ENFERMEDAD DE CROHN

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ENFERMEDAD DE CROHN

• Dr. Antonio Cuñarro Alonso.
• 25 de Marzo 2003.

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Enfermedad de Crohn.
Introducción.

• Enfermedad de Crohn
• Patología digestiva crónica inflamatoria de
  origen incierto.
• Se excluyen por lo tanto enterocolitis causadas
  por
• virus, bacterias o parásitos,
• drogas o toxinas,
• radiación,
• vasculitis,
• diverticulitis, etc...

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Enfermedad de Crohn. Patogenia.

• Teorías
• Factores genéticos. La contribución genética es
  mayor en las formas de enfermedad de presentación
  más precoz. Se basa en
• Factores epidemiológicos raza, agregación
  familiar, concordancia entre gemelos (monocigotos
  del 44,4 frente al 3,8 en dicigóticos), etc.
• Asociación con HLA Crohn y HLA A-2 colitis
  ulcerosa y HLA BW-35.
• Mutaciones en el gen NOD-2 (CARD 15) del
  cromosoma 16 justifican el 20 de los casos (gen
  implicado en la respuesta celular a los antígenos
  bacterianos).
• Anomalías estructurales del enterocito que le
  haga susceptible a agentes tóxicos o infecciosos.
• Anomalías funcionales aumento de la
  permeabilidad intestinal.
• Lo anterior iniciaría la inflamación pero se hace
  preciso una alteración de la respuesta inmune que
  la amplíe y la mantenga
• Aumento de la síntesis de los productos de la
  5-lipooxigenasa, especialmente el leucotrieno B4.
• Marcada inducción de los HLA de clase II en los
  enterocitos, y de ciertos mediadores
  inespecíficos de la respuesta inmune.
• Cambios en la representación de macrófagos,
  linfocitos B y T4 en la mucosa intestinal...

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Enfermedad de Crohn. Epidemiología.

• Historia
• Rara en la infancia. Burril Crohn M.D.
• Patología crónica de las más significativas entre
  niños y adolescentes.
• Incidencia
• Creciente para todas las edades, igualándose
  incidencia y prevalencia de Crohn y C. Ulcerosa.
• El 25-30 de todos los pacientes comienzan con
  síntomas antes de los 20 años.

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Enfermedad de Crohn. Epidemiología 2.

• Agregación familiar
• 20 si otro familiar afecto.
• Riesgo x10 si familiar de 1er grado.
• Gran variabilidad geográfica.
• Brotes
• Relación con
• Tabaco.
• Paracetamol y otros analgésicos no narcóticos.
• Consumo ciertas harinas y azúcares simples.

Incidencia - USA 3,5/105 entre
los 10-19 años. - Europa
y Canadá 2,1-3,7/105 siendo algo mayor en
regiones norteñas. - Rara en África, Asia y
Sudamérica.

• Prevalencia
• Más prevalente en áreas urbanas que en rurales.
• Mayor prevalencia en clases sociales altas.

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Enfermedad de Crohn. Epidemiología 3.

• Raza
• Más común en blancos que en afroamericanos y
  excepcional en asiáticos.
• Incidencia más alta en judíos (sobre todo
  Ashkenazi y centro-europeos).
• Sexo
• Adultos 1,1-1,8 más frecuente en mujeres.
• Niños Más común en sexo masculino.
• Edad
• 1er pico incidencia 2ª-3ª década.
• 2o pico 60-80 años.
• Un 4 diagnosticados antes de los 5 años. Ha ?
  edad de diagnóstico?.
• Mortalidad Extremadamente rara en niños y
  adolescentes.

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Enfermedad de Crohn. Clínica.

