MONOARTRITIS Y POLIARTRITIS.

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MONOARTRITIS Y POLIARTRITIS.

• DRA. CARMEN ROJAS CASTILLO.
• MEDICINA INTERNA - REUMATOLOGÍA
• PROFESOR ASISTENTE.
• UNIVERSIDAD DE ANTOFAGASTA.

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CLASIFICACIÓN DE ARTRITIS.

• Según tiempo de evolución y modo de presentación
• AGUDA
• CRONICA

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ARTRITIS.

• ARTRITIS AGUDA
• Presencia de dolor e inflamación articular, de
  instauración rápida y a veces de gran intensidad.
• Reto diagnóstico.
• Menos de 6 semanas.
• ARTRITIS CRONICA
• Lapso de 6 semanas o más.
• Instauración más paulatina.

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Clasificación.

• Según número de articulaciones
• Monoartritis.
• Oligoartritis.
• Poliartritis.
• Según la presencia o ausencia de fiebre.

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MONOARTRITIS.
Las monoartritis son un desafío diagnóstico ya
que cualquier artritis puede presentarse
inicialmente como tal y frecuentemente el
paciente queda sin un diagnóstico específico
despues de la primera evaluación.
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• Las monoartritis agudas se caracterizan por un
  comienzo súbito de dolor articular o
  periarticular asociados a signos locales de
  inflamación como
• Eritema.
• Aumento de la temperatura local.
• Aumento de volumen articular con o sin signos de
  derrame articular.
• Marcada impotencia funcional.
• En articulaciones profundas como la cadera,
  hombro o sacroilíacas, el dolor de comienzo agudo
  puede serla única manifestación clínica.

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• De las urgencias del aparato locomotor la
  monoartritis aguda constituye una emergencia ya
  que no es infrecuente el origen séptico.
• El enfoque clínico en el diagnóstico de una
  monoartritis aguda debe ir encaminado a responder
  dos preguntas
• realmente se trata de una monoartritis?
• cuál es la causa de esta?
• La primera de las preguntas se refiere al
  diagnóstico diferencial de una monoartritis con
  el de otros cuadros yuxtaarticulares, mientras
  que la segunda pregunta se refiere al dignstico
  diferencial etiológico de la monoartritis.

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Diagnóstico diferencial de la monoartritis aguda
con procesos yuxtaarticulares.
Con respecto a la primera pregunta la
monoartritis aguda ha de diferenciarse de
procesos inflamatorios yuxtaarticulares como
celulitis y paniculitis, fascitis, bursitis,
tendinitis, miositis, osteomielitis y lesiones
ligamentosas peri o intraarticulares. La
anamnesis por sí sola pocas veces permite
establecer si se trata de una monoartritis o de
otro proceso inflamatorio yuxtaarticular.
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Es la exploración del aparato locomotor la que en
la mayoría de los casos nos va permitir responder
a esta cuestión. Los principales signos clínicos
que nos permiten reconocer que se trata de una
artritis y no inflamación yuxtaarticular
son 1.Presencia de dolor a la palpación y
movilización. El dolor que se produce a la
palpación en las artritis es difuso mientras que
en los procesos yuxtaarticulares está localizado
sobre la estructura afectada. Con la movilización
se produce dolor con todos los movimientos a
diferencia del dolor que proviene de una
estructura yuxtaarticular que solo produce dolor
cuando esta se pone en movimiento.
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2. Presencia de tumefacción. En los procesos
articulares la tumefacción afecta a toda la
articulación, mientras que en procesos
yuxtaarticulares como bursitis o tendinitis se
trata de una tumefacción localizada y en otros
como en celulitis o paniculitis la tumefacción va
más allá de la articulación. 3. Limitación del
movimiento. Tiene especial interés en la
exploración de las articulaciones profundas como
en la cadera y hombro, en las que el resto de los
signos pueden pasar desparcibidos. La afectación
puramente articular produce un patrón típico en
cada articulación que es denominado patrón
capsular.
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Así la artritis de la cadera produce un patrón
capsular con limitación de los movimientos de
flexión y rotación interna que no están presentes
en procesos inflamatorios periartculares donde la
movilización pasiva está conservada.
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Diagnóstico diferencial etiológico de la
monoartritis aguda.
El número de enfermedades que son capaces de
producir una monoartritis es muy extenso. Dentro
de la larga lista de cuadros que pueden
manifestarse como monoartritis aguda tiene
especial interés por su consecuncia de morbilidad
y mortalidad, el descartar el origen infeccioso
de la misma. La artritis séptica es un proceso
infeccioso con graves secuelas, índices de
mortalidad tan altos como el 12 y entorno al 75
de los pacientes que sobreviven presentan alguna
discapacidad de la articulación afectada.
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• Lo primero que interesa ante un cuadro de dolor o
  el aumento de volumen de una sóla articulación es
  identificar precozmente, idealmente en la primera
  consulta, a los pacientes que necesitan atención
  urgente y agresiva.
• Los tres diagnósticos más frecuentes a considerar
  son
• artritis infecciosa,
• artritis por cristales (gota o pseudogota)
• y traumatismos.

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Diagnóstico de Monoartritis.

