LA DOULEUR : une affaire d'

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LA DOULEUR une affaire d'équipe

• Martine CESAR et Bernadette CHOTEAU
• UCL Mont-Godinne

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LA DOULEUR une affaire d'équipe
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Plan

1. Concept de souffrance globale
2. Attitudes des soignants compétence attentive

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1. Notion de souffrance globale

• Maladie grave et/ou perspective de la mort
• Rupture d'équilibre (remise en question pour
  malade et famille)
• Crise grave
• Souffrance du patient
• Douleur physique (considérée à part entière)
• Souffrance globale ("Total pain") ( plusieurs
  aspects intriqués "je suis souffrance")

Douleur physique
Douleur sociale, culturelle
Douleur morale, spirituelle
SOUFFRANCE GLOBALE
Douleur psychologique
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a) Douleur physique

• Douleur somatique liée à
• maladie elle-même (métastases osseuses)
• traitements (chimiothérapie, radiothérapie)
• Altération de l'image corporelle par
• Maladie elle-même (amaigrissement, faiblesse,
  fatigue)
• Conséquences de la maladie ou des traitements
  (perte des cheveux, amputations, prothèses)
• Tout demande un effort (marcher, respirer,
  parler)

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b) Douleur psychologique

• Peurs devant la maladie
• peur d'avoir mal, de ne pas guérir, de perdre la
  tête, de mourir
• peur de ne plus être comme avant, de ne plus être
  aimé, d'être abandonné, de ne pas être à la
  hauteur
• Souffrance
• des pertes, des deuils à faire changements de
  lieux, de personnes ressources (déménagement,
  "placement" en home, transfert en USP)
• de la perte d'autonomie, de la dépendance
  (familles, soignants), de ne plus rien pouvoir
  décider (horaires, repas)
• Blessure de l'image de soi pyjamas, piqûres,
  odeurs
• Souffrance de faire souffrir l'entourage, d'être
  un "poids",

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c) Douleur sociale

• Perte du rôle familial, du rôle social, de
  l'emploi ( problèmes financiers)
• Exclusion la maladie fait peur ou isolement,
  même si parfois c'est le malade lui-même ou sa
  famille qui choisissent de "s'isoler"
• Difficultés de et avec la famille et les proches

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d) Douleur spirituelle

• Apparaît dès que l'on prend conscience de sa
  finitude
• Sens de ma vie ?Moment de relecture de la vie,
  des événements clefs, des échecs de la
  recherche d'un fil conducteur
• Sens de la maladie ? Sens de la souffrance ?
• Questions sur l'au-delà ?

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Les croyances

• Les croyances de la personne influencent le vécu
  de ces moments
• Le spirituel
• ne peut pas être réduit au religieux
• ne concerne pas seulement les prêtres ou les
  membres des équipes d'aumônerie
• concerne toute personne qui, par sa présence et
  son écoute, permettra au malade d'avancer dans sa
  recherche

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• Interaction entre ces différents types de douleur
  et de souffrance
• Prise en charge pluridisciplinaire
  indispensable pour accompagner la souffrance dans
  sa globalité
• Chaque compétence spécifique a sa place auprès du
  malade (médecin, infirmier, psychologue, kiné,
  assistante sociale, aumonier, bénévoles) s'il le
  désire pour
• lui permettre de rester "vivant" jusqu'au dernier
  jour de sa vie
• lui permettre de rester cet être "en relation"
  qui constitue l'être humain

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• Nous le savons, être confronté à cette souffrance
  est difficile, plein d'embûches, et chacun des
  patients essaye, à sa manière, avec ses moyens,
  de ne pas se laisser submerger.
• Selon leur personnalité et leurs expériences
  antérieures, les malades vont se situer
  différemment, développer des mécanismes
  d'adaptation ou de défense qu'il sera bien sûr
  important d'apprendre à reconnaître et à
  accompagner.

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2. Attitude des soignants "compétence attentive"

• "J'ai besoin de tout ce qu'il y a
• dans ta tête et dans ton cœur"
• D. Tasma

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a) Compétence "Tête"

• Chacun dans sa fonction (soignants bénévoles)
• a un "savoir-faire" adéquat, une formation
  spécifique
• apporte créativité et réflexion
• recherche et forme

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Problème de la douleur

• Douleur aiguë
• signe d'appel
• peut aider à consulter et à poser un diagnostic
• Douleur chronique
• stress permanent qui rappelle constamment la
  maladie
• quand elle dure, entraîne anxiété, dépression
• "aliène" le sujet, l'inquiète, brise sa liberté,
  l'empêche de dormir, de manger, de penser
• détruit l'individu physiquement,
  psychologiquement, socialement
• Þ Sa suppression est une condition essentielle
  pour permettre au malade de rester en relation et
  de continuer son chemin ainsi que sa famille.

