ARTRITIS IDIOP

1
ARTRITIS IDIOPÁTICAJUVENIL

• Dra. Cecilia Coto Hermosilla
• Servicio Nacional de Reumatología
  Pediátrica

2
CONCEPTO

• Inflamación crónica de la sinovial
  articular que debe permanecer al menos 6
  semanas, de causa desconocida, que comienza
  antes de los 16 años. La más frecuente en
  reumatología pediátrica, con expresión clínica
  variable, puede dejar limitaciones, deformidades,
  y tener síntomas extra-articulares.

3
APUNTES HISTÓRICOS
1874
Conil primera descripción de problemas
reumáticos en el niño
1880 Diamont-Berger describió 35 casos de
niños con problemas reumáticos
1887 Jorge Frederic
Still, describía 22 pacientes, con
alteraciones articulares, alteraciones
extrarticulares como fiebre,
exantema, poliserositis,
adenopatías y otras alteraciones
Enfermedad de Still.
4
ES UNA SOLA
ENFERMEDAD? SON FORMAS VARIABLES DE
PRESENTACIÓN Y EVOLUCIÓN?
VARIAS ENFERMEDADES DE CAUSA DIFERENTE ?
5
AIJ SISTÉMICA
AIJ PAUCIARTICULAR
IRIDOCICLITIS
6
1977 en la reunión de la EULAR opiniones
divididas  A C J Artritis Crónica Juvenil
(Europa) A R J Artritis Reumatoidea
Juvenil (Estados Unidos) A I J
Artritis Idiopática Juvenil
(todos a partir del 2002)  
Romicka AM.Classification criteria and clinical
picture of juvenile idiopathic arthritisPol
Merkuriusz Lek 2002 Feb12(68)157-9 The terms
juvenile chronic arthritis and juvenile
rheumatoid arthritis--have been replaced by
juvenile idiopathic arthritis (JIA). The term JIA
was adapted to indicate a childhood onset (before
the 16th. birthday) characterized primarily by
arthritis lasting for at least 6 weeks, and the
cause haven't been found so far.
7
EPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia variable 10 por 100,000 niños por
  año (EEUU, Francia, Inglaterra y otros).
• Prevalencia 100 pacientes por 100,000 niños.
• En niñas más frecuentes relación 71.
• A cualquier edad, 2 picos de mayor frecuencia
  2 años y después de los 9 años.

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Factores genéticos HLA TRC CitocinasIgs Apoptosi
s
Factores psiconeuro- EndocrinosStress, Depresión,
hormonas, neurotrasmisores
ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL
Factores ambien- tales Virus,bacterias, hongos,S
uperAg, HSP.
Factores inmunoló- gicos citocinas, Linf
Th1,Th2,Th3 linf ? y ?
MOLECULAS ADHESIVAS
9
PATOGENIA
Infecciones exógenas
ESTÍMULOS ARTRITOGÉNICOS
Sustancias endógenas
Proteinas del tejido conectivo
Otras proteinas alteradas
A.R.
proteoglicanes
colágeno
HOSPEDERO GENÉTICAMENTE SUSCEPTIBLE
10
desconocido VIRUS ? PChT
superantígeno
Ag ?
CPA
MHC II
RCT
Cél. T
Activación CD4 / TH1
citocinas
Cél. B
Activación de macrófagos y fibroblastos en la
sinovial
Cél.plasmáticas
Autoanticuerpos (FR)
11
(No Transcript)
12
GENÉTICA
   
3 HAPLOTIPOS

DRB108-DQA10401-DQB10402 DRB111-DQA105-
DQB103 DRB11301-DQA101-DQB106,
MAYOR RIESGO
1 HAPLOTIPO
MENOR RIESGO
DRB104-DQA103-DQB103


13
Petty Vinje O,Ramsey S, Hofer M, Mouy R, Prieur
AM, Merino R. Validaron los criterios ILAR en
sus países Canadá, Francia, Suecia, España Cada
patrón de asociación de HLA corresponde a un
grupo diferente.
Thomson W, et al. British Paediatric Rheumatology
Study Group. Juvenile idiopathic arthritis
classified by the ILAR criteria HLA associations
in UK patients. Rheumatology (Oxford) 2002
Oct41(10)1183-9
14
(No Transcript)
15
(No Transcript)
16
Etapa Proceso Patológico Síntomas Signos físicos Rx o RMN
1 Presentación de Ag a la cel T Probablemente ninguno No No
2 Proliferación de cél. T Malestar, rigidez,o infla- mación leve articular Dolor o inflamación leve en manos,muñecas, rodillas y pies. No
3 Acumulación de PMN en LS. Proliferación de cel.sinoviales,sin pola- rización ni invasión al cartílago Dolor e inflamación de las articulaciones,rigidez matinal, malestar, debilidad Articulaciones inflamadas y calientes. Exceso de LS. Proliferación de los tejidos blandos,dolores y limitaciones del movimiento. Nódulos reumatoideos Inflamación de tejidos blandos
4 Polarización de la sinovitis a un tejido de granulación centrípeto, invasivo. Acti- vación de los condrocitos. Iniciación de la degradación de enzimas del cartílago Igual que en 3 Igual que en 3 pero inflamación RMN teji- do de gra- nulación proliferativo Rx osteo- porosis
5 Erosión hueso subcondral Tej.gran. invade cartílago Proliferación condrocitos Ligamentos tensos Igual que en 3 pérdida de la función y deformacio-nes iniciales (desviación ulnar de MCF) Igual que en 3 inestabilidad articular. Más contractura en flexión, reducción del rango de movimiento Erosiones y estrechamientos interarti- culares
17
Comparación de los criterios de clasificación de
las artritis crónicas en la infancia
ACR ARJ EULAR ACJ ILAR AIJ 2002
Artritis sistémica Artritis sistémica Artritis sistémica
Artritis pauciarticular Artritis pauciarticular Oligoartritis
Persistente
Extendida
Artritis poliarticular Artritis poliarticular Poliartritis (FR-positivo)
ARJ ( FR- positivo) Poliartritis (FR-negativo)
Espondiloartropatías Artritis psoriásica
Entesitis relacionada artritis
Artritis indiferenciadas
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Manifestaciones clínicas (6 primeros meses)

