TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR:

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TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

• Ruben Escriva Trueba.
• R1 MFyC

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Introducción

• La tuberculosis extrapulmonar supone el 10-20
  del total de TB, esta frecuencia se incrementa en
  las personas con algún grado de
  inmunodeficiencia.
• En la práctica totalidad de los casos de TB
  extrapulmonar existe un foco primario en el
  pulmón. Desde el foco primario se puede producir
  una diseminación por contigüidad, vía linfática
  o hematógena, siendo esta última la causante de
  la mayoría de las TB extrapulmonares a excepción
  de la pleural y la linfática.

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EPIDEMIOLOGÍA

• En EEUU y Reino Unido diferentes estudios han
  puesto de manifiesto el aumento de la proporción
  de casos extrapulmonares a pesar del descenso
  global de TBC.
• Existen diferentes hipótesis para justificar este
  incremento pero son necesarios más estudios para
  identificar las causas.
• No se ha encontrado asociación entre el aumento
  de TBC extrapulmonar y VIH.

Peto et al. CID 2009 49 Kruijshaar et al.
Thorax 2009641090-95
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Int J Tuberc Lung Dis. 2009 May13(5)620-5.
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LOCALIZACIONES
Peto et al. CID 2009 49
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CLAVES CLÍNICAS PARA SOSPECHAR TBC EXTRAPULMONAR

• Ascitis con predominio linfocítico y cultivo
  negativo.
• Linfoadenopatías crónicas(especialmente
  cervical).
• LCR pleocitosis linfocítica, proteinas elevadas
  y glucosa baja.
• Derrame pleural con predominio linfocitos y
  cultivo negativo.
• Infección VIH.
• Piuria esteril.
• Monoartritis con cultivo negativo.
• Pais de origen endémico.
• Derrame pericárdico , pericarditis constrictiva,
  calcificaciones pericardio inexplicables.
• Osteomielitis vertebral afectando columna
  torácica.

Marjorie et al. Am Fam Physician. 2005 Nov
172(9)1761-8
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DIAGNÓSTICO

• Las dificultades para el diagnóstico se deben a
• La PCR tiene eficacia para el diagnóstico rápido
  de TBC extrapulmonar mejorando cuando se realiza
  en orina.
• PCR tiene elevada S y E que combinado con el
  diagnóstico clínico e histopatológico aumenta la
  S y E al 100.
• PCR se puede utilizar en muestras de tejidos
  conservados en formol u otras sustancias que
  invalidarían el cultivo.

• Los síntomas son inespecíficos.
• Localización de la enfermedad dificulta la
  obtención de muestra.
• Rentabilidad de baciloscopia y cultivo es baja
  por ser TBC paucibacilares.

Garcia Elgorriaga et al. Salud Publica Mex. 2009
May-Jun51(3)240-5.
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TRATAMIENTO

• La terapia tuberculosa debe iniciarse ante la
  sospecha clínica y nunca retrasada hasta la
  confirmación.
• Debe utilizarse el mismo régimen terapéutico que
  en la TBC Pulmonar, salvo en
• Afectación del SNC.
• Afectación Ósea.
• Falta de adherencia al tratamiento.

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TRATAMIENTO

• La indicación del Etambutol se establece por
  motivos operativos y para cubrir posible elevada
  resistencia primaria a Isoniacida que no se
  conoce en todas las Comunidades Españolas.
• En un estudio epidemiológico descriptivo y
  retrospectivo realizado entre Octubre y Noviembre
  de 2006 en España, la tasa de resistencias
  primarias para Isoniazida fue del 4.9. La
  probabilidad de TBC resistente fue mayor en
  inmigrantes.
• Es muy probable que el mismo esquema sin
  Etambutol siga siendo valido para los pacientes
  nacidos en España.

Ruiz Manzano et al. Arch. Bronconeumol 200844(10)
Jimenez et al. Rev. Esp. Quimioter 200821(1)
22-25
Ruiz Manzano et al. Arch. Bronconeumol 200844(10)
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CASOS CLINICOS
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Caso 1 ANTECEDENTES.

• No RAMc.
• DM tipo 1 en tratamiento con Insulina mal
  controlada.
• Retinopatía Diabética Proliferativa.
• Etilismo crónico. Fumadora.
• IQ Fx de tibia y peroné izquierdos. Faquectomia
  bilateral.
• Antecedentes Familiares de TBC.