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Philosophie des Soins Palliatifs

• "Tout être humain est capable de s'accomplir
  jusqu'au bout de sa vie à condition qu'on lui
  supprime sa douleur physique et qu'il trouve
  autour de lui des personnes à qui il peut dire
  ses peurs, ses angoisses, qui ne se dérobent pas"
• Cicely Saunders

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• Or, aujourd'hui, alors que plus de 90 des
  douleurs cancéreuses peuvent être assez
  facilement contrôlées, 50 à 70 des patients ont
  encore mal !
• Il y a donc lieu de considérer le problème à part
  entière et d'utiliser correctement les
  antalgiques.

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1) Trois paliers de l'OMS
coanalgésiques 11
Palier III
Morphiniques majeurs R/ Morphine 7
Hydromorphone 8 Oxycodone 9 Fentanyl
10 Dolantine Méthadone
Palier II
Morphiniques mineurs R/ Codéine 2
Dextro-Propoxyphène 3 Tilidine Naloxone 4
Tramadol 5 Buprémorphine 6
Palier I
Analgésiques non morphiniques R/ Paracétamol 1
AAS AINS

II
III
non

I
II
oui

I
III
oui
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1. 1) R/ Dafalgan R/ Panadol 1 g 3 à 4 x/j.
2. 2) R/ Dafalgan codéine 1 co 3 à 4 x/j. R/
   Codicontin 1 co 2 x/j.3) R/ Depronal 1 co 2
   x/j.4) R/ Valtran gouttes 4 x 10 4 x 40
   gttes/24 h. retard (50 100 150 mg)
   1 co 2 x/j.5) R/ Contramal R/ Tradonal R/
   Dolzam 1 à 2 co 3 à 4 x/j, 10 à 40 gttes 3 à
   4 x/j. co retard (50 100 150 200 mg) 1
   co 2 x/j.6) R/ Temgesic 1 co 3 à 4 x/j.
   R/ Transtec patch (35 52,5 75 µg) 1/72 h

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1. 7) R/ MS direct (10 mg) 1 à 2 co/4 h. R/ MS
   contin (10 30 60 100 200 mg) 1 co 2 x/j.
   Ampoules 10 ou 20 mg/ml, s/s cutané ou
   I.V.8) R/ Palladone I R 1 co/4 h. R/
   Palladone S R (4 8 12 24 mg) 1 co 2
   x/j.9) R/ Oxycontin (5 10 20 30 40 80
   mg) 1 co 2 x/j.10) R/ Durogesic patch (12 25
   50 75 100 µg) 1/72 h R/ Matrifen patch

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• 11) Coanalgésiques
• AINS, corticoïdes
• Pour les douleurs neurogènes
• antidépresseurs tricycliquesR/ Anafranil R/
  Redomex
• antiépileptiquesR/ Rivotril R/ Tegretol R/
  Neurontin R/ Lyrica
• Pour les douleurs rebelles
• Clonidine R/ Catapressan co ou ampoule
• Kétamine R/ Ketalar

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2) Règles de la prescription correcte d'un
antalgique

• Préalable toujours écouter et croire les
  plaintes douloureuses
• du patient
• Diagnostic précis du type de douleur
  nociceptive ou neurogène ?
• Connaissance de la pathologie
• Bon examen clinique
• Bonne évaluation pluridisciplinaire de la douleur
  (échelles)
• Traiter la cause de la douleur si encore
  possible(ouverture au questionnement éthique)
• Choisir le niveau adéquat d'antalgie (palier ?)
  et les associations adéquates

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2) Règles de la prescription correcte d'un
antalgique

1. Etre attentif à la communication, à la relation
   avec le malade et ses proches. Bien expliquer le
   traitement, démystifier les morphiniques
2. Se donner des objectifs réalistes
3. Prévenir l'apparition de la douleur prises
   régulières en fonction de la durée d'action des
   médicaments.Prévenir les effets secondaires
   (constipation, nausées)
4. Garder le malade le plus autonome possible.
   Préférer la voie orale pour commencer, titrer,
   choisir la galénique idéale pour le patient
   (comprimés, patch)
5. Réévaluer régulièrement la douleur, adapter les
   doses et le traitement
6. Veiller aux soins de prévenance, de confort
7. Etre attentif à la souffrance globale du patient

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3) Démystification de la morphine et de ses
dérivés dans le contexte de la douleur cancéreuse
et des soins palliatifs

• La morphine accélère la mort ("mort-fine")
• L'usage de la morphine a longtemps été réservé
  aux derniers jours de la vie ( image négative)
• La morphine bien prescrite n'accélère pas le
  décès
• Le décès reste imputable aux désordres
  métaboliques et à l'épuisement général du malade
• On peut traiter par morphiniques pendant des mois
  ou des années avec une qualité de vie acceptable

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• La morphine rend dépendant psychologiquement
• "Ne vais-je pas devenir dépendant, toxicomane ?"
• La dépendance psychologique ne se rencontre pas
  en soins palliatifs
• Les morphiniques remplaceraient les endorphines
  naturelles, insuffisantes vu la chronicité de la
  douleur

