ENFERMEDADES VASCULARES CEREBRALES

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ENFERMEDADES VASCULARES CEREBRALES

• Tema 2 Isquemia Cerebral

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DEFINICIÓN

• Infarto cerebral cese del aporte circulatorio a
  un territorio encefálico que determina un déficit
  neurológico de más de 24 horas de duración.
• Ataques Isquémicos Transitorios (AIT) pérdida
  focal por isquemia en un territorio cerebral.
  Arbitrariamente duración menor a 24 horas.

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Epidemiología Pronóstico del Ictus Isquémico
Secuelas leves (mRS 0-2)
Seguimiento 90 días
Secuelas moderadas (mRS 3)
Secuelas graves (mRS 4-5)

• Principal causa discapacidad en adultos
• Incidencia 150-300 c/100000/año.
• Tercer causa de muerte.
• gt 50 hospitalizaciones neurologicas.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Imagen
Clínica
Glucemia en DM!!
Cefalea
Vertigo aislado
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Epidemiología Factores de riesgo
No-modificableEdad, sexo, raza y herencia
Modificable

• Enfermedades
• Hipertension
• Hiperlipemia
• Diabetes
• Estenosis carótida
• Claudicación intermitente
• Cardiopatía isquémica
• Cardiopatías embolígenas (FA)
• AIT previo

• Hábitos
• Fumar
• Abuso Alcohol
• Inactividad

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Clasificación del ictus según el perfil evolutivo

• AIT (clínica que remite totalmente en lt24 HORAS)
• Ictus en mejoría.
• Ictus deteriorante (25-45)
• Primario hasta 30 (ictus progresivo).
• Secundario otras causas edema cerebral,
  transformación hemorrágica.
• Secundario a causas sistémicas alteraciones
  metabólicas, fiebre, infección, complicaciones
  cardíacas.
• Ictus establecido

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Posibles mecanismos patogénicos de un ictus

• Embolismo
• Arterio-arterial (placa en carótida interna o
  arco aórtico que se suelta y sube a un vaso
  cerebral)
• Cardio-arterial (fuente cardioembólica)
• Embolismo paradójico (trombos del territorio
  venoso que pasan a arterias a través de un shunt
  cardíaco dcha-izda)
• Trombosis de un arteria in-situ (oclusión
  completa de una carótida con infarto de todo el
  territorio dependiente)
• Hemodinámico (bajadas de TA). Isquemia en
  territorios limítrofes entre las grandes arterias
  del cerebro)
• Lacunar cierre de arteriolas muy pequeñas

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Patologías que predisponen al ictus

• Arteriosclerosis
• Carotídea
• De arco aórtico
• Intracraneal
• Fuentes embólicas
• Embolos Cardíacos
• Estados de hipercoagulabilidad
• Embolismos paradójicos (TVP)
• Otras causas raras de lesión de vasos (tóxicos,
  disecciones, vasculitis)

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Arteriosclerosis
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Arteriosclerosis

1. Embolismo AA
2. Trombosis sobre una placa aterosclerótica u otra
   lesión de la pared arterial.
3. Hemodinámico (teritorios frontera)

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Aterotrombosis e Ictus

• Factores de riesgo
• Edad, tabaco.
• Diabéticos, hipertensos y dislipémicos
• Claudicación intermitente, cardiopatía isquémica.
  
• Episodios de AIT/ictus en el mismo territorio.
• Para concluir que el Ictus fue de causa
  aterotrombótica
• Oclusión o estenosis gt 50 de las arterias
  extracraneales o intracraneales.
• Estenosis lt 50 y al menos dos edad gt 50 años,
  HTA, DM, tabaquismo o hipercolesterolemia.

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Embolismo sistémicos
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• INFARTO CEREBRAL CARDIOEMBÓLICO
• Derivados de fuente tromboembólica cardíaca.
• La causa más frecuente es la fibrilación
  auricular.
• Predilección por las bifurcaciones vasculares.
• Antecedente de ictus en otros territorios, o de
  embolismos sistémicos
• Algunas características clínicas
• Instauración muy brusca.
• Suelen ser de más extensos.
• Suelen debutar en vigilia y puede presentar
  crisis comicial.

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(No Transcript)
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• INFARTO CEREBRAL LACUNAR
• Tamaño lt 15 mm.
• Topografía característica arteriolas
  penetrantes.
• Mecanismo trombosis-lipohialinosis, pero también
  otros.
• Factores HTA y DM.

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Clasificación del infarto cerebral según su causa

• INFARTO CEREBRAL LACUNAR
• Síndromes Lacunares.
• Síndrome motor puro.
• Síndrome sensitivo puro.
• Síndrome sensitivo-motor.
• Hemiparesia atáxia.
• Disartria y mano torpe.