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Caso 1 ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN

• ANAMNESIS Mujer de 41 años que es remitida de
  C.S por presentar cuadro de fiebre vespertina de
  38ºC de 1 mes de evolución, asociado a disnea y
  perdida de peso.
• EXPLORACIÓN FÍSICA Temp 37.6ºC. T.A 159/81.
  F.C 104. Sat 97. Hepatomegalia de 4 traveses
  de dedo.

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Caso 1EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

• ANALÍTICA Leucocitosis de 18740 con 72,8 de
  Neutrófilos. GOT 30. GPT 12. GGT 355. F.A210
• Serología para VIH negativa.
• Hemocultivos x 2 negativos.
• Marcadores tumorales Ag. Carbohidrato 125 213,8
  (0-35)
• Mantoux Positivo 9mm

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Caso 1EXAMENES COMPLEMENTARIOS

• Liquido Ascítico
• BIOQUÍMICA Polinucleares 10. Linfonucleares
  90.Glucosa 184 gr/dl. PT 4,3.Albúmina 2.LDH 69.
  ADA 23.Amilasa 15.AFP 2.
• MICROBIOLOGÍA BAAR negativo. Gram negativo.
  Cultivo negativo.
• ESTUDIO CITOLOGICO negativo para malignidad con
  celularidad mesotelial reactiva.
• Aspirado de M.O normocelular. Cultivo negativo.
  Parásitos negativo. Hongos negativo.

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Caso 1 PRUEBAS DE IMAGEN

• Eco abdominal hepatomegalia homogenea. Ascitis.
  Riñones y bazo normal.
• TAC abdominal Hepatomegalia. Ascitis subfrénica
  derecha. Múltiples lesiones esplénicas,
  hipodensas.
• RNM abdominal Shunt arterioportal hepático.
  Lesiones esplénicas sospechosas que pueden
  corresponder a proceso infeccioso.

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TAC
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Caso 1

• PAAF ESPLENICA Punción poco valorable,
  celularidad linfoide.
• BIOPSIA ESPLENICA Esplenitis granulomatosa
  tuberculoide.
• PCR de DNA de Mycobacterium Tuberculosis
  negativo.
• DIAGNOSTICO TBC ESPLENICA Y PERITONEAL.

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Caso 2 ANTECEDENTES PERSONALES

• HTA esencial.
• Hipercolesterolemia.
• DM tipo 2 en tratamiento con ADO.
• Cardiopatia Reumatica con comisuropatia mitral
  hace 30 años.
• Fibrosis Pulmonar idiopatica hace 12 años.
• Clase funcional para la disnea III/IV. O2
  domiciliario en seguimiento por Neumología.
• IQ Histerectomia subtotal Anexectomia derecha.
• Ttº Cesplon. Prandin. Lescol, Tromalyt, Flurpax.
  Digoxina

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Caso 2 ANAMNESIS Y EXPLORACION

• ANAMNESIS Masa cervical derecha, dolorosa, de
  una semana de evolución con perdida progresiva de
  peso en los últimos años y aumento de su disnea
  habitual. No asocia fiebre ni sensación
  distérmica.
• EXPLORACIÓN FÍSICA Se palpa masa clavicular
  derecha, dolorosa a la palpación adherida a
  planos profundos.

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Caso 2 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

• ANALÍTICA Glu120. Hemograma Leucos 10570.
  Neutro 60. VSG 95.
• ECO masa heterogenea de predominio anecoico
  supraclavicular derecha de 8 cm aprox en relación
  a vena yugular derecha
• TAC cervical aumento del tamaño de ECM derecho,
  con aspecto hipoecoico en su interior. Compromete
  ligeramente yugular ipsilateral. Patrón fibroso
  en apex pulmonar. No afectación ósea.
• PAAF Pus, absceso cervical. A descartar TBC
  ganglionar Ziehl directo se observan escasos
  BAAR. Citología negativa para malignidad.
• CULTIVO M. TUBERCULOSIS resistente a Isoniazida.
  

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Caso 2 TAC
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Tratamiento IV
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Tratamiento V
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Gracias por su Atención