Psoriasis Pustulosa

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Psoriasis Pustulosa
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• MC derivada de consultorio externo de
  dermatología
• AEA paciente de 63 años de sexo femenino que
  ingresa el día 18/09/07 con diagnostico de
  psoriasis pustulosa, diabetes de mal control
  metabólico e insuficiencia renal crónica.
  Presentaba lesiones pustulosas sobre un fondo
  eritematoso, extensas, ubicadas en MMII, MMSS y
  tronco, respetando palmas, plantas, cara y cuero
  cabelludo. Este cuadro tenia una evolución de 3
  días y coincidía con la reducción de la dosis de
  corticoides que habitualmente usaba (40 mg/dia
  deltisona B ?10mg/día).

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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

• PSORIASIS diagnosticada a los 28 años
  primeramente fue tratada con fototerapia y
  metotraxate con el cual presento reacciones
  adversas (anemia) e intolerancia digestiva.
  Continuo sin tratamiento hasta que 5 meses atrás
  presento un cuadro de psoriasis eritrodermica
  donde se instauro tratamiento con
  corticoides(40mg/día).
• DIABETES diagnosticada a los 28 años. En
  tratamiento con insulinoterapia desde hace 6
  años.
• HIPOTIROIDISMO diagnosticado hace 3 años,
  medicado con T4 50 ug/ dia.
• HTA diagnosticada hace 8 años medicada con
  amlodipina 10mg/dia( antes enalapril), carvedilol
  6,25 mg c/12hs, furosemina 60mg/dia.
• INSUFICIENCIA CARDIACA diagnosticada hace 5
  meses
• INSUFICIENCIA RENAL CRONICA diagnosticada hace 2
  años, en espera de fístula A-V.
• ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA
• OSTEOPOROSIS medicada con calcio VO y Vitamina D

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• AHF
• PADRE DIABETES TIPO2, INSUFICIENCIA RENAL, HTA
• MADRE PSORIASIS, DIABETES TIPO2
• HERMANOS 5, TODOS DIABETICOS TIPO2, 2
  FALLECIDOS POR IAM

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EXAMEN FISICO TA 120/70 FC 85 FR 20 Tº
36,5ºC

• PIEL palidez generalizada, lesiones pustulosas
  sobre un fondo eritematoso, extensas, ubicadas en
  MMII, MMSS y tronco, respetando palmas, plantas,
  cara y cuero cabelludo.
• CV R1 R2 NF. SS 2/6 en mesocardio, edema
  bimaleolar. Godet
• RESP expansión de bases disminuida, MV abolido
  en ambas bases a predominio izquierdo.
  Crepitantes hasta 1/3 inferior de ambos campos.

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(No Transcript)
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• LABORATORIO
• 18/09 GB 8000 28/09 GB 19550 (83neut) GR
  2790000 HB 8,4 HTO 26,1 VSG 32
• UREA 18/09 213 CREAT 28/09 5,91 Na 138 K
  4,3 CL 105
• Ca 7 Ca correg 7,7
• FOSFORO 4,2 AC URICO 9,4
• FE 14,8 FERRITINA 645 TRANSFERRINA 18,5
• SAT TRANSF 80
• PROT TOTALES 6,3 ALB 3 ?2,3
• PROTEINOGRAMA POR ELECTROFORESIS DENTRO DE
  PARAMETROS NORMALES
• GSA PH 7,28 CHO3 15 PCO2 31 PO2 58 SAT O2
  90
• LDH 353 GOT 12 GPT 39 FAL 580 GGT 126
  BILI T0,80
• CLEARENCE DE CREATININA 8 mml PROTEINURIA
  1,66g/24 Hs
• VOL MIN 1,8cc/MIN
• TSH 2,94 T4 0,64
• PTH 309 pg/ml (10-69)
• ANTICUERPOS ANTIMUSCULOLISO NEG
  ANTIMITOCONDRIALES POS 1/40
• ANA NEG
• LATEX NEG PARA AR

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• FONDO DE OJO
• OD RETINOPATIA DIABETICA NO PROLIFERATIVA
• OI RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA
• ECO ABDOMINAL AMBOS RIÑONES DISMINUIDOS DE
  TAMAÑO
• ECOCARDIO 02/10 HIPOCINESIA GLOBAL, FE 55
• ECG DENTRO DE PARAMETROS NORMALES
• RX TORAX DERRAME PLEURAL BILATERAL PROGRESIVO A
  PREDOMINIO IZQUIERDO

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• EVOLUCION al ingreso se instaura corticoterapia
  por indicación de dermatología con buena
  respuesta clínica de la paciente con disminución
  de la cantidad y severidad de las lesiones en
  piel pero con malos controles de glucemia (
  300-400 mg/dl).