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• La morphine rend physiquement dépendant
• "Et si l'on arrête le traitement ?"
• Lorsque la douleur diminue ou disparaît, on
  diminue progressivement les morphiniques
• On peut même les arrêter complètement sans
  apparition d'un phénomène de sevrage ou de manque

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• Qu'en est-il de la tolérance médicamenteuse ?
• "Si on commence, on devra sans cesse augmenter
  les doses"
• Une fois la dose adéquate trouvée (équilibre
  douleur), on peut garder le traitement pendant
  des mois
• On augmentera les doses si réapparition des
  douleurs liée à une évolution du processus
  pathologique

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• Dose plafond ?
• "Et si j'ai encore mal, qu'est-ce qu'on fera ?"
• Il n'y a pas de dose plafond
• Posologie en fonction de la douleur
• Si doses très élevées de morphine ou si effets
  secondaires très importants, on peut
• recourir à d'autres voies d'administration
  (péridurale, intrathécale)
• réaliser une rotation d'opioïdes

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• Et la détresse respiratoire ?
• Employée de façon adéquate comme antalgique, la
  morphine n'induit pratiquement pas de détresse
  respiratoire
• La douleur est un antagoniste physiologique de la
  dépression respiratoire des morphiniques
• La morphine constitue même un des traitements
  symptomatiques de la dyspnée importante

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• Il est capital que médecins et soignants soient
  tout à fait à l'aise avec ces différentes notions
  afin de
• pouvoir au mieux les transmettre aux malades et à
  leurs familles
• soulager au mieux la douleur des patients

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b) Attention "Cœur"

• A côté du savoir-faire, il est important, en
  tant que soignants et bénévoles, de
• développer un "savoir être", une "attention" au
  malade et à ses proches, tout ce qu'il y a dans
  "notre cœur"
• l'écoute
• la communication
• l'accompagnement
• le respect
• l'amour

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a. L'écoute pluridisciplinaire et plurielle

• Plurielle
• écoute du patient, de ses proches, des
  soignantsen restant à l'écoute de soi-même
• Pluridisciplinaire
• chacun écoute avec sa "compétence" tête et avec
  sa "compétence" cœur, sa sensibilité
• L'écoute reste un exercice périlleux et
  difficile, toujours à réapprendre de façon à être
  vraiment présent à l'autre
• avec son corps
• avec son esprit et son coeur

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b. La communication, le dialogue

• L'écoute demande souvent une réponse dans un
  dialogue
• avec le patient question de "la vérité"
• avec la famille, dans la famille éviter de
  créer des murs de silence entre le patient et la
  famille
• à l'intérieur de l'équipe (respect de la
  confidentialité)
• avec les autres soignants
• Pour que s'instaure une relation de confiance, le
  malade a besoin
• de savoir certaines choses ce qu'il veut et
  peut entendre au fur et à mesure de sa maladie,
  dans une "relation de vérité" qui évolue avec le
  temps
• de sentir une cohérence dans les dires des
  différents soigants le partage des
  informations est essentiel

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c. Accompagner - Soutenir

• être "à côté" du malade et de sa famille (?
  être à la place de)
• "Juste proximité" par rapport au malade
• Le malade restera toujours seul à vivre sa propre
  expérience quoi que nous fassions il a besoin de
  s'appuyer sur nous "bien vivants"
• Connaître nos propres limites
• Respecter le rythme du malade, celui des familles
• Ne pas imposer une idée de "bonne mort"
• La famille premier accompagnant "soigné et
  soignant"

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d. Le respect du malade

• Ne pas juger, ne pas mettre d'étiquette
• attention aux "a priori"
• Respect
• de la personne du malade, de son nom
• de son corps (toilettes), de sa parole, de ses
  silences
• de l'image de soi (odeurs)
• de l'histoire du malade, de son mode ou lieu de
  vie
• Répondre aux désirs du patient si possible(fumer
  une cigarette, aller au jardin, )

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e. Montrer au malade qu'il est quelqu'un de
précieux pour nous

• Place du toucher, du regard, du sourire,de
  toute la relation non verbale(80 de la
  communication)

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CONCLUSION

• Nous l'avons vu, prendre en charge la douleur
• d'un patient (la mettre à jour, l'évaluer, la
  traiter), accompagner sa souffrance, est
  vraiment une affaire d'équipe et nous pouvons
  alors rejoindre C. Saunders à nouveau
  lorsqu'elle dit

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• "La victoire que nous chercherons à remporter
  sur la douleur sera en fait celle du malade.
  Rencontrer des personnes qui se cherchent un
  chemin au travers d'une telle adversité, avec le
  courage et le bon sens dont ils font si souvent
  preuve, est un honneur autant qu'un enseignement.
  Nous ne pouvons le voir qu'en nous approchant
  d'eux, et nous nous sommes souvent aperçus que le
  chemin le plus sûr est d'acquérir l'art de
  soulager la souffrance physique. Si nos malades
  nous accordent le privilège de partager avec eux
  leur angoisse intérieure, nous n'en resterons pas
  là".
• Cicely Saunders