CHIKUNGUNYA

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CHIKUNGUNYA

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Ciclos de transmisi n . Tomado de: Tsetsarkin K, Chen R, Sherman M and Weaver S. Chikungunya virus evolution: Evolution and genetic determinants of emergence. – PowerPoint PPT presentation

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Title: CHIKUNGUNYA

1
Instituto de Previsión social Hospital Central
Servicio de Urgencia Marzo 2015
CHIKUNGUNYA
Organiza Servicio de Urgencia
Dr. Gustavo Benítez Estigarríbia Unidad
Infectología Clínica
2
(No Transcript)
3
EL VIRUS
4
(No Transcript)
5
Virus CHIKUNGUNYA
Familia Togaviridae Género Alfavirus Ácido
ribonucleico
6
VECTORES
Aedes aegypti Aedes albopictus
7
RESERVORIOS
Los humanos son el reservorio principal
Durante periodos inter epidémicos son los
primates no humanos, roedores, aves y pequeños
mamíferos
8
(No Transcript)
9
Ciclos de transmisión
Tomado de Tsetsarkin K, Chen R, Sherman M and
Weaver S. Chikungunya virus evolution Evolution
and genetic determinants of emergence. Curr Opin
Virol.
10
Diagnóstico
11
(No Transcript)
12

Diagnostico
Aislamiento viral
RT- PCR reacción en polimerasa en cadena
Serologia IGM e IGG

13
(No Transcript)
14
(No Transcript)
15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
Historia y Epidemiología
18
Brotes relevantes por virus Chikungunya

Siglo XVIII fiebre, erupción, poli artralgia
1952 -1953
Primeros brotes documentados
Tanzania. Aislamiento del virus.
Robinson y Lumsden (1955) en Tanzania
1956
Sudáfrica.
1999- 2000
República Democrática del Congo.

19
Brotes relevantes por virus Chikungunya

2005
Isla Reunión, Mauritius, Seychelles,
Madagascar, Comoros, Mayotte
2006
India
2007
Gabón, Italia (Ravenna)
2009
Tailandia, Sur de India

20
Brotes relevantes por virus Chikungunya

2011
República Democrática de Congo
2012
Camboya, Sierra Leona
2013
Micronesia
2013
Saint Martin (Caribe).

21
Distribución mundial Tanzania en 1952
Posteriormente ocurrieron brotes en África y
Asia.
Tailandia 1960
Tanzania (1952)
22
Ingreso a AMÉRICA
23
Situación actual

24 de junio
183,761 casos sospechosos
5,294 casos confirmados
Fallecidos 21
Se han notificado 89 casos importados en Aruba,
Barbados, Brasil, Chile, Cuba, Estados Unidos de
América, Panamá, Perú, Suriname y Venezuela.

24
(No Transcript)
25

Se detectó por primera vez en el Caribe en
diciembre de 2013. Desde entonces se ha
diseminado a 11 Estados Miembros y 9 territorios.
Todos los grupos de edad y ambos sexos afectados.
Mayor proporción de enfermedad leve
(sintomatología mas frecuente fiebre, artralgias
y cefalea).
Brotes simúltaneos de Dengue. Demanda de atención
puede ser compleja. Casos de co-infección con
Chikungunya
La comunicación de riesgo es clave.
Hasta el momento no ha afectado el turismo en el
Caribe

26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
CUADRO CLÍNICO
31
Sobre el chikungunya
El nombre chikungunya deriva de una palabra en
Makonde, el idioma que se habla el sudeste de
Tanzania y el norte de Mozambique. Significa a
grandes rasgos aquel que se encorva y describe
la apariencia inclinada de las personas que
padecen la característica y dolorosa artralgia.
32

Resumen del comportamiento de
Chikungunya en las Américas
Se detectó por primera vez en el Caribe en
diciembre de 2013. Desde entonces se ha
diseminado a 11 Estados Miembros y 9 territorios
Todos los grupos de edad y ambos sexos afectados.
Mayor proporción de enfermedad leve
(sintomatología mas frecuente fiebre, artralgias
y cefalea).
Brotes simúltaneos de Dengue. Demanda de atención
puede ser compleja. Casos de co-infección con
Chikungunya
La comunicación de riesgo es clave.