• Forma de Comienzo Sistémico (10 o 20 )
• A cualquier edad, más frecuente antes de 6 años
• Síntomas extrarticulares
• Fiebre
• Exantema
• Hepatoesplenomegalia
• Serositis
• Mialgias y artralgias
• Manifestaciones articulares pueden o no aparecer
  en las primeras etapas

19
Manifestaciones clínicas (6 primeros meses)

• Forma de Comienzo Oligoarticular (50)
•  4 articulaciones o menos.
• 1.-oligoarticular persistente no afecta a más
  de 4 articulaciones a lo largo de la enfermedad.
• 2.- Oligoarticular extendida afecta a 5 o más
  articulaciones diferentes después de los primeros
  seis meses del diagnóstico de la enfermedad.
• Puede cursar con iridociclitis

20
Manifestaciones clínicas (6 primeros meses)

• Forma de comienzo poliarticular 20 a 30
•  5 o más articulaciones .
• poliarticular seronegativa (FR -)
• Cualquier edad
• Artritis pequeñas articulaciones, fiebre,
  anorexia
• afecta el crecimiento. ANA 25.
• poliarticular seropositiva (FR)
• Niñas más de 8 años de edad, artritis simétrica,
  nódulos subcutáneos.
•  

21
Artritis Idiopática Juvenil

• ARTRITIS PSORIÁSICA
• Representa el 2 al 15 de todos los casos de
  AIJ.
• artritis más psoriasis, o artritis y al menos 2
  de los siguientes puntos
• a) dactilitis
• b) historia familiar de psoriasis en parientes de
  primer grado
• c) punteado ungueal u onicolisis.
• edad de comienzo 7 y los 11 años y la psoriasis
  entre los 9 y los 13 años.

22
ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL

• ARTRITIS Y ENTESITIS (SINDROME SEA) presentan
  artritis y entesitis o artritis más entesitis
  con al menos 2 de los siguientes datos
• a) Dolor a nivel de las sacroilíacas
• b) Raquialgia de tipo inflamatorio
• c) presencia de HLA B27
• d) APF de 1er. o 2do.grado con enfermedad
  asociada a HLA B27
• e) Uveítis anterior
• f) Inicio de artritis en niño mayor de 8 años
• ARTRITIS INDIFERENCIADA, de causa desconocida,
  que dura al menos 6 semanas y que no cumple
  criterios de ninguna de las otras categorías

23
INVESTIGACIONES COMPLEMENTARIAS

• Anemia, normocítica, leucocitosis elevada,
• Aumento a-1, a -2 y ? globulinas.
• FR positivo 5 a 10 (más en la de comienzo
  tardío)
• ANA positivo oligoarticular precoz y negativo
  forma sistémica y oligoarticular tipo II.
• Aumento de la IL 6
• Aumento de linfocitos Th1
• Aumento de la VSG
•  
•  

24

• Variables de evolución (CRV core response
  variables)