• Historia clínica.
• Preguntas orientan para obtener una historia
  adecuada.
• Aparición del dolor comienzo súbito, en minutos
  o segundos (fractura y desorden interno).
• Aparición del dolor a lo largo de varias horas o
  en 1 a 2 días (infección, enfermedades por
  depósito de cristales, síndromes artríticos
  inflamatorios o reumatismo palindrómico).
• Aparición del dolor lentamente a lo largo de días
  a semanas (infecciones silentes como
  micobacterias y hongos, osteoartritis, tumores o
  enfermedades infiltrativas.
• Daño o uso excesivo de la articulación, ya sea
  recientemente o en el pasado (causas traumaticas.)

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5. Antecedentes de uso de drogas endovenosas o de
infección de cualquier tipo (posible
infección). 6. Antecedentes de ataques agudos de
hinchazón articular en cualquier articulación que
se resolvieran espontáneamente (enfermedades por
depósito de cristales y otros síndromes
articulares inflamatorios). 7. Antecedentes de
tratamiento prolongado con corticoides por
cualquier razón (infección u osteonecrosis
ósea). 8. Antecedentes de síntomas tales como
exantema cutáneo, dorsalgia baja, diarrea,
exuadado uretral, conjuntivitis o úlceras en la
boca (Síndrome de Reiter, artritis psoriásica o
artritis enteropática). 9. Antecedentes de
hemorragias o tratamiento anticoagulante
(hemartrosis).
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• EDAD.
• Algunas artropatías pueden manifestarse como
  monoartritis en ciertas edades
• En niños displasia congénita de la cadera,
  deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral
  o manifestación monoarticular de ARJ. La artritis
  por cristales es improbable en niños.
• En adultos jóvenes, espondiloartropatía
  seronegativa, artritis reumatoide o desorden
  articular interno.
• En ancianos son más probables las artritis por
  cristales, osteoartritis,osteonecrosis o desorden
  articular interno.

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• FIEBRE.
• Artritis infecciosa, puede no estar presente.
• Ataques agudos de gota y enfermedad por depósito
  de cristales de pirofosfato cálcico.
• Artritis reumatoide juvenil.
• Sarcoidosis.
• Síndrome de Reiter.

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EXAMEN FÍSICO. Se debe distinguir la artritis que
involucra el espacio articular, de problemas de
áres periarticulares como tendonitis, bursitis o
celulitis. En la artritis el aumento de volumen y
el dolor tienden a localizarse alrededor de la
articulación, si se conserva el movimiento normal
es poco probable se trate de artritis
verdadera. La afección indolora del movimiento en
todos los planos indica generalmente afección
articular. El dolor limitado a un movimiento o a
un solo lado de la articulación sugieren un
problema periarticular.
20

• En todos los pacientes con monoartritis aguda es
  importante buscar signos extra-articulares que
  puedan proporcionar pistas de causas específicas.
  Por ej.,
• Las úlceras orales pueden ocurrir en el síndrome
  de Behcet, en el síndrome de Reiter y en el lupus
  eritematoso sistémico (LES).
• Las placas pequeñas de psoriasis pueden
  encontrarse en la cresta anal o detrás de las
  orejas.
• La queratoderma blenorrágica del síndrome de
  Reiter puede ser sutil y a menudo afecta
  únicamente los pies.
• El eritema nodoso puede ocurrir en la sarcoidosis
  y en la enfermedad inflamatoria intestinal.
• Las ulceraciones de la piel pueden ser una fuente
  de infección.

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Análisis del líquido sinovial. El estudio
diagnóstico más útil en la valoración inicial de
una monoartritis es el estudio del líquido
sinovial. Se debe practicar en casi todos los
pacientes con monoartritis y es obligado si se
sospecha infección. Virtualmente toda la
información importante del análisis del líquido
sinovial se obtiene con el examen macroscópico,
el recuento total de leucocitos y diferencial,
los cultivos, la tinción de Gram y el examen de
una preparación húmeda en busca de cristales y
otras anormalidades microscópicas. Todos estos
estudios pueden practicarse en 1 o 2 ml de
líquido. Incluso unas cuantas gotas puedes ser
adecuadas para cultivo, tinción de Gram y
preparaciones húmedas.
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• Normalmente el líquido sinovial contiene menos de
  180 glóbulos blancos, la mayoría de los cuales
  son células mononucleares.
• El líquido se considera no inflamatorio si
  contiene menos de 2.000 células/mm3, aunque la
  mayoría de líquidos sinoviales de pacientes con
  osteoartritis contienen menos de 500 células/mm3.
  Los líquidos sinoviales con una cuenta gt de 2.000
  leucocitos/mm3 indican un proceso inflamatorio.
  En general, la cuenta de leucocitos y la sospecha
  de infección deben aumentar a la misma velocidad
  mientras mayor es la cuenta, mayor es la
  sospecha.
• Derrames con más de 100.000 leucocitos se
  consideran infecciosos hasta no probar lo
  contrario. Sin embargo, las cuentas de leucocitos
  varían ampliamente en artritis inflamatorias
  estériles y sépticas. El líquido sinovial debe
  cultivarse si hay cualquier sugerencia de
  infección. Algunas veces son adecuadas tinciones
  especiales y cultivos para micobacterias y hongos.