.
Las tasas de ataque en las comunidades afectadas
por las epidemias recientes oscilaron entre
38-63.
Entre el 3 y el 28 tienen infecciones
asintomáticas
.
Casos clínicos o asintomáticos contribuyen a la
diseminación de la enfermedad si son picados por
los mosquitos vectores.

El CHIKV afectar a mujeres y hombres de todas
las edades.
Se considera que la presentación clínica varia
con la edad, siendo los individuos muy jóvenes
(neonatos) y los ancianos, mas propensos a
desarrollar formas mas graves.
Además de la edad, se han identificado las
comorbilidades como factores de riesgo para una
evolucion desfavorable.

La mayoria de las infecciones por CHIKV que
ocurren durante el embarazo el virus no se
transmite al feto.
Sin embargo, existen reportes puntuales de
abortos espontaneos despues de una infeccion por
CHIKV en la madre.
El riesgo mas alto de transmision parece
producirse cuando la mujer esta infectada en el
periodo intraparto, en el que la tasa de
transmision vertical puede alcanzar un 49.
Los ninos generalmente nacen asintomaticos y
luego desarrollan fiebre, dolor, rash y edema
periferico.
Aquellos que se infectan en el periodo intraparto
tambien pueden desarrollar enfermedad neurologica
(por ej., meningoencefalitis, lesiones de la
sustancia blanca, edema cerebral y hemorragia
intracraneana), sintomas hemorragicos y
enfermedad del miocardio.

Los laboratorio anormales incluyen pruebas de
funcion hepatica elevadas, recuentos bajos de
plaquetas y linfocitos, y disminucion de los
niveles de protrombina.
Los neonatos que sufren enfermedad neurologica
desarrollan discapacidades a largo plazo. No hay
evidencia de que el virus se transmita a traves
de la leche materna.
Los adultos mayores son mas propensos a
experimentar enfermedad atipica grave y
muerte. Los individuos gt65 anos presentaron una
tasa de mortalidad 50 veces mayor a la de los
adultos mas jovenes (lt45 anos).
Aunque no esta claro por que los adultos mayores
tienen mas riesgo de enfermedad grave, puede
deberse a que presentan con mayor frecuencia
enfermedades concomitantes subyacentes o
respuesta inmunologica disminuida.

37
Otras formas de transmisión

Forma principal de transmisión picadura de
mosquito
Menos frecuente
Transmisión in utero, puede producir aborto en el
1er trimestre
Transmisión intraparto, de madre virémica a
recién nacido
Pinchazo con aguja
Exposición en laboratorio
Consideraciones salud pública
Transfusión sanguínea
Transplante de órganos o tejidos
No evidencia de virus en leche materna

Preparación y respuesta ante la eventual
introducción del virus chikungunya en las
Américas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en
http//www.paho.org/hq/index.php?optioncom_conten
tviewarticleid9053Itemid39843langes
38
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica
F Simon, collection personnelle
39
Cuadro clínico
El CHIKV puede causar enfermedad aguda, subaguda
y crónica. La enfermedad aguda inicio súbito
de fiebre alta, continua o intermitente.
(típicamente gt39C) y dolor articular severo.
Otros cefalea, dolor de espalda difuso,
mialgias, náuseas, vómitos, poliartritis, rash y
conjuntivitis. Dura entre 3 y 10 días.
Preparación y respuesta ante la eventual
introducción del virus chikungunya en las
Américas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en
http//www.paho.org/hq/index.php?optioncom_conten
tviewarticleid9053Itemid39843langes
40
Dolores articulares poliartralgia

Múltiples articulaciones
Bilateral y simétrico (normalmente)
Más común en manos y pies
Se puede observar tumefacción, asociada a
tenosinovitis.
Pueden estar gravemente incapacitados por el
dolor, la sensibilidad, la inflamación y la
rigidez.
Muchos pacientes no pueden realizar sus
actividades habituales ni ir a trabajar, y con
frecuencia están confinados al lecho debido a
estos síntomas.

