Disfagia

1
DISFAGIA ACTUALIZACIONES EN EL TRATAMIENTO
NUTRICIONAL
Dr. Aberlardo García de Lorenzo y
Mateos Presidente de la SENPE
27 Febrero - 2004
2
NUTRICIÓN
Conjunto de procesos mediante los cuales el
hombre utiliza, transforma e incorpora en sus
propias estructuras los nutrientes que recibe a
través de los alimentos
3
ALIMENTACIÓN
Proceso voluntario mediante el cual -y a través
de los alimentos- el hombre incorpora a su
organismo una serie de sustancias químicas
(nutrientes) necesarias para la vida
4
DIETÉTICA
Técnica y arte de utilizar los alimentos de forma
adecuada para permitir al hombre cubrir sus
necesidades de nutrientes, contemplando a la vez
sus gustos, costumbres y posibilidades
5
DIETOTERAPIA
Modificaciones dietéticas realizadas ante
determinadas situaciones patológicas, como parte
de las medidas terapeúticas
6
Por que no comen los enfermos ?
7

• Porque no pueden
• Porque no quieren
• Porque no les dejamos (ejemplo hospitalario)
• En ayunas.
• Operación Se suspende.
• Exploración Se suspende.
• Analítica Ya no es la hora de comer.

8
CAUSAS DE DIFICULTAD DE INGESTA

• Falta de apetito
• Problemas mecánicos orales
• Problemas inflamatorios orales
• Disfagia

9
Prácticas hospitalarias que favorecen la
desnutrición
10

• Mal planteamiento táctico de tipo y vía de
  nutrición
• Retraso en la instauración del soporte
  nutricional
• Pérdidas aumentadas por la enfermedad,
  tratamiento o complicaciones
• Medicamentos que interfieren con los procesos
  nutritivos (citostáticos, esteroides,
  diuréticos..)
• Deficiencias organizativas del hospital (ausencia
  o infradotación de unidades de nutrición clínica
  y dietética)

11
DESNUTRICION ETIOLOGÍA (II)

• DESNUTRICION SECUNDARIA
• Hay alimentos, pero
• Alteraciones de la ingesta Anorexia, disfagia.
• Alteraciones de la digestión y absorción
  Patología digestiva.
• Utilización inadecuada de nutrientes Diabetes,
  alcoholismo.
• Aumento de pérdidas Vómitos, diarrea, fístulas.
• Aumento de requerimientos Enfermedades
  (Infecciones, Neoplasias).
• Tipo mas frecuente en enfermos, y sobre todo
  hospitalizados.

12
Cualquier grado de alteración en la salivación o
masticación. Puede presentarse en cualquier edad
pero es más prevalente en el anciano.
13

• La Deglución comparte con el Habla y la
  Respiración un mismo y complicado sistema

14

• Es una de las Acciones más Complejas que
  realizamos, requiere la acción de
• 6 pares craneales
• 3 primeros segmentos de los nervios
  cervicales
• 26 músculos de la boca, faringe y esófago

15
(No Transcript)
16
Fisiología de la Deglución
17

• El acto de deglutir tiene tres fases Oral,
  Faríngea, y Esofágica
• La Deglución dura 8-10 segundos
• Antes de deglutir, debe existir una preparación
  Oral del bolo

18

• Fase bucal preparatoria
• Fase bucal
• Fase faríngea
• Fase esofágica

19
Fase Bucal
Fase Faríngea
20
FASE BUCAL
21

• Deglución refleja
• Pilar anterior, base lengua, epiglotis y fosa
  piriforme
• V, IX y X
• Centro deglución
• IX y X respuesta

22

• Orofaringe
• Elevación velo paladar (periestafilino interno )
• Base lengua vertical
• M. Constrictor sup.