• Clínica intestinal
• Depende del lugar de afectación (desde boca hasta
  ano)
• Lo más frecuente íleon terminal (50-70). De
  estos más de la mitad se extienden también a
  colon derecho. En un 10-20 sólo colon, y lt5
  sólo afectación gastroduodenal.
• Si afectación gastroduodenal ? simula una úlcera
  péptica.
• Si altera el I. delgado molestias abdominales y
  diarrea. Cuando implica a íleon puede cursar con
  dolor en FID y una masa a ese nivel, así como con
  malabsorción de sales biliares.
• Si colon dolor abdominal y diarrea
  sanguinolenta.
• Si afectación perianal dolor con la defecación y
  sangrado rojo brillante. Tacto rectal.
  Inspeccionar el perineo.
• Si fístulas de alto débito malabsorción y
  pérdida de peso.
• Si fibrosis (secundaria a la afectación
  transmural) estenosis y obstrucción.

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Enfermedad de Crohn. Clínica 2.

• Manifestaciones extraintestinales. Al menos una
  en el 25-35 de los niños. Antes, durante o tras
  el diagnóstico. Pueden tener implicaciones
  pronósticas
• Fallo de medro Muy común e insidioso. Antes del
  diagnóstico y años tras este, hay compromiso en
  la talla y la maduración, con incluso retraso de
  la pubertad. La velocidad de crecimiento es el
  parámetro más sensible (alterada ya antes del
  diagnóstico en el 32-46 según las series).
  Determinar percentiles, Tanner y edad ósea.
• Malnutrición crónica como causa primaria (por
  ingesta inadecuada más que por pérdidas o ?
  requerimientos).
• Niveles ? de IGF-1 reflejo del estado
  nutricional.
• M. cutáneas
• Eritema Nodoso La más común (más incluso que en
  C. ulcerosa), afectando al 3 pacientes (lt
  frecuente que en adultos). Curso paralelo a la
  clínica intestinal. El 75 desarrollará artritis.
  Tratamiento del brote intestinal o esteroides
  intralesionales.
• Palidez. Ictericia Por anemia, lesión
  hepática...
• Pioderma Gangrenoso Raro (más frecuente en C.
  ulcerosa). Úlcera crónica indolente que se puede
  presentar incluso en remisión digestiva. El
  tratamiento intestinal no siempre es resolutivo ?
  esteroides intralesionales ó IV. También responde
  a sulfona oral. (la colectomía en la C. ulcerosa
  es curativa en la mitad de los casos).

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Enfermedad de Crohn. Clínica 3.

• Manifestaciones extraintestinales II
• Oculares Durante la fase activa de la
  enfermedad. Un 4 en adultos y menos frecuente en
  niños. Screening periódico.
• Episcleritis lo más frecuente.
• Uveítis anterior dolor y ? agudeza visual.
  Asociación con HLA B27.
• Glaucoma de ángulo estrecho y cataratas
  subcapsulares en tratados con esteroides.
• Urológicas
• Fístulas enterovesicales más frecuente en
  varones. Puede cursar con pneumaturia e ITUs
  recurrentes.
• Amiloidosis puede haber resolución tras el
  control del proceso primario.
• Hidronefrosis por compresión del uréter por una
  masa inflamatoria/absceso.
• Nefrolitiasis en un 5 de niños con Crohn. Por
  deshidratación o por oxalato (malabsorción ácidos
  grasos ? absorción oxalato libre, hiperoxaluria y
  cálculos de oxalato). Si ileostomía ? pérdida de
  iones-electrolitos y formación cálculos de ácido
  úrico.
• M. orales Aftas orales. Se suele asociar a
  clínica articular y cutánea y con curso paralelo
  a las manifestaciones intestinales. Puede verse
  antes del diagnóstico de Crohn. Talidomida para
  los casos rebeldes o severos.

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Enfermedad de Crohn. Clínica 4.

