Enfermedad de gl

1
Enfermedad de glándulas Paratiroides
2
La concentración de Ca sérico, típicamente esta
elevada en

• Estenosis pilórica
• Carcinomatosis
• Hipoparatiroidismo
• Sarcoidosis crónica

• Verdadero
• Falso

3
Características clínicas típicas de
hiperparatiroidismo primario, incluye

• Histológicamente hay hiperplasia de todas las
  glándulas paratiroides
• Osteítis fibrosa al momento de la presentación
• Hay complicaciones como pseudogota e hipertensión
• Diabetes insípida nefrogénica

• Verdadero
• Falso

4
Hallazgos bioquímicos de hiperparatiroidismo
incluye

• Concentración disminuida de 1,25-dihydroxycholecal
  ciferol
• Hipercalciuria e hiperfosfaturia
• Incremento de fosfatasa alcalina con involucro
  óseo
• Incremento de calcio sérico y PTH

• Verdadero
• Falso

5
Causas de hipercalcemia incluye

• Carcinomas secretadores de péptidos PTH like
• Enfermedad de Addison severa
• Hipotiroidismo severo

• Verdadero
• Falso

6
16. Cuál de las siguientes aseveraciones es
correcta?

• La acción de la PTH es la reabsorción ósea de
  calcio.
• La acción de la PTH consiste en la resorción de
  calcio y síntesis 1, 25- dihidroxivitamina
• Excreción de fosforo por túbulo colector
• Síntesis de calcitonina

7
17. La secreción de PTH esta regulada
principalmente por

• Calcio ionizado
• Calcio únido a albúmina
• Niveles de calcitonina
• A y B son correctas
• Ninguna de las anteriores

8
18. La reabsorción de calcio a nivel renal se
lleva a cabo en

• Túbulo proximal
• Túbulo distal
• Asa de Henle
• Túbulo colector

9
19. Con respecto a la calcitonina, las
siguientes aseveraciones son correctas, EXCEPTO

• Es antagonista de la PTH
• Marcador tumoral
• Es útil en el tratamiento de Enf. De Paget
• Estimula la eliminación renal de calcio
• Ninguna de las anteriores

10
20. Causas de hipoparatiroidismo primario
adquirido, EXCEPTO

• Hemosiderosis
• Iatrogénica
• Infecciones
• Yodo

11
Enfermedad de glándulas Paratiroides
12
Fisiología

• Glándulas paratiroides
• Localizadas por detrás de la glándula tiroides.
• Producen PTH
• Mantener concentraciones de Ca extracelular.
• Hueso Resorción de calcio.
• Riñón Reabsorción en túbulo distal de calcio y
  síntesis de vitamina D inhibición del trasporte
  de fósforo en túbulo proximal
• ? Intestino absorción de Ca
• Sensor de calcio y vitamina D ? Receptor nuclear
  ? inhiben síntesis y liberación de PTH.
• Su producción se encuentra principalmente
  regulada por Ca ionizado.

13
Fisiología

• Glándulas paratiroides
• Los osteoblastos tienen receptores para PTH no
  así los osteoclastos.
• Los osteoclastos se activan indirectamente por
  citocinas producidas por los osteoblastos.
• La 1,25 (OH)2 D3 suprime la transcripción de PTH
• A gt Cap gt proteolisis de PTH
• La fracción ionizada es el determinante principal
  de la síntesis de PTH.

Preproparatiroidea
Proparatiroidea
PTH
115 aminoácidos
90 aminoácidos
84 aminoácidos
Hígado y riñón
14
Fisiología

• Glándulas paratiroides
• CALCITONINA
• Hormona peptídica hipocalcémica
• La tiroides es la principal fuente
• Antagonista de la PTH
• Marcador tumoral
• Tx de hipercalcemia en enfermedad de Paget e
  hipercalcemia grave

15
Hipercalcemia

• Diagnósticos diferenciales

16
Hipercalcemia

• Enfermedad paratiroidea principal causa
• Enfermedades malignas (2ª causa más frecuente)
• Clínicamente
• Si Ca gt 11.5 a 12
• Depresión
• Confusión mental
• Anorexia
• Náuseas y vómitos
• Estreñimiento
• Hpotonía
• Aumento de la diuresis
• Acortamiento QT
• Arritmias cardíacas.
• Asociada a niveles normales o altos de fosfatos
• Calcificación en vasos, articulaciones, córnea,
  riñón