23

• Hipofaringe
• Hiodes
• Lengua
• Epiglotis

24
FASE FARÍNGEA
25

• Zona faringo esofágica
• Constrictor inf. faríngeo
• Pliegues aritenoepiglóticos, bandas ventriculares
  y cuerdas bucales
• M. Cricofaríngeo

26
Fase Faríngea y Esofágica
27

• SNA
• N. Vago y ganglios simpáticos cervicales y
  torácicos
• Onda 1ª faringe
• Ondas 2ª cuerpo esófago

28
Incidencia de Trastornos de la Deglución
29

• No se conoce con exactitud
• En pacientes Hospitalizados agudos es del 10 al
  15
• En pacientes con Trastornos Neurológicos oscila
  entre el 25 y el 50
• En ACVA-AIT entre el 43-80
• En neos de cabeza-cuello 59
• En Ancianos en Residencias oscila entre el 30 y
  el 40

30
Alteraciones que causan Disfagia
31
Causas de la disfagia orofaríngea

• a) Lesiones estructurales
• Tumores de cabeza/cuello
• Trastornos postquirúrgicos
• Procesos inflamatorios
• b) Enfermedades neuromusculares
• Enfermedades SNC AVC, Parkinson, ELA, Alzheimer
• Enfermedades nervios craneanos DM, parálisis
  nervio laríngeo
• Enfermedades del músculo esquelético miopatías,
  distrofias musculares, hipo/hipertiroidismo
• Alteraciones del esfínter esofágico superior

32
Cuerpos extraños
33
Traqueostomía
34
Acalasia Cricofaríngea
35
Evaluación de la Disfagia
36
(No Transcript)
37

• Historia
• Revisión de Sistemas
• Examen Físico
• Clínica
• Estudio x imagen
• Complicaciones

38
Historia

• Duración de los cambio dietéticos, pérdida de
  peso
• Odinofagia
• Deglución alterada a solidos o líquidos
• Nivel de sensación de la disfagia
• Antecedentes quirúrgicos de cabeza-cuello,
  trauma, ingestion de caústicos
• Síntomas asociados con cambio de voz, pérdidas
  nasales, otalgia

39
Revisión de los Sistemas

• Procesos sistémicos habitualmente asociados a la
  disfagia
• Tabaco/Alcohol
• Medicaciones antihistamínicos,
  anticolinérgicos, antidepresivos,
  antihipertensivos
• Osteoartritis
• Alteraciones neuromusculares sistémicas
• Altaraciones Auto-Imunes
• Situación Psiquiátrica

40
Examen Físico

• General hábito corporal, estado mental, babeo,
  resuello, disnea, calidad de la voz
• Nervios craneales
• Inspección de la lengua y paladar para valorar
  fuerza/simetría
• Examen Laríngeo secreciones, movimiento de las
  cuerdas vocales, área interaritenoidea

41
Clínica

• Momento de aparición
• Localización subjetiva de la sensación
• Dolor asociado
• Evolución de la disfagia
• Tipo de alimento
• Síntomas asociados

42
Tipos de disfagia

• Disfagia Orofaríngea (DOF)
• Disfagia Esofágica (DES)
• La disfagia orofaríngea se manifiesta por una
• dificultad para iniciar la deglución
• La disfagia esofágica se produce una vez el bolo
• ha atravesado la faringe y entra en el esófago y
  se
• manifiesta con una dificultad de paso por éste

43
SINTOMAS
disfagia esofágica
disfagia orofaríngea

• Sensación de atasco atasco o nudo retrosternal
• Dolor torácico con la comida
• Regurgitación de la comida no digerida

• Sensación de atasco del bolo alimenticio en la
  garganta
• Tos
• Regurgitación nasal
• Molestias al deglutir
• Infecciones respiratorias recurrentes por
  aspiración de alimentos

Trago bien, pero la comida se me atasca en el
pecho
Me cuesta mucho tragar
44
Estudio x Imagen

• Debe ser elegido en función de los síntomas del
  paciente y como confirmación

45
Radiografía simple

• Usos
• Sospecha de causa infecciosa de disfagia con
  importante desplazamiento de las estructuras

Ventajas Desventajas
Barato Radiación
Rápido Bajo detalle anatómico
No valora la deglución
46
Radiografía simple
(Epiglotitis)
47
Esofagograma baritado

• Usos alteraciones estructurales, e.g. disfagia
  para alimentos sólidos. Puede emplearse
  contraste de aire

Ventajas Desventajas
Buena definición anatómica Radiación
Logística en pts. encamados
No detecta alteraciones dinámicas
48
Esofagograma baritado con aire
Normal
Placas de hongos
49
Manometría

• Usos alteraciones en las que se puede medir la
  presión intraluminal (acalasia, espasmo esofágico
  etc.)