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El examen cuidadoso en busca de cristales puede
establecer un diagnóstico temprano y evitar
hospitalizaciones innecesarias para tratamiento
por sospecha de artritis infecciosa. Se puede
establecer un diagnóstico tentativo con
microscopía de luz convencional. Los cristales de
ácido úrico tienen forma de agujas, y los
cristales de pirofosfato de calcio dihidratado
(CPPD) generalmente son cilíndricos, cuadrados o
romboidales. El examen con luz polarizada puede
confirmar la naturaleza de estos cristales. Los
cristales de apatita que causan monoartritis
aguda o periartritis, son visibles únicamente con
microscopía electrónica.
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Sin embargo, la presencia de cristales no excluye
la infección, sobretodo porque el antecedente de
una enfermedad articular como la gota puede
aumentar las probabilidades de artritis séptica.
Las gotas grandes de grasa en el líquido sinovial
sugieren una fractura del hueso que involucra la
médula ósea. Las gotitas pequeñas de lípidos
pueden indicar también fractura o necrosis grasa
pancreática. Las cuentas con el coulter algunas
veces confunden estas gotitas pequeñas con
leucocitos, y proporcionan una información
engañosa.
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Pruebas de laboratorio. El líquido sinovial puede
ser estéril en las artritis infecciosa,
especialmente en las artritis gonocócica, ya que
sólo un 25 de los pacientes tienen cultivos
positivos de líquido sinovial. Por este motivo se
tienen que solicitar cultivos y tinción de Gram
de sangre, lesiones en piel o úlceras, muestras
cervicales o uretrales, orina y cualquier otro
foco posible de microorganismos si se sospecha
artritis séptica. Pruebas para anticuerpos de
VIH.
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El ácido úrico elevado no significa que el
paciente tenga gota, y por el contrario, pueden
encontrarse niveles normales durante la fase
aguda de la artritis gotosa. Sin embargo, ninguna
prueba serológica sola puede establecer la causa
de cualquier artritis. Por ej., el factor
reumatoide puede ser positivo en muchas
enfermedades además de la AR, incluyendo la
sarcoidosis y la EBSA.
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LIQUIDO SINOVIAL
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Radiografías. Los hallazgos radiológicos
generalmente no muestran datos de importancia en
la mayoría de los pacientes con artritis
inflamatoria aguda, además del aumento de volumen
de partes blandas. Sin embargo, los estudios
radiográficos pueden ayudar a excluir algunas
causas y proporcionar un estudio basal útil para
comparaciones futuras. Las Rxs de la articulación
afectada pueden mostar fracturas, tumores o
signos de enfermedad previa como osteoartritis.
La condrocalcinosis en la articulación afectada
sugiere, pero no prueba, que la artritis es
causada por cristales.
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La resonancia magnética, a menudo sobreutilizada,
puede localizar un proceso infeccioso o
inflamatorio en la articulación, en el tejido
circundante o en el hueso. También puede
identificar desgarros de meniscos y lesiones de
ligamentos. Biopsia sinovial. En pacientes con
monoartritis que siguen sin diagnóstico está
indicado realizar biopsia sinovial con aguja por
punción o por artroscopía, un cultivo de tejido
sinovial puede proporcionar mayor información
que el cultivo de líquido sinovial especialmente
cuando se sospecha tuberculosis o gonococos, o
cuando no hay líquido disponible para cultivo.
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Las biopsias pueden identificar enfermedades
infiltrativas como amiloidosis, sarcoidosis,
sinovitis villonodular pigmentada o tumores.
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Diagnóstico diferencial de monoartritis según su
presentación.
Monoartritis Frecuentes Menos frecuentes
Aguda Artritis bacteriana Gota (CPPD) Espodiloartropatías Enfermedad de Reiter Artritis psoriásica Enfermedad intestinal inflamatoria Ar juvenil Hemartros Traumatismo Tratamiento anticoagulante Leucemia Artritis reumatoide Artritis sarcoide Hemartros Coagulopatía Diálisis Osteocondromatosis PVNS
Crónica Osteoartritis Espondiloartropatías Enfermedad de Lyme (recurrente) Artritis fúngica Artritis tuberculosa Artritis bacteriana AR monoarticular EDDPC Artritis sarcoide PVNS Osteocondromatosis
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MONOARTRITIS AGUDA AFEBRIL
35
Monoartritis aguda.

• A. La artritis infecciosa
• Comienzo brusco
• Respuesta inflamatoria marcada.
• Importante diagnóstico precoz de afección
  bacteriana.
• Prevenir el daño articular o la sepsis sistémica.

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• B. Enfermedad inducida por cristales.
• 1. La gota se presenta clásicamente como
  podagra,
• en los varones de hacia los 30 años de edad y en
  las mujeres postmenopaúsicas.
• Busqueda cuidadosa de tofos en las orejas, codos
  y pies.
• En edades de comienzo más jóvenes se debe pensar
  en linfomas o procesos asociados a recambio
  celular rápido.
• La aspiración articular es diagnóstica para
  cristales con birrefringencia negativa, en forma
  de aguja dentro de las células blancas de la
  sangre.