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(No Transcript)
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• Por indicación de dermatología se administra el
  día 27/09 micofenolato 2 gr/dia a fin de reducir
  la dosis de corticoides al cabo de 20 dias de
  tratamiento, la paciente presenta intolerancia a
  este medicamento con dolor toráxico, abdominal,
  nauseas y vomitos por lo cual se decide su
  suspensión el dia 28/09.

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• Debido a que la paciente continuaba con
  nauseas-vómitos, intolerancia digestiva y
  deterioro general con aumento de cifras de urea
  y creatinina, se plantea a nefrología necesidad
  de diálisis, la cual inicia el dia 05/10/07
  mediante cateter doble lumen para hemodialisis.

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• Se realizan interconsultas con
• NEFROLOGIA quienes sugieren su derivación a
  centro de diálisis cronica una vez que tenga
  realizada fistula AV.
• CIRUGIA VASCULAR PERIFERICA quienes deciden
  realizar fistula AV una vez que las lesiones
  inflamatorias en MMSS hayan remitido totalmente
  por considerarlas con mayor riesgo de infectarse.
• DERMATOLOGIA se espera a que la paciente este
  en diálisis para usar otro tipo de medicación
  (inmunosupresores, agentes biologicos, etc.)
• REUMATOLOGIA sugieren el uso de agentes
• biológicos

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• INDICACIONES
• DELTISONA B 40 mg/ DIA
• LEVOTIROXINA 75 ug/dia
• ERITROPOYETINA 2000U C/ 48 hs
• COMPLEJO B AC FOLICO
• AMLODIPINA 10mg/dia
• RANITIDINA
• INSULINA
• VIT D 4000U/D
• ALENDRONATO 70/SEM
• CALCITONINA 0,25 mg C/48hs

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SITUACION CLINICA PROBLEMAS A LA FECHA

• URGENCIA DE FISTULA A-V.
• REDUCCION DE CORTICOIDES PARA MEJORAR NIVELES DE
  GLUCEMIA.
• TRATAMIENTO OPTIMO DE SU PSORIASIS.
• PLAN A FUTURO.

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PSORIASIS DEFINICION

• Es una enfermedad de la piel, las semimucosas y
  las uñas que también puede
• comprometer las articulaciones, de
  características inflamatorias y de evolución
  crónica.
• Se considera que tiene una patogenia inmune y la
  influencia de múltiples factores
• ambientales pueden desencadenar ó agravar la
  evolución de la misma.

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• La psoriasis eritrodérmica y pustulosa deben
  considerarse formas graves de la
• enfermedad, en casos especiales pueden ser
  mortales debido a las complicaciones
• infecciosas, cardiovasculares y pulmonares.
• La cronicidad de la psoriasis puede llevar al
  suicidio.

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• Psoriasis pustulosa generalizada
• Es una forma poco común y grave de psoriasis en
  la cuál una erupción de pústulas estériles ocurre
  en forma aguda, subaguda o crónica.
• Pueden presentar hipertermia, mal estado
• general, anorexia y dolor en la piel
  exfoliada
• En algunos pacientes las pústulas pueden
• coexistir con una psoriasis eritrodérmica.

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Complicaciones

• En ausencia de tratamiento efectivo, pueden
  presentarse complicaciones serias y eventualmente
  la muerte, en los períodos agudos de la
  enfermedad.
• Hipoalbuminemia
• Hipocalcemia
• Necrosis tubular aguda
• Daño hepático
• Trombosis en miembros inferiores y
  tromboembolismo pulmonar.
• Sobreinfección
• Poliartritis inflamatoria.
• Sindrome de malabsorción.