Ventajas Desventajas
Es el único test con onda de presión fisiológica No diagnostica lesiones visibles
Desagradable para el pte.
Complejidad técnica
50
Manometría
51
Scintigrafía a bolos

• Usos seguimiento en pacientes con historia de
  aspiración, o pacientes con acalasia

Ventajas Desventajas
Menor radiación No detalles anatómicos
Recuento cuantitativo de partículas Bolo simple, no consistencias diferentes
52
Scintigrafía a bolos
53
Ultrasonidos

• Usos Herramienta portátil para estudios
  dinámicos, especialmente en niños

Ventajas Desventajas
No radiación No -siempre- disponible
Portatil Bajo detalle anatómico
Pueden emplearse alimentos normales
54
Ultrasonidos
55
Deglución con Bario Modificado

• Usos excelente para evaluación dinámica (e.g.
  neuromuscular, aspiración) de las alteraciones de
  la deglución

Ventajas Desventajas
Proporciona buen detalle anatómico Radiación
Evalua todas las fases de la deglución Baja sensibilidad
Logística
56
Deglución con Bario Modificado
Deglución de Bario Normal
Disfagia Neurogénica
57
Endoscopia con Fibra Óptica

• Usos como herramienta móvil

Ventajas Desventajas
Portatil No visualización
Valora las sensaciones No evalúa directamente la cricofaringe
Barata No evalúa esofago
Puede usarse para educar al paciente
No radiación
58
Endoscopia con Fibra Óptica
59
DISFAGIA OROFARÍNGEA CON CAUSA ATRIBUIBLE
Alteración en la deglución de bario 8
Imagen estática y dinámica de la faringe 6
Esofagograma bifásico (simple y doble contraste) 4
Esofagograma simple 4
Endoscopia 4
Manometría esofágica 4
Scintigrafía de tránsito esofágico 2
1 (-)
9 ()
60
DISFAGIA OROFARÍNGEA NO EXPLICADA
Alteración en la deglución de bario 6
Imagen estática y dinámica de la faringe 8
Esofagograma bifásico (simple y doble contraste) 8
Esofagograma simple 6
Endoscopia 4
Manometría esofágica 4
Scintigrafía de tránsito esofágico 4
1 (-)
9 ()
61
DISFAGIA SUBESTERNAL EN PACIENTE INMUNOCOMPETENTE
Alteración en la deglución de bario 4
Imagen estática y dinámica de la faringe 4
Esofagograma bifásico (simple y doble contraste) 8
Esofagograma simple 6
Endoscopia 8
Manometría esofágica 6
Scintigrafía de tránsito esofágico 4
1 (-)
9 ()
62
DISFAGIA SUBESTERNAL EN PACIENTE
INMUNOCOMPROMETIDO
Alteración en la deglución de bario 4
Imagen estática y dinámica de la faringe 3
Esofagograma bifásico (simple y doble contraste) 8
Esofagograma simple 5
Endoscopia 8
Manometría esofágica 2
Scintigrafía de tránsito esofágico 2
1 (-)
9 ()
63
Complicaciones
64
DISFAGIA
ASPIRACIÓN
MALNUTRICIÓN Y DESHIDRATACIÓN
lt MASA MUSCULAR
ALT. CICATRIZACIÓN
INMUNO COMPROMISO
NEUMONÍA
DISMINUCIÓN CAPACIDAD DEGLUCIÓN
ALT. FUNCIONALES
gt RIESGO INFECCIONES
65
Tratamiento de la Disfagia
66

• Equipo
• Médico
• Dietista
• Enfermera
• Logoterapeuta
• Industria

67
(No Transcript)
68

• Recomendaciones
• Valoración nutricional
• Postura
• Modificación de la dieta y consejo nutricional
• Monitorización de la ingesta
• Cambiar la medicación
• Ejercicios motores orales
• ATM-NE

69
Guías clínicas ASPEN (JPEN 2002)

• Antes de iniciar dieta oral, evaluar deglución
  para evitar la broncoaspiración (nivel de
  recomendación B)

70
Ejemplos de Comidas que pueden Incrementar el
Riesgo de Aspiración por dificultar la deglución
71
Comidas Pegajosas (pure patatas seco,
caramelos, pan blanco fresco...) Comidas con dos
o más consistencias (yogur con frutas, sopa con
pasta...) Comidas con Fibras duras (esparragos,
apio...) Comidas con huesos o pepitas pequeñas
(uvas, aceitunas...) Comidas que no forman el
Bolo con facilidad (carne picada, maiz, frutas y
vegetales crudos...)
72
Nutrición en Situaciones y Enfermedades que
causan DisfagiaAncianoNeoplasia
73
Nutrición en el Anciano
74
Problemas Crónicos Comunes