Hipercalcemia grave gt 15 mg/dL
17
Hipercalcemia

• Diagnósticos diferenciales

18
Hipercalcemia
Tratamiento Inicio Duración Mecanismo
Hidratación S. S. Horas Durante la infusión Aumenta pérdidas urinarias de calcio
Hidratación Furosemide Horas Durante la infusión Aumenta pérdidas urinarias de calcio
Calcitonina (IV, SC, IM) Horas 2-3 días Aumenta flujo de Ca hacia el hueso Disminuye resorción ósea
Diálisis Horas Durante su uso y sig 24 a 48 hrs Extracción de Ca
Bifosfonatis (IV o VO) 1-2 días 14 días Disminuye resorción ósea por disminuir actividad de ostoclasto
Glucocorticoides 3-4 días Semanas Acción desinflamtaoria y control de tumor de base, control de Vitamina D.
LEVE 12 mg / 100 mL
GRAVE 15 mg / 100 mL
19
Hiperparatiroidismo primario

• Causa más frecuente de hipercalcemia.
• 0.05-0.1, se desarrolla 4v gten mujeres que en
  hombres.
• 80-85 adenoma único o múltiple.
• 15-20 hiperplasia
• Formas familiares MEN
• Carcinoma poco frecuente
• Clinicamente
• Asintomático
• Osteítis fibrosa quística (FORMA MAS GRAVE)
• Nefrolitiasis (oxalato de Ca y fosfato cálcico)
• 50 70 Hipertensión arterial
• Ulcera péptica y gastritis (más frecuente)
• Colelitiasis y pancreatitis, Cefalea, gota,
  debilidad muscular proximal, estreñimiento,
  condrocalcinosis.

20
Hiperparatiroidismo primario

• Diagnóstico
• Hipercalcemia
• Hipofosfatemia
• PTH elevada
• Vitamina D elevada
• Acidosis metabólica
• Hipercalciuria
• Para localizar
• No es necesario imagen, más factible exploración
  quiúrgica (búsqueda de adenoma).
• USG y Gamagrafia Tc-sestamibi
• TC e IRM
• Localización intraoperatoria (medir PTH)

21
Hiperparatiroidismo primario

• Tratamiento
• Médico
• Estrogenos (?desmineralización ósea)
• Quirúrgico
• Curativo

Workshop 2002
Menores de 50 años
Mayores de 50 años Ca gt 1 mg/dL por arriba de límite superior (11.5 mg/dL) Historia de episodio de hipercalcemia letal, enfermedad neuromuscular grave o fracturas. Disminución de DepCr gt 30 Nefrolitiasis recidivante Calciuria gt 400 mg/día Reducción de masa ósea gt 2.5 desviaciones (t score)
Hipocalcemia PO En 24 hrs Se normaliza en 3-5
días Checar Mg (PTH)
22
Hipercalcemia hipercaciúrica familiar

• Mutación en el receptor de Ca de paratiroides y
  túbulo distal.
• Autosómica dominante.
• Edad temprana
• Asintomáticos
• Diagnostico
• Excreción urinaria de Ca y Mg disminuida
• Hipercalcemia
• Hipermagnesemia
• PTH elevada
• Metabolismo de Vit D normal
• Tratamiento
• No se recomienta tratamiento.

23
Hipercalcemia neoplásica

• Segunda causa más común de hipercalcemia.
• Grave y díficil de tratar.
• Multifactorial
• Signo de mal pronóstico.
• A veces es la manifestación de un tumor oculto.
• Mecanismos
• Destrucción ósea local. Destrucción osteolítica
  (prostaglandina E, factor activador de
  osteoclastos, TNF, IL- 1, linfotoxina).
• Mediación humoral. Resorción osteoclástica.
  (PTHrP, en tumores epidermoides), aumento de
  niveles de 1,25 (OH)2 D3 (linfoma estirpe B)
• Diagnostico
• Hipercalcemia Síndrome de desgaste
• Hipercalcemia con niveles de PTH bajos o
  indetectables.
• Concentraciones normales o bajas de vitamina D
• Niveles de PTHrP elevados
• Tx
• Control de enfermedad de base.