Rash
Entre 2-5 días después del inicio de la fiebre en
aprox. la mitad de los pacientes.
Es maculopapular e incluye tronco y extremidades,
aunque también puede afectar palmas, plantas y
rostro.
También puede presentarse como un eritema difuso
que palidece con la presión.

Preparación y respuesta ante la eventual
introducción del virus chikungunya en las
Américas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en
http//www.paho.org/hq/index.php?optioncom_conten
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42
Otros signos y síntomas
En los niños pequeños, las lesiones
vesiculobulosas son las manifestaciones cutáneas
más comunes.
Preparación y respuesta ante la eventual
introducción del virus chikungunya en las
Américas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en
http//www.paho.org/hq/index.php?optioncom_conten
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Manifestaciones atípicas
Preparación y respuesta ante la eventual
introducción del virus chikungunya en las
Américas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en
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44

Factores riesgo enfermedad grave

Exposición de neonatos durante el parto
Edad avanzada (gt65 a)
Comorbilidades (e.j., diabetes, hipertensión, o
enfermedades cardiovasculares)

Ligera mejoría
Recaídas clínicas (82) y exacerbaciones 2 3
meses Manifestaciones reumáticas
Reaparición de síntomas articulares 10 días
despues de la fase aguda.
Artralgias inflamatorias persistentes
Poliartritis distal, exacerbación del dolor en
articulaciones y huesos previamente lesionados, y
tenosinovitis hipertrófica subaguda en muñecas y
tobillo Bursitis, condritis
Enfermedades circulatorias
Síndrome de Raynaud
Fatiga y depresión

46
Enfermedad crónica

Persistencia de síntomas por más de tres meses.
Desarrollo de reumatismo prolongado, fatiga y
depresión, con el consecuente deterioro en su
calidad de vida durante meses o años.
Sudáfrica (12-18 con síntomas persistentes a
los 18 meses).
India, 49 con síntomas persistentes a los 10
meses.
Isla Reunión, 80-93 con síntomas persistentes a
los 3 meses 57 a los 15 meses y 47 a los 2
años.

Hasta 3 meses 80 a 93
Hasta 15 meses 57
Después de 2,5 años 47
Relacionado con la cronicidad
Intensidad de la fase aguda dolor, PCR, viremia
elevada
Edadgt 45 años, condiciones articulares
pre-existentes
Comorbilidades cardiovasculares

Heterogeneidad de los estudios Dolor,
artralgia, artritis
Moiton, M.P. et al. BEH thématique, 2008
38-40 Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis.
20093(3)389. Soumahoro M.K. et al. Rev Med
Interne. 2008 3371S1-S55 Marimoutou C et al.
ASTMH 59th Annual Meeting, Atlanta, USA, 2010
Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis.
20093(3)389. Hoarau JJ et coll. J Immunol
20101845914-27.
48
Manejo

No existe tratamiento antiviral
Cuidados con descanso y líquidos
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) para
alivio de la fiebre y dolor no aspirina
El dolor persistente puede beneficiarse de
AINES, corticoides o fisioterapia
El manejo de los pacientes crónicos requiere
especialistas en reumatología (empleo de
inmunosupresores, metotrexate)
Prevención Uso de mosquiteros / mallas/ sobre
todo en la fase vírica de la enfermedad.

Grupo A - Casos típicos
Grupo B - Casos atípicos
Grupo C - Casos severos
Grupo D - Casos en embarazadas febriles
Grupo E - Casos en embarazadas en trabajo de
parto
Grupo F - Casos en recién nacidos (congénitos,
hijos de madres virémicas en el momento del
parto)-