• Disfagia
• Desnutrición
• Pérdida de movilidad
• Disminución de conciencia
• Trastornos degenerativos
• Trastornos de la defecación

75
TEST SCALES (MORLEY)

• S Sadness
• C Cholesterol
• A Albumin
• L Loss of Weight
• E Eating problems (cognitive or physical)
• S Shopping problems or inability to prepare meal
• Puntuación gt 3, alto riesgo
  nutricional

76
CAUSAS MODIFICABLES DE DESNUTRICION EN EL
ANCIANO MEALS ON WHEELS

• Medications
• Emotional problems (depression)
• Anorexia tardive (nervosa) alcoholism
• Late-life paranoia
• Swallowing problems
• Oral factors
• No money
• Wandering and other dementia-related behavior
• Hyperthyroidism, hyperparathyroidism,
  hypoadrenalism
• Enteric problems (malabsorption)
• Eating problems (inability to feed self)
• Low-salt, low-cholesterol diets
• Social problems (ethnic food preferences,
  isolation)

77
INSTRUMENTOS PARA VALORAR EL ESTADO
NUTRICIONAL EN LA POBLACIÓN ANCIANA

• "D E T E R M I N E", Nemotécnia en Inglés para
  recordar la lista de datos que ayudan a
  identificarla población anciana en riesgo de
  Malnutrición.
• D iseaseE ating poorlyT ooth loos /mouth pain
  E conomic hardshipR educed social contactM
  ultiple medicinesI nvoluntary weight
  loss/gainN eed assistance in self careE lder
  years above age 80

78
CAMBIOS EN LOS ORGANOS Y SISTEMAS. anciano

• OROFARINGE Pobre dentición, Pérdida de masa
  muscular en los músculos masticatorios y lengua,
  Xerostomía, Hiposmia, Disgeusia

79
Otras alteraciones asociadas Gusto
80
El control de la ingesta se inicia incluso antes
de que la comida toque nuestra boca, puesto que
la visión y aroma de la comida ya genera señales
fisiológicas cuya función es anticipar la
ingestión del alimento. Estos eventos constituyen
la fase cefálica del apetito
Fernández JA, Remesar X, Alemany M. Regulación de
la Ingesta de Alimentos. En Hernández M
Sastre A (eds). Tratado de Nutrición. 1999
81
Envejecimiento Neoplasia Lesiones de Boca y/o
Lengua Síndrome Urémico Lesiones
Cerebrales Déficit de Vitaminas y
Minerales Monotonía Alimentaria
Pibernat A. En Salas J, Bonada A, Trallero R,
Engràcia M. (eds). Nutrición y Dietética Clínica.
2000
82
Alteraciones del Gusto más Frecuentes
Envejecimiento Neoplasia
83

• Con la edad se producen cambios variables en la
  percepción del sabor y el olor, aunque estos
  sentidos suelen estar bastante bien preservados a
  pesar de la disminución de sus receptores
• Son las medicaciones empleadas para tratar los
  procesos sistémicos las que tienen una importante
  contribución sobre
• los déficits sensoriales
• la reducción del flujo salivar
• mala salud oral

White JA, et al. NCP 2003
84
Nutrición en el Paciente Neoplásico
85

• Estudio NUPAC (SEOM, SECPAL, AERO, SENBA)
• Fisiopatología de la caquexia tumoral ...
  Alteraciones del gusto
• 66 de los pacientes presentan anorexia
  multifactorial (Walsh D, Support Care Cancer 2000)

• VGS-GP (epígrafe 2)
• sabor
• olor

86

• Estudio NUPAC
• El 68 de los pacientes atribuyen gran
  importancia a la alimentación
• Al 21,64 los alimentos les saben raros o no les
  saben a nada
• Al 8,96 los olores de los alimentos les
  desagradan

87
DIETAS

• Tipos
• Basales
• Terapeúticas
• Especiales
• Individualizadas

• Modificaciones
• Cuantitativas
• Cualitativas
• De textura

88
RECOMENDACIONES DIETÉTICAS

• Equilibrada y/o terapéutica, variada
• Tomas frecuentes y de poco volumen
• Adaptar la textura de la dieta en función de las
  necesidades del paciente
• Adaptar textura de líquidos
• Enriquecimiento de los platos
• Temperatura adecuada de la dieta
• Presentaciones atractivas

