
• 5 ASA
• Alfa metil dopa
• Furosemida
• Metronidazol
• Tiazidas

Banks P Acute and chronic pancreatitis. En
Feldman M, Scharschmidt BF, leissenger MH eds.
Sleisenger and Fordtrans. Gastrointestinal and
liver disease pathophysiology/diagnosis/managemen
t. 6th ed. Philadelphia Saunders, 1998 809-862.
22

• Triglicéridos gt500 mg/dl
• Hipercalcemia ( ej. Hiperparatiroidismo )
• Alteración cromosoma 7q35

Fortson MR, Freedman SN, WebPDster 3rd Clinical
assessment of hyperlipemic pancreatitis. Am J
Gastroenterol 1995 90 2134-2139.
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Métodos diagnósticos

• TAC ABDOMINAL PANCREATOTOMOGRAFIA DINÁMICA
• IRM
• C-PRE
• MANOMETRIA DEL ESFÍNTER DE ODDI
• Laboratorios para Dx diferenciales.

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ABORDAJE

• CPRE (S95 E90)
• Manometria del esfínter de Oddi ( gt40mmHg)
• Test de Secretina
• Canulación de la papila duodenal
• ALTERNATIVAS Colangio IRM, Ultrasonido
  endoscópico.

Geenen JE, Nash JA The role of sphincter of Oddi
manometry and biliary microscopy in evaluating
idiopathic recurrent pancreatitis. Endoscopy
1998 30 (Suppl 1) 237-241.
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TRATAMIENTO

• Debe ser individualizada.
• Colecistectomia.
• Esfinterotomia endoscópica biliar.
• Endoprótesis biliar.
• Ácido ursodeoxicólico o antagonistas del Calcio.

Testoni PA, Caporuscio S, Bagnolo F, Lella F
Idiopathic recurrent pancreatitis long-term
results after ERCP, endoscopic sphincterotomy, or
ursodeoxycholic acid treatment. Am J
Gastroenterol 2000 95 1702-1707.
Somogyi L, Martin SP, Venkatesan T, Ulrich II D
Recurrent acute pancreatitis an algorithmic
approach to identification and elimination of
inciting factors. Gastroenterology 2001 120
708-717.