50
Grupo Manejo Tratamiento Recomendaciones
A Ambulatorio Casos Agudos Sintomático según listado de medicamentos. Informar sobre los signos de alarma, prevención y cuidados en el hogar y la comunidad.
A Ambulatorio Casos sub-agudos o crónicos requirieren atención especializada de reumatología. El tratamiento de la principal manifestación que es la artritis, se realizará de acuerdo a las guías de atención específicas. Evaluar requerimiento de hospitalización Informar sobre los signos de alarma, prevención y cuidados en el hogar y la comunidad.
B Hospitalización Requiere atención especializado o altamente especializado Manejar de acuerdo a la presentación clínica Garantizar la atención con equipo multidisciplinario
C Hospitalización Requiere atención especializado o altamente especializado. Manejar de acuerdo a la presentación clínica, garantizando el abordaje multidisciplinarios, según corresponda Descartar otras enfermedades prevalentes
D Hospitalización Evaluar las manifestaciones clínicas aplicando el manejo clínico sintomático Descartar otras enfermedades prevalentes
E Hospitalización Referir a centro especializado en Gineco-Obstetricia. Garantizar abordaje con equipo de atención multidisciplinario obstetricia - pediatría No está indicada la Cesárea, retardar en caso que esta sea selectiva. Solo utilizar paracetamol para el manejo del dolor y fiebre Valorar las condiciones inmediatas para el ingreso del recién nacido a UCI Valorar condiciones para el ingreso del recién nacido a sala de cuidados intermedios
F Hospitalización Recién nacido sin síntomas Nivel altamente especializado. El recién nacido sin síntomas permanecerá internado 7 días, hasta la aparición de síntomas y signos. Debe permanecer en salas de aislamiento. No requiere hidratación parenteral si no presenta síntomas. Vigilar la aparición de síntomas y signos de alarma. Al alta informar a la madre o tutor sobre los signos de alarma, prevención y cuidados en el hogar. No se contraindica la lactancia materna
F Hospitalización Recién nacido con síntomas Internación en sala de cuidados intensivos neonatales Al alta informar a la madre o tutor sobre los signos de alarma, prevención y cuidados en el hogar. No se contraindica la lactancia materna
51
Signos de Alarma

Fiebre persistente por más de 5 días
Dolor abdominal intenso y continuo
Vómitos persistentes que no tolera Vía oral
Petequias, sangrados
Alteración del estado de conciencia
Mareo postural
Dolor articular intenso incapacitante por más de
5 días
Extremidades frías
Disminución en la producción de la orina