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2.Enfermedad por depósito de dihidrato de
pirofosfato cálcico (EDDPC). Es un proceso agudo
o subagudo de la vejez que afecta a las
articulaciones grandes y pequeñas (incluyendo la
segunda y tercera MCFs). La condrocalcinosis
puede definirse radiográficamente en la rodilla,
sínfisis del pubis o el cartílago triangular de
la muñeca. Los cristales encontrados en las
células blancas de la sangre son de forma
romboidal y con birrefringencia positiva.
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• En aquellos pacientes que se presenta en edad más
  temprana deben considerarse otras afecciones
  médicas tratables
• Hemocromatosis
• Hiperparatiroidismo o
• Enfermedad de Wilson.

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• C. Hemartros se define como aspiración de líquido
  sinovial hemático.
• Traumatismo.Generalmente se asocia con historia
  relevante de daño.Si se encuentra una capa de
  grasa (de la médula ósea) por encima del líquido
  hemático implica una fractura intraarticular,
  incluso con Rx (-).
• Desgarro interno. Los desgarros de menisco que
  implican porciones avasculares del fibrocartílago
  de la rodilla pueden no ser hemáticos pero pueden
  causar un bloqueo intermitente, y una maniobra de
  Macmurray positiva (chasquido doloroso producido
  al extender la rodilla cuando el pie está rotado
  interna o externamente). La inestabilidad de los
  ligamentos cruzados también es indicativa de esta
  alteración.

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• 3. Hemartros no traumatico que puede aparecer con
  anticoagulación, tras diálisis o neoplasias
  benignas tales como sinovitis villonodular
  pigmentada, osteocondromatosis sinovial, o el
  hemangioma de la sinovial.El diagnóstico se
  confirma con
• Biopsia sinovial
• Artroscopía
• Resonancia magnética.
• D. Síndromes periarticulares. Cualquiera de los
  tejidos que rodea una articulación puede verse
  afectado de un proceso inflamatorio o traumático.
  Un examen cuidadoso musculoesquelético puede
  distinguir entre tendinitis, bursitis, síndromes
  de exceso de uso y celulitis circundante.

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El eritema nodoso se ve con frecuencia en las
reacciones a fármacos, enfermedad intestinal
inflamatoria o sarcoidosis aguda. Con frecuencia
causa una periartritis alrededor de los tobillos
y puede dar lugar a un derrame articular
asociado. La osteomielitis o la neoplasia debería
ser considerado con dolor óseo local. El dolor
periarticular severo en un niño, de predominio
nocturno, es infrecuente en la artritis juvenil y
debería siempre sugerir leucemia.
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• E. Alteraciones inflamatorias no infecciosas.
• Espondiloartropatías seronegativas. Por la
  naturaleza monoarticular, intensamente
  inflamatoria, de algunos episodios de inflamación
  articular asociada con síndrome de Reiter o
  artritis psoriásica, la presentación clínica
  puede ser indistinguible de la infección.
• El diagnóstico puede apoyarse en la presencia de
  aspectos extraarticulares característicos, tales
  como exantema de aspecto psoriásico, inflamación
  ocular o uretritis.
• Una historia de síntomas de lumbago o inflamación
  sobre las articulaciones sacroilíacas sugiere el
  diagnóstico de espondiloartritis y es una
  indicación de estudio radiográfico de las
  sacroilíacas.

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2. Artritis reumatoide juvenil (ARJ). El niño que
se presenta con monoartritis y sin datos de
infección bien puede tener ARJ pauciarticular. La
sinovitis transitoria de la cadera se presenta
característicamente como una monoartritis de la
cadera en un niño tras una enfermedad viral. El
niño no parece afectado y tiene un cultivo de
líquido articular negativo.Se cree que esta
alteración autolimitada está mediada por un virus
o complejos inmunes y responde al reposo en cama
y medicación antiinflamatoria.
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F. Presentación monoarticular de una enfermedad
poliarticular. Aunque la Artritis Reumatoide
(AR) se presenta característicamente como una
poliartritis simétrica, algunos pacientes
presentan, en el comienzo de la enfermedad, una
sinovitis monoarticular. Los ataques de
reumatismo palindrómico semejan gota. Estos son
episodios inflamatorios intensos que implican a
una única articulación y tejidos periarticulares.
Se producen durante días, con retorno a la
normalidad entre los episodios. Más adelante
emerge un patrón poliarticular, más típico de AR.
48
Criterios de hospitalización

• MONOARTRITIS AGUDA
• 1. La tinción de Gram demuestra microorganismos
  en el líquido sinovial.
• 2. El líquido sinovial contiene más de 50.000
  células por mililitro y no se han objetivado
  microcristales o no es posible examinarlos
  adecuadamente por carencia de microscopio de luz
  polarizada o personal adecuadamente estrenado.
• 3. El líquido sinovial es de características
  inflamatorias (contiene más de 2.000 células por
  mililitro) además presenta fiebre y calofríos de
  causa no precisada.
• 4. El líquido sinovial es de características
  inflamatorias y existen antecedentes de contacto
  sexual sospechoso o datos clínicos de enfermedad
  gonocócica diseminada.
• 5. Evidencia radiológica de lesión ósea adyacente
  sugestiva de tumor u osteomielitis.