• Manifestaciones extraintestinales III
• Hepatobiliares Muy comunes, afectan al
  hepatocito, al árbol biliar o al vascular. Pueden
  darse antes del diagnóstico, durante la fase
  activa o incluso tras la resección completa del
  intestino afecto. Las elevaciones de
  transaminasas suelen ser transitorias y en
  relación a actividad o toma de medicación. Si se
  elevan de forma persistente (gt6 meses) ?
  investigar patología hepática severa.
• M. Intrahepáticas Hepatitis crónica activa (lt1.
  Puede llevar a cirrosis), hepatitis granulomatosa
  (granulomas no caseificantes en la biopsia),
  amiloidosis (2ia a inflamación crónica), hígado
  graso (lesión reversible macrovesicular no
  progresiva secundaria a malnutrición o a
  esteroides) y pericolangitis (años antes incluso
  que la clínica intestinal? CPRE). Colangitis
  esclerosante.
• M. Extrahepáticas Colelitiasis (sobre todo tras
  resección ileal) y obstrucción. Colangitis
  esclerosante (lt1 en niños).
• Articulares La artritis es la manifestación
  extraintestinal más frecuente en niños y
  adolescentes (7-25). Es asimétrica, no
  deformante, transitoria y afecta sobre todo a
  grandes articulaciones del miembro inferior. En
  adultos sigue el curso de la enfermedad, pero no
  así en niños. La espondilitis anquilosante ocurre
  en el 2-6 de los niños y más frecuentemente en
  varones. Se asocia a HLA B-27.

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Enfermedad de Crohn. Clínica 5.

• Manifestaciones extraintestinales IV
• Musculoesqueléticas Osteoporosis y osteomalacia
  por esteroides o por malabsorción de
  calcio y vitamina D.
• Hematológicas Leucocitosis (abscesos,
  inflamación crónica o tratamiento con
  esteroides), trombocitosis y anemia (por sangrado
  crónico o déficit de folato, hierro o
  B12).
• Tromboembólicas En niños y adultos, resultado de
  hipercoagulabilidad (paralelo al curso de la
  enfermedad). Se manifiesta con trombocitosis,
  elevación de fibrinógeno, factor V, VIII y
  disminución de AT III. Cursa con trombosis venosa
  profunda, TEP y patología neurovascular. Puede
  darse vasculitis (más frecuente en C. ulcerosa)
  en circulación sistémica o cerebral.
• Otras
• Pancreatitis. Por uso de 5-ASA o 6
  mercaptopurina.
• Alveolitis fibrosante.
• Neumonitis intersticial. Por metronidazol.
• Pericarditis.
• Neuropatía periférica. Por metronidazol.
• Fertilidad (se conserva por lo general. La 6 MP
  desciende el recuento espermático) y Embarazo
  (brote gestacional en 30-50 casos? esteroides y
  sulfasalacina. Nunca dar metronidazol ni
  inmunosupresores).

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Enfermedad de Crohn. Complicaciones.

• Las complicaciones más importantes a nivel
  intestinal por la naturaleza transmural del
  proceso abscesos, fístulas, estenosis (ileales
  un 50), adherencias, obstrucciones ?
  sobrecrecimiento bacteriano!!!.
• La perforación
• A otro segmento intestinal ? fístulas.
• A Retroperitoneo ? abscesos (íleon terminal
  20-40. Dolor, fiebre y leucocitosis. A pared
  abdomen ? fístula enterocutánea).
• La presentación clásica es una peritonitis, si
  bien puede enmascararse ante dosis altas de
  esteroides.
• Fístulas. En un 20-60 de los casos. Si es de
  alto débito diarrea, malabsorción y pérdida de
  peso
• Enterocutáneas.
• Entero-entéricas ? íleon terminal a colon
  sigmoide.
• Perianales y perirrectales son las más
  frecuentes
• La patología perianal en el 15 del Crohn
  pediátrico.
• Precede en años incluso a otros síntomas. Más
  común si colitis. Tratamiento quirúrgico si no
  responde a medicación metronidazol, 6-MP,
  ciclosporina...

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Enfermedad de Crohn. Complicaciones 2.

• Malignización
• Riesgo menor que para la C. ulcerosa aunque 4-20
  veces más frecuente que en la población general.
• La displasia epitelial generalmente precede al
  carcinoma ? colonoscopias ANUALES para la
  población de riesgo.
• Factores de riesgo
• Extensión pancolitis.
• Duración inicio en la infancia (si lt10 años ?
  screening colonoscópico en la
  adolescencia).
• Otros colangitis esclerosante, asa ciega no
  funcional, etc....
• Riesgo del 8 de 10 a 25 años después del
  diagnóstico de colitis.