24
Hiperparatiroidismo secundario. Asociado a IR.

• Hipersecreción de PTH secundaria a una
  resistencia parcial a las acciones de la hormona.
  
• Insuficienciarenal crónica
• Osteomalacia (déficit de vit.D, escasa ingesta o
  exposición insuficiente a la luz solar
  malabsorción intestinal tratamiento
  anticonvulsivo trastornos del metabolismo de la
  vitamina D)
• Pseudohipoparatiroidismo (resistencia a la acción
  de la PTH).
• Inicialmente Hipocalcemia
• Retención de fósforo y disminución de los niveles
  de 1,25 (OH)2 D3, por escasa síntesis.
• Ambos trastornos disminuyen la respuesta ósea a
  la PTH
• Aumento de secreción de PTH ? Hiperplasia de
  paratiroides ? Autonomía (Hiperpara terciario)

25
Hiperparatiroidismo secundario. Asociado a IR.

• Clínicamente
• Dolor óseo
• Calcificaciones ectópicas
• Prurito
• Osteodistrofia renal
• Tratamiento
• Reducción de la ingesta de fosfato en la dieta
• Reducción en la administración de antiácidos no
  absorbibles que disminuyen la absorción
  intestinal de fósforo (hidróxido de aluminio) o
  antiácidos que contengan calcio
• Calcitriol (inhibe la secreción de PTH).
• 0.25 a 2ug/día
• Cirugía si existe crecimiento importante de las
  glándulas paratiroides.

26
Hiperparatiroidismo secundario. Asociado a IR.

• Hiperparatiroidismo tercario
• HiperPTH secundario
• ? Hipocalcemia
• ? Estimulación para gt producción de PTH
• ? hiperplasia de glándula
• ? Hipercalcemia e hiperfosfatemi
• Tratamiento quirúrgico

27
Abordaje
Historia clínica Confirmar Ca
PTH?
PTH?
PTH?
PTH?
Estudio Neg
28
Hipocalcemia

• Crónica, Menos frecuente que la hipercalcemia.
• Transitori
• Sepsis
• Quemaduras
• IRA
• Politransfusión con sangre citrada
• Pancreatitis aguda

Causas de hipocalcemia
Ausencia de PTH Hipoparatiroidismo primario o adquirido Hipomagnesemia
Ineficacia de PTH IRC Ausencia o ineficacia de vitamina desnutrición, malabsorción, anticomiciales Pseudohipoparatiroidismo
Superación de la actividad de PTH Hiperfosfatemia grave lisis tumoral, rabdomiólisis Síndrome de hueso hambriento
29
Hipocalcemia

• Clínicamente
• Síntomas neuromusculares y neurológicos más
  frecuentes (crónica)
• Espasmos carpopedales, espasmos musculares,
  espasmos laríngeos y convulsiones.
• Paro cardiorespiratorio
• Aumento de PIC y papiledema
• Irritabilidad
• Trastornos de la memoria
• Depresión
• Psicosis
• QT prolongado, inversión de onda T
• Arritmias
• Espasmos intestinales
• Trousseau y Chvostek
• Cataratas

30
Hipoparatiroidismo

• Postquirúrgico
• Causa más frecuente de déficit dePTH
• Distinguir HipoPTH permanente vs hipoPTH
  funcional
• HipoPTH transitorio.
• Hipomagnesemia hipoPTH funcional.
• Hipoparatiroidismo idiopático.
• Poco frecuente
• Existen dos variedades
• Defecto aislado de la función paratiroidea
• Asociada a PGA tipo 1.

31
Hipoparatiroidismo

• Formas poco frecuentes de déficit dePTH.
• Síndrome de Di George (agenesia de las glándulas
  paratiroideas, asociado a una displasia tímica y
  malformaciones cardiovasculares.
• Síndrome de Kearn-Sayre (hipoPTH, degeneración
  retiniana, ataxia, oftalmoplejia y miopatía)
• Hemocromatosis
• Enfermedad de Wilson (por infiltración de Cu).
• HipoPTH transitorio post I-131
• Metástasis tumorales en las glándulas
  paratiroides.