89
Gradación en la textura de las dietas en
pacientes con Disfagia

• 1ª Fase Purés espesos. No Líquidos ni agua
• 2ª Fase Se permiten Purés más claros con
  algunas bebidas pero no agua
• 3ª Fase Se añaden a los purés anteriores,
  huevos, pescados y vegetales cocidos
• 4ª Fase Permite cualquier liquido y alimentos
  sólidos no granulados (arroz, maíz)
• 5ª Fase Se intenta dieta normal

Fuente Diferentes Guías de Nutrición en Disfagia
90
(No Transcript)
91
Cuándo es necesario modificar la textura de
los alimentos ?

• Alteraciones de la deglución o disfagia
• Mucositis
• Sequedad de boca
• Anorexia

92
Tipos de disfagia y tratamiento dietético
DISFAGIA
OROFARÍNGEA
ESOFÁGICA
A LÍQUIDOS
A LÍQUIDOS Y SÓLIDOS
SÓLO A SÓLIDOS

• SOLIDOS EN FORMA DE PURÉ
• PUEDE BEBER LÍQUIDOS

• SOLIDOS EN FORMA DE PURÉ
• BEBIDAS DE TEXTURA MODIFICADA/ESPESANTES

BEBIDAS DE TEXTURA MODIFICADA/ESPESANTES
93
Tratamiento dietético
DISFAGIA
LEVE-MODERADA
GRAVE
A SÓLIDOS
A LÍQUIDOS
N.ARTIFICIAL (NE)
TEXTURA ADAPTADA SÓLIDOS
TEXTURA MODIFICADA LÍQUIDOS
ESPESANTES y BEBIDAS DE TEXTURA MODIFICADA
ALIMENTOS TEXTURA MODIFICADA
ATM
94
Pirámide de la alimentación humana
NUT. PARENTERAL
NUTRICION CLINICA SONDA ORAL

ALIMENTACION BASICA TRADICIONAL
95
ALIMENTACION BASICA TRADICIONAL

• COCINA CASERA
• Puede ser la solución perfecta pero
• PUEDEN APARECER INCONVENIENTES

• Ir a comprar todos los ingredientes
• Cocinar los platos (pelar, cortar, deshuesar,
  hervir etc)
• Conseguir un alto poder nutritivo
• Poder espesar variedad de líquidos y sin grumos
• Tener tiempo y ganas de hacerlo

96
NUT. PARENTERAL
NUTRICION CLINICA SONDA ORAL

ALIMENTACION BASICA TRADICIONAL
97
Acalasia Cricofaríngea
Miotomía cricofaríngea
98
Divertículo de Zenker
99
Divertículo de Zenker
100
Espina Cervical
101
Causas de la disfagia esofágica

• a) Lesiones estructurales
• Tumores
• Cuerpos extraños
• Estenosis por esofagitis cáustica
• Radioterapia y quimioterapia
• b) Enfermedades neuromusculares
• Acalasia
• Espasmo esofágico difuso
• Diabetes Mellitus

102
Anillos y telarañas esofágicas
103
Estrechamientos / Ingesta de cáusticos
104
Acalasia
105
Espasmo Esofágico Difuso
106
Reflujo Gastroesofágico
107
Cancer
108
Enfermedades Sistémicas que Causan Disfagia
109
Enfermedades neurovasculares, neurodegenerativas
y otras

• ACVA presente en mas del 47
• Esclerosis Lateral Amiotrófica
• Parkinson
• Esclerosis Multiple
• Alzheimer
• Distrofia Muscular
• Miastenia Gravis
• Crítico

110
Enfermedad de Alzheimer

• ? Necesidades energetico-proteícas
• Posible beneficio antioxidantes
• Trastornos alimentación secundarios
• Disfagia
• Confusión
• Demencia

111
Enfermedad de Parkinson

• Problemas relacionados con la rigidez
• Disfagia tardía
• Modificaciones dietéticas por el tratamiento con
  levodopa

112
Esclerosis Múltiple

• Disfagia
• Almacenamiento de saliva
• Estreñimiento
• Posible papel dietas
• Pobres en grasa
• Grasa tipo PUFA