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TRATAMIENTO DE LA MONOARTRITIS SEPTICA.
La artritis séptica es una urgencia
reumatológica, su estudio y tratamiento debe
hacerse con el paciente hospitalizado. El éxito
del tratamiento dependerá del tiempo transcurrido
entre el inicio de la infección y la instalación
de la terapia, del tipo de agente infeccioso y de
los factores de defensa del huésped.
50
Debe inmovilizarse la articulación afectada en
posición funcional, evitando posturas viciosas
debe efectuarse precozmente tratamiento kinésico
con movilización pasiva y con tracciones
isométricas. La inmovilización se mantiene hasta
que desaparezca los signos inflamatorios locales
y se normalicen los parámetros biológicos. La
punción y el drenaje de la cavidad articular debe
ser realizada en forma sistemática y como parte
del tratamiemto si no es accesible requirirá de
drenaje quirúrgico.
51
Tratamiento antibiótico empírico inicial. Se debe
seleccionar antibióticos activos contra el gérmen
conocido o sospechado, que penetren y alcancen
concentraciones terapéuticas en el foco. La
difusión de los antibióticos en el líquido
sinovial suele ser buena, siendo las
concentraciones sinoviales próximas a las tasas
séricas. El tratamiento antibiótico inicial
consiste en asociar un betalactámico con un
aminoglicósido usados por vía parenteral. La
biterapia puede reemplazarse por una monoterapia
luego de conocer que el gérmen es sensible a
algún antibiótico en particular.
52
Inicialmente se prefiere la vía intravenosa,
después de unos 15 días de tratamiento puede
cambiarse a vía oral, según el gérmen, el
antibiótico empleado y la evolución. Los
tratamientos orales desde el comienzo pueden
indicarse en caso de gémenes particularmente
sensibles y con antibióticos con una buena
biodisponibilidad oral o cuando hay imposibilidad
de usar la vía intravenosa.
53
Duración del tratamiento. En la artritis
gonocócica el tratamiento antibiótico es de 7 a
10 días, pero en la mayoría de las artritis
infecciosas deben ser tratadas durante 4 a 8
semanas.Se han propuesto tratamientos de 3a 4
semanas para las artritis por estreptococo o
Haemophilus. Cuando el diagnóstico es precoz y
se inicia en las primeras 48 horas no parece
necesario prolongarlo por más de 6 semanas. Si a
pesar del tratamiento antibiótico bien conducido
y las punciones evacuadoras repetidas, persiste
el dolor y los signos inflamatorios, debe
valorarse la necesidad de un drenaje quirúrgico.
54
Monoartritis crónica.
La monoartritis crónica puede definirse en forma
arbitraria como aquella en la que persisten los
síntomas en una sola articulación durante más de
6 semanas. A menudo el médico evalúa al paciente
después de haber transcurrido varias semanas
desde el inicio de la afección. En este caso el
curso lento o intermitente no suele representar
una emergencia médica, permitiendo mayor tiempo
para un plan de estudio adecuado y el
diagnóstico. El diagnóstico diferencial en estas
condiciones puede ser muy difícil, y de hecho,
hasta un 30 de las sinovitis de curso crónico
permanecen con diagnóstico incierto.
55
Una cuidadosa historia clínica permite precisar
si los síntomas son de larga data, si hay
exacerbaciones o cambios en el patrón de una
enfermedad pre-existente, o si existe un proceso
secundario sobreimpuesto. Por ej., el
empeoramiento de los síntomas de una
osteoartritis por uso excesivo de una
articulación, por depósito de cristales o por una
infección. En general, se puede asumir que las
causas más frecuentes de monoartritis crónica
son las mismas enfermedades reumáticas más
comunes, que se inician de forma atípica, como
puede ocurrir en la osteoartritis o en la AR.
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Criterios de hospitalización.
MONOARTRITIS CRONICA. La única indicación de
ingreso es la sospecha fundada de que por motivos
sociales o de otra índole el paciente no
completará el estudio adecuado en forma
ambulatoria.
57
POLIARTRITIS.
Se dice que un paciente tiene poliartritis cuando
presenta inflamación de 5 o más articulaciones.
En caso de que el número de articulaciones
afectadas sea 2, 3 o 4, se denomina
oligoartritis. Según sea su evolución la
poliartritis, puede clasificarse en -Aguda
menos de 1 mes de evolución. -Subaguda entre 1
mes y 5 meses de evolución. -Crónica 6 meses de
evolución o más.
58
Al igual que en las monoartritis debemos
replantearnos si nos encontramos ante una oligo o
poliartritis verdadera o si el cuadro clínico
corresponde a una enfermedad no articular con
dolores generalizados como la fibromialgia,
también debemos hacer el diagnóstico diferencial
con las enfermedades poliarticulares no
inflamatorias. Una historia clínica y una
exploración física cuidadosa y completa es el
instrumento diagnóstico más importante en la
evaluación de los síntomas. Las pruebas de
laboratorio, los estudios radiográficos u otros
de tipo imagenológico solo en contados casos
proporcionan respuestas definitivas.
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• La información potencialmente útil incluye
• Antecedentes de enfermedades o traumatismos
• Episodios previos y antecedentes familiares de
  artritis o dolor de espalda.
• El patrón y la evolución de la afección
  articular
• Articulaciones grandes o pequeñas.
• N de articulaciones afectadas.
• Simetría.
• Simultaneidad.
• Aditiva o migratoria.