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• INFARTO CEREBRAL INHABITUAL
• Representan 2-5 de infartos isquémicos.
• Más frecuentes entre jóvenes.
• Gran variabilidad clínica.
• Algunas causas
• Disección carotídea traumática o espontánea
• Cocaina
• Vasculitis sistémicas o infecciosas
• Sdr. hipercoagulabilidad

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(No Transcript)
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Diagrama DIAGNÓSTICO
Valoración Clínica
Diagnóstico topográfico
Otros diagnósticos
TAC
Laboratorio
Ultrasonografía Doppler Resonancia Magnética

• Diagnóstico etiológico
• Aterotrombótico
• Cardioembólico
• Lacunar
• Indeterminado
• Causa infrecuente

Tratamiento específico
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Estudios útiles en ictus

• Estudio mofrológico (define tamaño y localización
  del ictus)
• TAC o RNM
• Ateromatosis
• Ultrasonografía de troncos supraaorticos y
  transcraneal (funcional)
• AngioRM o AngioTAC (imagen)
• Arteriografía (puede incluir tto)
• Estudios cardíacos
• Electrocardiograma (FA, IMA, enf. seno). Holter
  ECG
• Ecografía transtorácica (ventrículo izquierdo,
  trombos ventriculares y válvulas
• Ecografía transesofágicas más sensible para
  trombos auriculares, septo interauricular,
  valvulas, vegetaciones pequeñas, arteriosclerosis
  del arco aortico,

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Procedimiento Urgencias TAC

• Diagnóstico diferencial TCE, tumores
• Evidencia de sangrado ( ictus hemorrágico)
• Signos precoces de infarto
• ACM hiperdensa ( oclusión ACM)
• Obliteración de surcos
• Pérdida de definición de los Ganglios basales
• Signos de infarto establecido
• Hipodensidad franca

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TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA
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TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA
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RESONANCIA MAGNÉTICA
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RESONANCIA MAGNÉTICA
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TÉCNICAS ANGIOGRÁFICAS
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TÉCNICAS ANGIOGRÁFICAS
DISECCION CAROTIDEA
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TRATAMIENTOS

• Tratamientos específicos de Urgencias
• Fibrinolisis
• Tratamientos generales durante los primeros días
• Temperatura
• Tensión
• Oxigenación
• Vigilancia neurológica
• Prevención secundaria
• Antiagregantes
• Anticoagulantes
• Técnicas quirúrgicas

Unidades de Ictus Mejoran el pronóstico
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Tratamiento de emergencia

• MÁS EFICAZ TROMBOLISIS. rtPA
• 1. rtPA I.V. (0.9mg/kg max 90mg) lt 3 horas del
  ictus (va a cambiar a 4,5 horas). Bolo
  perfusión de 1 hora
• - Infartos sin signos precoces
• - Excluir cualquier factor pro-sangrado
• - En centros con experiencia
• 2. No recomendado cuando se desconoce inicio.
• 3. En caso de fallar la trombolisis IV, o de
  tiempo de evolución demaisado largo, se puede
  hacer rescate con trombolisis IA (con rTPA o
  mecánica).

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Tratamiento Medidas Generales

• Ventilación
• Oxigenación adecuada preservar penumbra.
• Riesgo aspiración pseudobulbar/bulbar y nivel
  alerta alterado
• Temperatura antitérmico y medidas físicas cuando
  supere 37.5C.
• Tensión arterial prevenir hipoTA, tratar TA solo
  si MUY elevada
• Glucemias evitar hipoglucemia y tratar
  hiperglucemia con insulina
• Profilaxis de enfermedad tromboembólica

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Tratamiento Medidas Generales

• Presión arterial
• Normalmente elevada tras Ictus. Perfusión
  cerebral presión dependiente.
• Evitar descensos bruscos
• Indicaciones para tratamiento TA inmediato
• Insuficiencia cardiaca
• Disección aórtica
• Fallo renal agudo
• Encefalopatía hipertensiva
• TAD gt 140 mmHg
• Tratamiento TAS gt 220 mmHg y/o TAD gt 120
• Labetalol o urapidilo iv
• Enalapril oral o iv
• Nitroprusiato TAD gt 140

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Tratamiento específico. Antiagregantes

• ASPIRINA como tratamiento de fase aguda
• Reduce muy discretamente mortalidad y estado
  funcional a los 3 meses. 9 pacientes / 1000. NNT
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• AAS 100-300 mg recomendable en las primeras 48
  horas del ictus
• Otros antiagregantes (no confirmado que sea útil
  en fase aguda)

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Tratamientos de prevención segundaria

• Ictus aterotrombótico ANTIAGREGACIÓN
• Aspirina 100-300 mg
• Tienopiridinas Clopidogrel
• Dipiridamol
• Trifusal
• Estenosis carotídea sintomática gt50
• Endovascular (angioplastia stent)
• Cirugía
• Ictus cardioembólico ANTICOAGULACIÓN. También en
  disección carotídea, trombosis de senos venosos

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Intervención sobre los factores de riesgo
Reducción riesgo con tratamiento
Factor
30 - 40
Hipertension
50 dentro del año, basal 5 años después
Tabaquismo
44 reducción en hipertensos diabéticos
Diabetes
20-30 estatinas en pacientes con enfermedad
coronaria
Hiperlipidemia
68 (warfarina) 21 (aspirina)
Fibrilación auricular (no-valvular)
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(No Transcript)