52
Manejo Indicaciones Tratamiento
AMBULATORIO Paciente sin signos de alarma o criterios de gravedad No existen manifestaciones atípicas de la enfermedad El paciente NO se encuentra en condiciones de aislamiento social o geográfico. Reposo Manejo de la fiebre medios físicos, paracetamol. Hidratación oral agua, jugos suero oral a libre demanda. Anti-pruriginosos VO y/o tópicos Alimentación usual, según apetito Informar sobre vigilancia de signos de alarma Recomendar el uso de mosquiteros. Eliminación de criaderos peri domicilio Uso de repelente DEET Control diario
HOSPITALIZACIÒN Pacientes de los Grupos B, C, D, E y Presencia de Signos de Alarma Manejo de la fiebre con medios físicos y paracetamol Antinflamatorios EV Anti-pruriginosos EV y/o tópicos Hidratación parenteral Alimentación liviana según tolerancia Uso de mosquiteros Aislamiento de cohorte para facilitar el control clínico Manejo multidisciplinario conforme a las manifestaciones clínicas
Síntoma Medicamento Dosis en Adultos Dosis en Niños
Fiebre Paracetamol Presentación comprimidos de 500 750 y 1000 mg Presentación Gotas 100 y 200 mg/ml Jarabe 500 mg/ml
Fiebre Paracetamol Dosis 500-1000 mg hasta 4 gramos x día cada 6 hs Dosis 10-15 mg/kg/dosis cada 6 hs
Dolores articulares (usarlos el menor tiempo posible) Diclofenac Presentación comprimido de 50 y 75 mg Presentación
Dolores articulares (usarlos el menor tiempo posible) Diclofenac Dosis 100 150 mg/día cada 12 hs 0.5mg/kg/dosis cada 8 hs
Dolores articulares (usarlos el menor tiempo posible) Ibuprofeno Presentación comprimido de 200 y 400 mg Presentación Gotas 40 mg/ml Jarabe de 200 mg/ml
Dolores articulares (usarlos el menor tiempo posible) Ibuprofeno 400-1200 mg (analgésica) 2400-3600 mg x día (antiinflamatoria) cada 6 hs 10 mg/Kg/dosis cada 8 hs
Dolores articulares (usarlos el menor tiempo posible) Naproxeno Presentación comprimido de Presentación
Dolores articulares (usarlos el menor tiempo posible) Naproxeno 400-1200 mg (analgésica) 2400-3600 mg x día (antiinflamatoria) cada 12 hs 10 mg/Kg/dosis cada 8 hs
Prurito Difenhidramina (excluye embarazadas) Presentación comprimido de 50 mg Presentación Jarabe 12,5mg/5ml
Prurito Difenhidramina (excluye embarazadas) 25-50 mg/dosis. Dosis máxima 400mg/día. Cada 4 hs 1.25 mg/kg/dosis cada 6 hs
Prurito Loratadina Presentación comprimido de 50 mg Presentación
Prurito Loratadina 10 mg día. Dosis única Dosis única 1 2 años 2.5 mg/día 5 años 5 mg/día gt5 años10 mg/día
Prurito Loción de conteniendo clorhidrato de difenhidramina - calamina Tratamiento local según requerimiento. Evitar su uso en menores de 6 años. Tratamiento local según requerimiento. Evitar su uso en menores de 6 años.
53
Síntoma Medicamento Dosis en Adultos Dosis en Niños
Fiebre Paracetamol Presentación comprimidos de 500 750 y 1000 mg Presentación Gotas 100 y 200 mg/ml Jarabe 500 mg/ml
Fiebre Paracetamol Dosis 500-1000 mg hasta 4 gramos x día cada 6 hs Dosis 10-15 mg/kg/dosis cada 6 hs
Dolores articulares (usarlos el menor tiempo posible) Diclofenac Presentación comprimido de 50 y 75 mg Presentación
Dolores articulares (usarlos el menor tiempo posible) Diclofenac Dosis 100 150 mg/día cada 12 hs 0.5mg/kg/dosis cada 8 hs
Dolores articulares (usarlos el menor tiempo posible) Ibuprofeno Presentación comprimido de 200 y 400 mg Presentación Gotas 40 mg/ml Jarabe de 200 mg/ml
Dolores articulares (usarlos el menor tiempo posible) Ibuprofeno 400-1200 mg (analgésica) 2400-3600 mg x día (antiinflamatoria) cada 6 hs 10 mg/Kg/dosis cada 8 hs
Dolores articulares (usarlos el menor tiempo posible) Naproxeno Presentación comprimido de Presentación
Dolores articulares (usarlos el menor tiempo posible) Naproxeno 400-1200 mg (analgésica) 2400-3600 mg x día (antiinflamatoria) cada 12 hs 10 mg/Kg/dosis cada 8 hs
Prurito Difenhidramina (excluye embarazadas) Presentación comprimido de 50 mg Presentación Jarabe 12,5mg/5ml
Prurito Difenhidramina (excluye embarazadas) 25-50 mg/dosis. Dosis máxima 400mg/día. Cada 4 hs 1.25 mg/kg/dosis cada 6 hs
Prurito Loratadina Presentación comprimido de 50 mg Presentación
Prurito Loratadina 10 mg día. Dosis única Dosis única 1 2 años 2.5 mg/día 5 años 5 mg/día gt5 años10 mg/día
Prurito Loción de conteniendo clorhidrato de difenhidramina - calamina Tratamiento local según requerimiento. Evitar su uso en menores de 6 años. Tratamiento local según requerimiento. Evitar su uso en menores de 6 años.
54
(No Transcript)
55

Manejo de los casos severos
Nivel de complejidad de la atención requerida
Altamente especializado.
Manejar de acuerdo de las manifestaciones
clínicas severas, garantizando el abordaje
multidisciplinario en el nivel altamente
especializado, según corresponda.
Manejo de las embarazadas febriles
Evaluar las manifestaciones clínicas y
descartar otras causas de síndrome febril, para
manejo de acuerdo a las normas de atención al
embarazo, parto y puerperio. Así mismo, descartar
otras enfermedades prevalentes
diagnóstico diferencial.
Ante la decisión de diagnóstico de caso
sospechoso CHIKV, aplique el manejo y flujograma
de proceso de atención establecido para todos los
casos típicos o atípicos, según corresponda.