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• Patrón del dolor en la osteoartitis el dolor se
  agrava con el uso y el soporte del peso y se
  alivia con el reposo. En las artritis
  inflamatorias como la AR los síntomas se agravan
  con la inmovilidad.
• Evidencias de enfermedad sistémica o afección de
  otro órgano.

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• Examen físico
• Presencia de aumento de volumen de tejidos
  blandos
• Derrame articular.
• Estos signos generalmente señalan hacia una
  sinovitis inflamatoria aún cuando no se
  encuentre enrojecimiento, calor y dolor marcados.
  Sin embargo el aumento de volumen y el derrame
  pueden existir en artritis no inflamatorias.
• Si las articulaciones son normales en pacientes
  con dolor generalizado, se deben considerar
  causas no articulares (fibromialgia, polimialgia
  reumática, enfermedad ósea, neuropatía).

62

• Examen físico completo debido a que el dolor
  articular es algunas veces la manifestación
  inicial de enfemedades sistémicas.
• Examen cuidadoso de la piel rash, nódulos
  subcutáneos y otras lesiones asociadas a
  enfermedades reumáticas.
• El examen musculoesquelético debe incluir la
  columna vertebral y los músculos, así como las
  articulaciones.

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64

• Estudios de laboratorio.
• Pruebas hematológicas.
• Pruebas bioquímicas.
• Indicadores inespecíficos de inflamación o
  disproteinemias.
• Autoanticuerpos.
• Estudio del líquido sinovial.
• Cuando no se ha llegado al diagnóstico después de
  la historia clínica, de la exploración física y
  de los resultados de los estudios de laboratorio
  debe examinarse el líquido sinovial.

65
Debe pracicarse inmediatamente en pacientes con
fiebre o agudamente enfermos. El análisis pude
ser diagnóstico en pacientes con infecciones
bacterianas o sinovitis inducida por
cristales. En otros trastornos permite clasificar
la artritis en inflamatorias y no
inflamatorias. Imagenología. Pueden proporcionar
información valiosa en pacientes con
condrocalcinosis causada por cristales de
pirofosfato de calcio dihitratado, que presentan
dolor de espalda típico de afección de
articulaciones sacroilíacas, o erosiones típicas
de AR.
66
Biopsia Sinovial. Biopsia sinovial o de otros
tejidos para confirmar o establescer el
diagnóstico de enfermedades raras como
vasculitis, artritis por micobacterias o
infecciones micóticas.
67
CLASIFICACIÓN DE POLIARTRITIS
68
CLASIFICACION DE POLIARTRITIS
69
POLIARTRITIS INFLAMATORIA AGUDA.

• Se presenta frecuentemente con fiebre alta o
  febrículas.
• Fiebre reumática .
• Artritis séptica.
• Enfermedad de Lyme.
• Endocarditis Bacteriana.
• Artritis micobacterias o micótica.
• Artritis viral.
• Artritis inducida por cristales.

70
8. Leucemia aguda en niños. 9. Sarcoidosis.
71

• Fiebre reumática aguda.
• Prototipo de artritis inflamatorias agudas.
• Artritis migratoria típica en niños.
• En adultos a menudo aditiva y de mayor duración.
• La carditis puede no ser evidente inicialmente.
• La faringitis estreptocócica que habitualmente
  precede a los síntomas generalmente es
  asintomática.
• Debe buscarse evidencia serológica en todo
  paciente con poliartritis y fiebre.
• La fiebre generalmente fluctua sin regresar a lo
  normal durante una semana o más.

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• Tanto la fiebre como la artritis responden
  dramáticamente a aspirina en dosis altas.
• 2. Artritis Séptica.
• Generalmente monoarticular.
• 20 de los adultos tiene 2 o más articulaciones
  grandes afectadas.
• Factores de riesgo.
• Inmunodepresión.
• Uso endovenoso de drogas.
• Enfermedad articular preexistente (AR)

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• La artritis gonocócica y meningócica son
  frecuentemente poliarticulares e incluso
  presentar un patrón migratorio.
• Las típicas lesiones vesiculopustulosas de la
  piel son altamente sugerentes de gonococcemia.
• Tenosinitis de muñeca y en las vainas tendinosas
  extensoras del tobillo son frecuentes.
• Líquido sinovial habitualmente es estéril, pero
  los hemocultivos pueden ser diagnósticos.

74

• 3. Endocarditis Bacteriana.
• Fiebre, dolor de espalda y artralgias.
• La minoría tiene artritis oligoarticular de
  grandes articulaciones.
• Líquido sinovial generalmente estéril.
• Sospecha clínica paciente con soplo cardíaco y
  fiebre.
• 4. Artritis micobacterian y micótica.
• Generalmente monoarticular.
• Ocasionalmente se presenta como oligoarritis
  indolente.

75

• 5. Poliartritis por Virus.
• Secuelas de infecciones por parvovirus B19 y
  rubéola.
• Mujeres jóvenes.
• Autolimitadas, pero semejan una AR aguda.
• Exantema viral puede estar ausente.
• Sospechar en individuos expuestos, confirmación
  serológica.
• Infección por virus de Hepatitis B caudro
  clínico similar, se acompaña a menudo de rash
  urticarial.
• Infección por VIH oligoartritis aguda episódica
  o poliartritis persistente.