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Enfermedad de Crohn. Complicaciones 3.

• Megacolon tóxico
• Tanto en Crohn como en la colitis ulcerosa.
• Se produce dilatación colónica, dolor abdominal
  con distensión, fiebre, taquicardia,
  deshidratación y disminución de los ruidos
  intestinales con o sin clínica de peritonitis.
• Factores precipitantes
• Colitis severa.
• Estudios baritados o colonoscópicos en colitis
  severa.
• HipoK.
• Uso de anticolinérgicos u opiáceos.
• Tratamiento
• Intensivo durante 12-24 horas.
• Si no mejoría en ese tiempo ? colectomía. (La
  perforación tiene una mortalidad en estos casos
  del 20).

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Enfermedad de Crohn. Diagnóstico.

• Diagnóstico
• El Crohn se sospecha por la clínica y se confirma
  mediante estudios contrastados con bario,
  endoscopia con toma de biopsias y la TAC. El
  tránsito intestinal con bario permite en muchos
  casos el diagnóstico de la enfermedad que afecta
  al intestino delgado al detectarse estrechamiento
  de asas, engrosamiento de la pared, ulceraciones
  profundas en aquella y afectación del mesenterio.
  
• El enema baritado u opaco es el estudio preferido
  en una fase inicial para definir el compromiso
  colónico. Aparecen edema y ulceraciones aftosas
  de la mucosa en fases tempranas en situaciones
  más avanzadas aparecen las llamadas úlceras en
  empedrado. La endoscopia es complementaria a la
  radiología y permite la toma de biopsias. Puede
  ser diagnóstica (ileocolonoscopia pero también, a
  veces, terapéutica (dilatación de estenosis).
• La TAC y la ecografía permiten evidenciar el
  engrosamiento transmural de la pared intestinal,
  valorar las fístulas con órganos vecinos y
  localizar abscesos.
• La gammagrafía con neutrófilos marcados con
  Indio111 trata de localizar los segmentos
  afectos.
• La RNM y la PET están utilizándose para detectar
  la inflamación mucosa.

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Enfermedad de Crohn. Diagnóstico 2.

• Diagnóstico II
• Hallazgos de laboratorio. Son inespecíficos.
  Puede haber
• Anemia microcítica-hipocrómica por déficit de
  hierro secundario al sangrado gastrointestinal, o
  normocítica-normocrómica propia de los procesos
  crónicos.
• Elevación de los reactantes de fase aguda PCR,
  VSG, orosomucoide... (Correlacionados con la
  actividad de la enfermedad).
• ASCA (anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae)
  positivos en gt70. Los p-ANCA sólo positivos en
  19 (mas propios de C. ulcerosa).
• Datos de infección bacteriana o parasitaria.
• Déficit de albúmina, hierro, folato y B12,
  calcio, magnesio...
• Anatomía Patológica
• Edema e inflamación de la mucosa (mononuclear,
  pero también polimorfonuclear).
• Criptitis y abscesos crípticos. Cambios en la
  arquitectura criptal.
• Granulomas no caseificantes. En el 30 de las
  biopsias.
• Estos hallazgos desde boca a ano, de forma
  segmentaria y discontinua observándose aftas en
  zonas de agregados linfoides que dan lugar a
  úlceras lineales y al aspecto en empedrado típico
  o extenderse a profundidad y fistulizar. En
  ocasiones hay depósito de amiloide o colágeno que
  contribuye a la estenosis.

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Enfermedad de Crohn. Diagnóstico diferencial.