113
Desnutrición en las Enf. Neurodegenerativas

• Polimedicación
• Anorexia
• Dietas inadecuadas
• Trastornos de la deglución
• Alteraciones propias de la vejez
• Gastroparesia
• Sobreinfecciones

114
Alteraciones Autoimunes

• Esclerosis Sistémica
• Lupus Eritematoso Sistémico
• Dermatomiosits
• Enfermedades del tejido conectivo
• Penfigoide Mucoso, Epidermolisis Bullosa
• Síndrome de Sjogren (xerostomia)
• Artritis Reumatoide (fijación de la articulación
  cricoaritenoidea)

115
Disfagia en Niños

• Obstrucción Nasal
• Lesiones Orales grietas, ránulas, mucoceles
• Laringomalacia, grietas laringeas, fistula
• Anillos Vasculares, malformaciones
• Tumores hemangiomas, limfangiomas, papilomas,
  leiomiomas, neurofibromas

116
Globus Hystericus

• Disfagia Imaginaria
• Somatización

117
Envejecimiento

• Disfagia presente en 2 gt 65 años
• Mala dentadura
• Pérdida de tejido conectivo lingual
• Tiempo de tránsito faríngeo, incrementado

118
ATM. Definición

• Alimentación (Hidratación) Oral
• Dirigida al adulto
• Se adapta a las necesidades en cuanto a
• Textura
• Nutrientes
• Sabores
• Pensada para
• Nutrir e Hidratar
• Facilitar la preparación
• Conservar el placer social de comer

119
Alteraciones del Gusto más Frecuentes
Monotonía Alimentaria
120

• Alimentación pensada
• para nutrir,
• conservar el placer de comer y
• facilitar la preparación

Tienen aspecto de plato hecho en casa Son
fáciles de masticar y deglutir Con alta densidad
nutricional (proteínas, energía, vitaminas y
minerales) Muy sencillos de preparar Con
contenidos definidos en sal, azúcares,
colesterol, lactosa etc. Pueden sustituir a los
platos hechos en casa, combinarse o enriquecerlos
121
Alimentación Básica Tradicional Puré elaborado
en la cocina

• Valor nutricional variable
• Espinas, huesecillos...
• Sabor repetitivo
• Capacidad o tiempo
• Seguridad microbiológica?

!
122
Manejo de la Disfagia

• Medidas encaminadas a mejorar la Nutrición Oral
  (ATM)
• Si la ingesta e hidratación es insuficiente N.E.
• Si la N.E. gt 3 meses Ostomía

123
Indicaciones de la NE

• Pérdida de peso a pesar de ATM o suplementos
  orales
• Incapacidad -absoluta- para deglutir
• Depresión nivel de conciencia

124

• El poder del nutriente llega al hueso y a todas
  partes del hueso, a la médula, a las venas, las
  arterias, músculos, membranas, carne, grasa,
  sangre, flema, cerebro, médula espinal, los
  intestinos y a todas las partes también alcanza
  al calor, la respiración y la humedad

125
Pero la disfagia es solo un problema de
alimentación y de sus complicaciones
desnutrición, broncoaspiración ?
126
Que alegría, por fin me van a contar algo
nuevo !!!
127
SALIVA
128
una de las principales herramientas en el
control de la infección GI

• Cantidad 2,5 l/d (300 ml/h estimulación
  alimentos 25 ml/h)
• Composición
• ? leche materna
• rica en
• factores antiinfecciosos
• factores de crecimiento

129
Componentes
Proteinas antimicrobianas lisozima,
lactoferrina, lactoperoxidasa, IgA y otras
inmunoglobulinas Mucina Substancias donadoras de
ON Principal fuente de Factor de Crecimiento
Epidérmico
130
Acción de los Componentes
possesses a multiplicity of defence systems for
antibacterial warfare that the Pentagon can envy

Mandel ID J Dent Res 1987
131
Problemas

• Aspiración
• Medicación
• antisecretagogos
• anticolinérgicos, antihistamínicos, bloqueantes
  H2
• analgésicos, diuréticos y citostáticos
• antiespasmódicos
• antidiarreicos
• antipsicóticos y antidepresivos
• otros ...

132
Efectos de la Supresión

• Sequedad de boca, del tracto GI y de otros
  lugares de la economía
• Ulcera GI
• Menor regeneración hepática
• Reducción en la curación de úlceras orales,
  gástricas, intestinales y cutáneas

133
Muchas gracias por vuestra atención