76

• Se relacionan directamente con infección viral o
  ser de tipo reactivas o artritis sépticas.
• 6. Artritis inducida por cristales.
• Generalmente monoarticular.
• Puede presentarse como artritis oligoarticular
  aguda, a menudo con fiebre.
• La artritis gotosa afecta generalmente los pies,
  especialmente la primera articulación MTF,
  pudiendo encontrarse tofos.
• Em mujeres mayores con osteoartritis, se puede
  presentar con inflamación aguda en un nódulo de
  Heberden.

77

• La gota puede presentarse como una enfermedad
  poliarticular con tofos de larga duración.
• En los hombres existirá generalmente una historia
  de ataques típicos, agudos oligoarticulares.
• En las mujeres postmenopaúsicas con tiazidas,
  existe una presentación descrita de enfermedad
  tofácea difusa poliarticular, sin episodios
  previos de la enfermedad.
• Puede afectarse cualquier articulación.
• Puede existir fiebre y leucocitosis significativa.

78

• Las claves diagnósticas incluyen tofos palpables
  en la bursa del olécranon o a lo largo del
  pabellón auricular, y erosiones características
  en las Rx de manos o pies.Los cristales
  característicos con birrefringencia negativa en
  los glóbulos blancos del líquido sinovial.
• La enfermedad tofácea y poliarticular hace que un
  proceso séptico sea mucho menos probable, pero la
  gota y la sepsis articular pueden coexistir. De
  la misma forma los cristales de gota y pseudogota
  pueden encontrarse en la misma articulación
  inflamada.

79
(No Transcript)
80

• Enfermedad por depósito de dihidrato de
  pirofosfato cálcico
• Pseudogota monoarticular aguda
• Osteoartritis atípica.
• Enfermedad de la rodilla similar a la de Charcot.
• Enfermedad poliarticular de manos y muñecas que
  puede simular AR.
• Evidencias radiológicas de condrocalcinosis en el
  cartílago triangular de la muñeca, la sínfisis
  del pubis o las rodillas.

81

• Identificación de cristales romboidales con
  birrefringencia débilmente positiva en L.S.
• Importante excluir patologías asociadas tales
  como hiperpartiroidismo y hemocromatosis.

82
POLIARTRITIS INFLAMATORIA SUBAGUDA Y CRONICA

1. Artritis Reumatoide.
2. Espondiloartropatías seronegativas.
3. Artritis Reactiva.
4. Poliartritis crónica juvenil y la enfermedad de
   Still.
5. Enfermedad de Whipple.
6. Lupus Eritematoso Sistémico.

83
7. Esclerosis Sistémica Progresiva. 8. Enfermedad
Mixta del tejido Conectivo. 9. Polimiositis y
Dermatomiositis. 10. Síndrome de Behcet.
84

• Artritis Reumatoide.
• La artritis es generalmente una poliartritis
  simétrica aditiva ( las articulaciones no vuelven
  a la normalidad entre los episodios), de las
  pequeñas articulaciones de manos y pies.
• Las articulaciones grandes de extermidades
  superiores, inferiores y cuello se ven
  implicadas menos frecuentemente.
• El factor reumatoide puede no estar presente en
  el suero al comienzo de la enfermedad. Sin
  embargo, generalmente el 80 de los pacientes son
  positivos para el FR.

85

• Las manifestaciones extra-articulares incluyen
  aspectos constitucionales como pérdida de peso y
  fatiga, nódulos subcutáneos y anemia.
• 2. Espondiloartropatías seronegativas.
• En pacientes con artritis psoriásica, síndrome de
  Reiter, o espondilitis anquilosante, puede
  desarrollarse una fase crónica.
• Los aspectos característicos incluyen
  sacrolieítis, oligoartritis asimétrica o
  poliartritis de las extremidades inferiores y
  espondilitis.
• La enfermedad de Reiter con sus típicos brotes de
  actividad se vuelve crónica en el 75 de los
  pacientes.

86

• 3. Artritis Reactiva.
• Puede desarrollarse sobre todo en individuos
  HLA-B27 positivos como una poliartritis
  postinfecciosa estéril después de ciertas
  infecciones entéricas o genitourinarias.

87

• 4. Poliartritis crónica juvenil y la enfermedad
  de Still (la forma de inicio en el adulto)
• Semejan también a la AR seronegativa.
• La poliartritis se acompaña de síntomas
  sistémicos que simulan una enfermedad infecciosa,
  con fiebre alta, leucocitosis neutrofílica y rash
  macular evanescente.
• Muchos pacientes tienen también linfoadenopatías,
  , esplenomegalia y pericarditis.
• La sinovitis puede estar ausente o ser
  intermitente al principio, pero en la mayoría de
  los pacientes se desarrolla una poliartritis
  persistente que semeja a la AR.

88
(No Transcript)
89

• 5.La enfermedad de Whipple
• Es una infección crónica que puede causar
  enteritis y artritis oligoarticular y migratoria.
• La afección de múltiples órganos puede sugerir el
  diagnóstico.
• Se confirma con biopsia de la mucosa intestinal o
  de los ganglios linfáticos.
• Se ha descrito una poliartritis en pacientes con
  obesidad mórbida después de la cirugía de
  derivación intestinal. Los síntomas articulares
  se acompañan de diversas lesiones cutáneas.