• Diagnóstico diferencial
• Colitis ulcerosa.
• Enfermedad de Hirschsprung.
• EICH.
• Tumor carcinoide intestinal.
• Enfermedad por depósito de glucógeno.
• Infección por VIH.
• Síndrome de intestino irritable.
• Infecciones por micoplasma, shigella,
  amebiasis...
• Intolerancias alimentarias (proteínas).
• Diverticulitis.
• Tuberculosis ileocecal.
• Vasculitis y tomboflebitis.
• Enterocolitis isquémica.
• Enterocolitis tóxica o postradiación.
• Gastroenteritis eosinofílica.
• Clostridium difficile.....

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Enfermedad de Crohn. Actividad.

• Valoración de la actividad. Índices de actividad
• El índice clínico que más se usa en la práctica
  para valorar la intensidad de un brote de Crohn
  es el de Harvey-Bradshaw o Índice Clínico Simple
  que, a su vez, es una modificación del llamado
  CDAI (Crohns Disease Activity Index) de más
  difícil cálculo y compleja puesta en práctica.
  Mediante dicho índice se puede catalogar un brote
  como leve, moderado o grave. Para pacientes
  pediátricos se usa el PCDAI que además considera
  parámetros auxológicos.

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Enfermedad de Crohn. Tratamiento.

• Tratamiento. Objetivos
• Alcanzar el mejor estado clínico, histológico y
  de laboratorio con los menores efectos
  secundarios por la medicación.
• Adecuado crecimiento y nutrición.
• Procurar una vida lo más normal posible (colegio,
  deporte...).
• Terapia
• Sulfasalacina y 5-aminosalicilatos.
• Corticoides.
• Antibióticos.
• Inmunosupresores.
• Nutricional.
• Otras.
• Cirugía.

Tanto la 6 MP como la azatioprina han demostrado
ser útiles en el tratamiento de mantenimiento del
Crohn. El metrotexate es eficaz a dosis bajas
para las formas refractarias y la ciclosporina
para los casos rebeldes resistentes a esteroides.
Generalmente eficaces. Los nuevos preparados
logran remisiones prolongadas. Asacol se disuelve
en íleon y ciego. Pentasa son microesferas de
5-ASA que actúan en I delgado. Hay 5-ASA tópicos
en supositorios y enemas.
Entre estas citocinas anti-inflamatorias (IL10,
IL11) o anticuerpos frente a citocinas
proinflamatorias (anti-TNF?, anti-IL12...). Otra
posibilidad está en los ácidos grasos omega-3
(que disminuyen las citocinas al reducir la
síntesis de leucotrieno B4 y tromboxano A2
además de retirar los radicales libres
originados). Últimamente se está ensayando el uso
de prebióticos y probióticos.
El metronidazol, así como su combinación con
ciprofloxacino es tan útil como la sulfasalacina
para la afectación colonica, de delgado y para la
enfermedad perianal.
Una adecuada nutrición junto con la terapia
farmacologica es precisa para revertir la posible
malnutricion y alcanzar la velocidad de
crecimiento esperada. Puede recurrirse a formulas
hipercaloricas, alimentación por SNG nocturna o
nutrición parenteral. Tratamiento de primera
línea, podría actuar modificando la flora,
disminuyendo la carga antigenica o las citocinas
inflamatorias.
Cuando el tratamiento médico fracasa. También se
recurre a ella en obstrucción intestinal
recidivante, fístulas complicadas, hemorragia
intratable o cáncer. En el Crohn se precisa
cirugía más frecuentemente que en la colitis
ulcerosa, pero a diferencia de aquella, no es
curativo.
Usados ante la falta de respuesta de los 5-ASA
y/o los antibióticos durante un brote agudo.
Normalmente no son útiles para mantener
remisiones prolongadas. Usados vía oral, IV o en
enemas.
20
Enfermedad de Crohn. Tratamiento 2.