32
Pseudohipoparatiroidismo

• Trastornos hereditarios en los que existe una
  resistencia en el órgano diana a la acción de la
  PTH.
• Existen dos formas
• Pseudohipoparatiroidismo tipo I (Ia y Ib)
• Tipo Ia.
• Defecto en la función de la proteína Gs
• Hipotiroidismo
• Amenorrea
• Diabetes ínsipida nefrogénica
• Forma más frecuente
• Estatura baja
• Cara redondeada
• Obesidad
• Acortamiento del 4º y 5º metacarpiano.
• Retraso mental (s/n)
• Osteodistrofia hereditaria de Albright.
• Ca ? P? pero PTH ?

33
Pseudohipoparatiroidismo

• Pseudopseudohipoparatiroidismo
• Características de osteodistrofia deAlbright
• Normocalcémico
• Respuesta normal a la infusión con PTH
• Tipo Ib
• Sin características somáticas asociadas a
  osteodistrofia
• Se desconoce fisiopatología
• Proteína G normal
• Existe incapacidad de sintetizar AMPC nfrogénico
  en respuesta aPTH
• Pseudohipoparatiroidismo tipo II
• Muy raro
• Sin características de osteodistrofia
• Hipocalcemia con hiperfosfatemia y PTH ?
• Defecto más allá de la producción de AMPc.

34
Pseudohipoparatiroidismo
PTH
Gs
AMPc
AC
PHipoPTH Ia
PHipoPTH Ib
PHipoPTH II
35
Hipomagnesemia

• Mecanismos
• Alteración de la secreción de PTH
• Disminución de la respuesta periférica a esta
• Clasificación
• Primaria
• Defectos en absorción intestinal o renal
  (hereditario)
• Secundaria
• Más frecuente
• Déficit nutricional, enfermedades intestinales y
  renales adquiridas, diuréticos.
• Causas más comunes alcoholismo crónico,
• Tratamiento
• Magnesio IV (déficits severos o con hipocalcemia
  severa)
• Suplementos orales de magnesio

36
Otras causas de hipocalcemia

• Insuficiencia renal crónica
• Déficit de vitamina D
• Anticonvulsivos (? transformación hepática de
  vit. D en compuestos inactivos)
• Difenilhidantoína tiene además un efecto
  inhibitorio sobre la absorción intestinal de
  calcio.
• Raquitismo dependiente de vitamina D.
• Hiperfosfatemia aguda y grave
• Situaciones de gran destrucción celular,
  hipotermia, insuficiencia hepática
  aguda,yenfermedades malignas hematológicas.
• Malabsorción intestinal
• Asocia a hipofosfatemia

37
Diagnostico
Características diferenciales del hipoparatiroidismo y el pseudoparatiroidismo. Características diferenciales del hipoparatiroidismo y el pseudoparatiroidismo. Características diferenciales del hipoparatiroidismo y el pseudoparatiroidismo. Características diferenciales del hipoparatiroidismo y el pseudoparatiroidismo. Características diferenciales del hipoparatiroidismo y el pseudoparatiroidismo. Características diferenciales del hipoparatiroidismo y el pseudoparatiroidismo. Características diferenciales del hipoparatiroidismo y el pseudoparatiroidismo.
Tipo Hipocalcemia Hiperfosfatemia AHO PTH Respuesta AMPc Respuesta P Déficit de subunidad G
HipoPTH Sí No Baja No
Pseudohipo Ia Sí Si Alta - - Sí
Pseudohipo Ib Sí No Alta - - No
Pseudohipo II Sí No Alta - No
Pseudopseudo No Si NL Sí
38
Tratamiento

• Agudo
• Ca sérico lt 8 mg/100 ml ? Síntomas
• Gluconato de calcio
• 0.5 2 mg/Kg/h o 30 100 ml/hr (1 mg/ml)
• Calcitriol
• 0.5 - 1 ug/día
• Si fue iatrogénica y después de unos meses
  normocalcemia?? ? función PTH normal

39
Tratamiento

• Crónico
• Vitamina D
• Colecalciferol (D3) (2 000 U/día)
• Ergocalciferol (D2)
• Calcitriol
• Vida media más corta y es más potente
• Suplementos de calcio
• 2 3 gr calcio elemental/día
• Diuréticos tiacídicos
• Reducen eliminación urinaria de Ca
• Protege la formación de litos renales