90

• 6. Lupus Eritematoso Sistémico.
• Cerca del 70 de los pacientes se presentará con
  molestias articulares.
• La artropatía generalmente es una poliartritis
  similar a la AR que no es erosiva.
• El diagnóstico de LES está basado en la
  presentación clínica multisistémica y se apoya en
  el hallazgo de anticuerpos antinucleares séricos.
• El lupus inducido por fármacos se presenta como
  una poliartritis simétrica y frecuentemente con
  manifestaciones sistémicas, incluyendo febrícula
  y serositis (procainamida, etc.).

91
(No Transcript)
92

• 7. Esclerodermia (Esclerosis Sistémica
  Progresiva).
• Con frecuencia produce artralgias y rigidez
  mtutina, pero son infrecuentes los signos de
  inflamación articular.
• El diagnóstico se basa en la historia de fenómeno
  de Raynaud, enfermedad multisistémica afectando
  pulmones, riñones y tracto gastrointestinal, y
  característicamente hallazgos cutáneos.
• 8. EMTC
• Presencia de manifestaciones extra-articulares
  puede ayudar a distinguir este trastorno de la
  AR fenómeno de Raynaud, edema de las manos.

93

• 9. Polimiositis.
• Las artralgias se pueden presentar en alrededor
  de un tercio de los pacientes con PM, pero los
  problemas articulares no son el aspecto principal
  de esta enfermedad.
• 10. Síndrome de Behcet.
• Las ulceraciones orales y genitales recurrentes
  se acompañan a menudo de manifestaciones
  cutáneas, oculares y neurológicas.
• Aproximadamente la mitad de estos pacientes tiene
  artritis en algún momento de su evolución.

94
Criterios de hospitalización.
POLIARTRITIS AGUDA. 1. Presencia de fiebre. 2.
Soplos cardíacos. 3. Estigmas periféricos de
probable endocarditis bacteriana subaguda. 4.
Presenta en la anamnesis, examen físico o
análisis de laboratorio de urgencia (hemograma,
sedimento de orina, creatinina, electrolitos)
datos de afectación visceral. 5. Antecedentes de
enfermedad de transmisión sexual. 6. Compromiso
del estado general. 7. Paciente inmunosuprimido,
sea cual sea la razón de inmunosupresión.
95
8. Tinción de Gram de líquido sinovial positiva.
Ocasionalmente la artritis séptica cursa con un
patrón poliarticular, esto es más probable en
pacientes que cursan con poliartritis crónica
como la AR.
96
POLIARTROPATÍA NO INFLAMATORIA.

• Osteoartritis.
• OA inflamatoria Erosiva.
• 3. Hemocromatosis.
• 4. Amiloidosis.
• 5. Osteoatropatía hipertrófica.
• 6. Hemofilia.

97

• Osteoartritis.
• Se denomina generalmente osteoartrosis para
  enfatizar la naturaleza no inflamatoria de la
  enfermedad.
• Generalmente es de comienzo no insidioso en las
  mnos y articulaciones que soportan peso.Es menos
  común en la muñeca, tobillo, codo y hombro en
  ausencia de traumatismo.
• Dolor y rigidez matutina leve en una o más
  articulaciones de la mano o en una articulación
  que soporta peso.
• Los síntomas pueden ocurrir al final del día o
  tras actividad.

98

• Los estudios revelan datos de laboratorio
  normales.
• El líquido articular no es inflamatorio.
• Las Rx pueden mostrar estrechamiento del espacio
  articular, esclerosis subcondral u osteofitos
  (cicatríz).
• La presencia de condrocalcinosis en las Rx puede
  explicar síntomas en articulaciones
  infrecuentemente afectadas en la artrosis, tales
  como la muñeca o las articulaciones segunda o
  tercera MCF.

99
(No Transcript)
100

• 2. OA erosiva inflamatoria.
• De las articulaciones distales y proximales de
  los dedos.
• Produce más dolor e inflamación de los tejidos
  blandos que la OA ordinaria.
• Los pacientes con esta variante presentan pérdida
  de movimiento y erosiones óseas más rápidamente,
  que culminan en anquilosis óseas.
• Los signos intermitentes de inflamación pueden
  semejar una AR, pero la OA erosiva inflamatoria
  está limitada a los dedos.

101

• 3. Hemocromatosis.
• Poliartropatía característica temprana, afecta
  típicamente a las manos, especialmente las
  articulaciones MCF (este patrón semeja más AR que
  OA).
• Presencia de aumento de volumen de los tejidos
  blandos puede sugerir una artritis inflamatoria.
• El examen de la membrana sinovial muestra
  depósitos de hierro más que células
  inflamatorias.
• Los niveles elevados de fierro o ferritina apoyan
  el diagnóstico.

102

• 6. Hemofilia.
• Es causa de episodios recurrentes de dolor y
  aumento de volumen debida a hemorragia
  intrarticular y periarticular.
• Los ataques se inician en la infancia y
  generalmente afectan sólo una o dos
  articulaciones al mismo tiempo.
• En ausencia de terapia de remplazo con factor
  VIII se puede desarrollar una poliartritis
  deformante.