1.- Evaluación del médico de la actividad de la
enfermedad (VAS) 2.- Evaluación de los padres o
del niño de la sensación de bienestar (VAS) 3.-
Habilidad funcional (C-HAQ). 4.- de
articulaciones con artritis activa. 5.- de
articulaciones con limitación a los movimientos
(LOM). 6.- Velocidad de sedimentación globular.
25
CRITERIOS PRELIMINARES DE MEJORÍA ARTRITIS
IDIOPÁTICA JUVENIL
1.- Evaluación del médico de la actividad de la
enfermedad (VAS) 2.- Evaluación de los padres o
del niño de la sensación de bienestar (VAS) 3.-
Habilidad funcional.(C-HAQ) 4.- de
articulaciones con artritis activa 5.- de
articulaciones con limitación a los movimientos
(LOM) 6.- Velocidad de sedimentación globular.
Al menos 30 de mejoría en datos basales, en 3
de cualquiera de las 6 variables No más de 1
variable con empeoramiento gt 30 Giannini E,
Ruperto N, Ravelli A, Lovell D et al. Preliminary
Definition or improvement in Juvenile Artritis.
Arthritis Rheum 19974071202-1209 Ruperto N,
Ravelli A et al. Performance of the preliminary
definition of improvement in JCA treated with
methotrexate. Ann Rheum Dis 19985738-41  
26
Esta definición se adoptó por la Dirección de
Alimentos y Medicinas (Food and Drug
Administration FDA) como el resultado primario
de todas las pruebas clínicas relacionadas con
niños con JIA, y está reconocida oficialmente
como la Definición de mejoría pediátrica 30 del
Colegio Americano de Reumatología (American
College of Rheumatology ACR). Albornoz MA. ACR
formally adopts improvement criteria for juvenile
arthritis (ACR Pediatric 30). ACR News
200221(7)3.  
Pediatric Rheumatology Online Journal Vol 2, No.
2 (108-113) 2004 http//www.pedrheumonlinejourna
l.org
27
CRITERIOS PRELIMINARES DE RECAIDA 6 variables
(CRV core response variables)

• empeoramiento en 2/6 , CRV gt o 40 sin
  mejoría al
• menos en 1 variable

• empeoramiento en 3/6, CRV gt o 30

• cualquier empeoramiento del CHAQ, aumento de
  VSG,
• empeoramiento articulaciones afectadas gt o
  10
• Brunner HI, Lovell DJ, Finck BK, Giannini EH
  Preliminary definition of disease flare in
  juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2002
  May29(5)1058-64
•  

28
CRITERIOS DE ACTIVIDAD DE ARTRITIS
IDIOPÁTICA JUVENIL SISTÉMICA

• Signos de inflamación articular     

VCG, IL-6 aumentadas, aumento Th1 (CD4 )
107 acápites, aun no hay criterios de
actividad definidos
SOJIA ( Systemic Onset Idiopatic Arthritis)
Canadá Estudio en curso 2003
Feldman B, Achonu C, Ramanan A. Hospital
for Sick Children Toronto
29
DEFINICIONES EN VALIDACIÓN
ENFERMEDAD INACTIVA NO articulaciones con
artritis activa NO fiebre, rash, serositis,
esplenomegalia, o linfoadenopatías
generalizadas debidas a la AIJ NO uveitis activa
(a definir) VSG o ProtCR NORMALES (si se hacen
los 2, ambos deben de ser normales) Evaluación
global del médico NO ENFERMEDAD ACTIVA
CAROL A. WALLACE, NICOLINO RUPERTO, and EDWARD H.
GIANNINI for the Childhood Arthritis
and Rheumatology Research Alliance (CARRA), The
Pediatric Rheumatology International Trials
Organization (PRINTO), and The Pediatric
Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG)
The Journal of Rheumatology 2004 312290-4
30
DEFINICIONES EN VALIDACIÓN
REMISIÓN CLÍNICA 2 TIPOS
Remisión clinica CON medicamentos los
criterios de enfermedad inactiva deben
estar presentes al menos por 6 meses
seguidos mientras el paciente este CON
medicamentos. Remisión Clínica SIN
medicamentos Los criterios de enfermedad
inactiva deben de estar presentes al menos 12
meses seguidos mientras el paciente esta
SIN ningun medicamento anti atrítico o
contra la uveitis
CAROL A. WALLACE, NICOLINO RUPERTO, and EDWARD H.
GIANNINI for the Childhood Arthritis
and Rheumatology Research Alliance (CARRA), The
Pediatric Rheumatology International Trials
Organization (PRINTO), and The Pediatric
Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG)
The Journal of Rheumatology 2004 312290-4
31
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

• 70-80 recuperación sin serias limitaciones
• INFLAMACIÓN X TIEMPO mayor destrucción
  articular, deformidad e incapacidad
• Factores pronósticos
• Patrón de inicio poliarticular edad tardía
• Afectación precoz de pequeñas articulaciones de
• manos y pies
• Actividad inflamatoria persistente(clínica y
  humoral)
• Factor Reumatoide
• Nódulos subcutáneos
• Manifestaciones sistémicas acompañantes
• Afectación de caderas

32
ATENCIÓN MULTIDISCIPLINARIA
Apoyo psicológico
Fisioterapia
Evaluación del paciente
Ortesis
Esteroide linf. y mono- citos
A S A A I N E
prostaglandinas
TTO A I J
Il-1, Il-2
IR lento antipalúdicos
prostaglandinas
Citostáticos antiproliferativos
D-penicilamina
Agentes biológicos
Sales de oro
linf.T cooperadores
monocitos
prostaglandinas
(entrecruzamiento de fibras colágenas)
Enbrel Igs EV Anti Il-1, anti-TNF Interferón
gamma Trasp. médula ósea
actividad fagocitaria
FR
quimiotaxis PMN
estabilizan membrana lisosomal
LES inducido
Anti-DNA
LES inducido ???
33
MUCHAS GRACIAS