Manejo de los casos en embarazadas en labor de
parto
Nivel de complejidad de la atención requerida
especializado y/o altamente especializado.
Valorar las condiciones para el ingreso
inmediato del recién nacido en salas de
cuidados intermedios o de observación.
Garantizar abordaje obstetriciapediatría
durante el parto y la atención al recién nacido.
La cesárea no tiene efecto protector sobre el
recién nacido, por lo tanto no está indicada.
De ser posible retardar la cesárea electiva, en
madres febriles sospechosas.
Solo utilizar acetaminofén para el manejo del
dolor y la fiebre

Manejo de los casos en recién nacidos
(congénitos, hijos de madres virémicas en el
momento del parto)
Nivel de complejidad de la atención requerida
altamente especializado.
Manejar el recién nacido sin síntomas en sala
de observación o cuidados intermedios de
neonatología, durante al menos 3-5 días, o
hasta la aparición de signos y síntomas.
Si al cuarto día de ingreso aún no se han
presentado los síntomas, puede decidir
continuar la observación en la casa,
instruyendo adecuadamente a la madre sobre
la posibilidad de inicio de síntomas hasta los 7
días de nacido.
Si el hospital cuenta con condiciones para

Observación, hasta los 7 días.
Asegurar la separación estricta de los recién
nacidos en observación de las salas de
infectología o
Mantener al recién nacido sin signos y
síntomas sin canalización de vía endovenosa
Preferir la vía oral.
Vigilar la presentación de signos y síntomas
característicos de la chikungunya.
Inmediatamente el recién nacido desarrolle
los síntomas, manejarlo en sala de
cuidados
Extender la estadía del recién nacido

59
En el corazón de un brote de Chikungunya, no
olvidar otros diagnósticos
CHIKUNGUNYA
Poliartritis aguda Tenosinovitis
DENGUE
Rash Sangrado
Fiebre Mialgias
PALUDISMO
Dolores retro-orbitarios Hipotensión arterial
transitoria
Anemia
Ictericia Insuficiencia renal
SDRA
Mialgias Miocarditis
SEPSIS BACTERIANA
LEPTOSPIROSIS
Adaptado de Simon et al, Schwartz, Infections in
travelers, Ed 2009
60
Dengue y Chikungunya

Virus transmitidos por los mismos mosquitos
Clínica similar
Los virus pueden circular en las mismas áreas ---
coinfección
Importante descartar dengue, ya que el manejo
clínico adecuado mejora el pronóstico de dengue

Susceptibilidad general
Viremia mayor que en el dengue
Fase aguda, subaguda y crónica
Dolor intenso consumo analgésicos,
antiinflamatorios
Elevada demanda de los servicios de salud gt APS
Gran absentismo laboral Reposo médico,
absentismo personal sanitario
Cronicidad implica
Necesidad de rehabilitación, fisioterapia gt
seguimiento
Impacto laboral/ absentismo por discapacidad
Enfermedad nueva necesidad de comunicación del
riesgo a la población y promoción de la salud
Control se basa en el control del vector

62
Enlaces de utilidad
Guía de preparación y respuesta ante la eventual
introducción del virus chikungunya en la
Américas. Disponible en http//www.paho.org/hq/in
dex.php?optioncom_docmantaskdoc_downloadgid16
985Itemid Temas de Salud de la OPS/OMS sobre
chikungunya. Disponible en www.paho.org/chikungun
ya Chikungunya, página de la OMS. Disponible
únicamente en inglés en http//www.who.int/mediac
entre/factsheets/fs327/en/ Centro para el
Control de Enfermedades. CDC
http//www.cdc.gov/chikungunya/index.html
63
MUCHAS GRACIAS

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