• Aminosalicilatos sulfasalazina y ácido
  5-aminosalicílico
• El primer medicamento que resultó eficaz en la CU
  fue la sulfasalazina, formada por la
  sulfapiridina (una sulfamida) unida por una unión
  azo al 5-ASA. Al ingerirse por vía oral no se
  absorbe ni se desdobla hasta llegar al colon,
  donde por acción bacteriana se escinde en sus dos
  componentes. Actualmente ha dejado prácticamente
  de utilizarse por sus frecuentes (20-30 de los
  enfermos) y múltiples efectos secundarios
  (cefaleas, náuseas, astenia, azoospermia,
  reacciones de hipersensibilidad, hepatitis,
  neumonitis, anemia, entre otras).
• Al descubrirse que estos efectos secundarios
  dependían principalmente del compuesto
  sulfamídico se empezó a investigar con el 5-ASA
  aislado, con nuevos transportadores inertes. Así,
  en el momento actual, se utilizan resinas
  protectoras pH dependientes que alcanzan el íleon
  terminal o el colon donde, debido al cambio del
  pH, se desintegra la molécula y se libera el
  5-ASA o mesalazina este principio activo no
  puede ser utilizado directamente por vía oral ya
  que se absorbería en tramos altos del tubo
  digestivo y no alcanzaría el lugar para ejercer
  su acción.
• En la C. ulcerosa es conveniente que la
  liberación de 5-ASA se lleve a cabo en el colon,
  mientras que en el Crohn puede ser interesante su
  liberación en tramos más altos del tubo
  digestivo. Puede conseguirse que la liberación
  del principio activo se produzca a diferentes
  niveles merced a la combinación con una matriz de
  resina que se disuelve a determinados valores de
  pH. En este sentido, la resina eudragit-S libera
  el producto en el íleon terminal y en el colon,
  ya que dicha resina se disuelve a pHgt7, valor que
  sólo se alcanza en estas localizaciones. Por el
  contrario, otra resina, eudragit-L, se disuelve a
  pHgt6, por lo que, además de en íleon terminal y
  colon, también se disuelve en tramos más altos.
• En los casos en los que el proceso inflamatorio
  se circunscriba a localizaciones distales parece
  más lógico utilizar formas de administración
  rectales, ya sean supositorios, espumas o enemas.
  De este modo se consigue una mayor concentración
  de fármaco en las zonas afectadas y una menor
  incidencia de efectos secundarios.

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Enfermedad de Crohn. Tratamiento 3.

• Categoría
• AGENTES ANTI-INFLAMATORIOS.
• Tratamiento de la forma leve-moderada.
• Nombre Mesalazina (5-ASA). (Claversal
  comprimidos, supositorios, espuma rectal.
  Quintasa enema). Inhibe síntesis de leucotrienos
  vía lipooxigenasa, e interfiere con la actividad
  de la mieloperoxidasa.
• Dosis Adultos
• Oral 400-500 mg/ 8 horas. Dosis doble si crisis
  aguda (max. 6 semanas).
• Rectal supo 500 mg/ 8 h (ultimo al acostarse),
  enema 1 gramo diluido en 100 ml de SSF
  (noches x 2-3 semanas).
• Dosis Pediátrica
• Oral 50-100 mg/kg/día en 3-4 dosis. Dosis máxima
  4 gramos.
• Rectal enema 0,5-1 g/día o supositorio 500 mg/
  12 horas.
• Contraindicaciones hipersensibilidad documentada
  al fármaco.
• Interacciones
• Reduce los efectos de hierro, digoxina y ácido
  fólico.
• Aumenta los efectos de anticoagulantes orales,
  metrotexate e hipoglucemiantes orales.
• Embarazo Clase B. Generalmente seguro. Usar si
  beneficios gt riesgos.
• Lactancia Puede causar diarrea en el lactante.
• Precauciones cefaleas, rash, diarrea,
  pancreatitis aguda, miopericarditis, etc.

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Enfermedad de Crohn. Tratamiento 4.

• Corticoides
• Los corticoides actúan en varios niveles de la
  respuesta inmunitaria inhibiendo la producción y
  acción de diferentes mediadores de la
  inflamación. Los más utilizados son la prednisona
  y la 6-metil prednisolona. La prednisona se
  utiliza para controlar el brote agudo, en dosis
  que oscilan entre 20 y 60 mg diarios. Se ha
  demostrado su efectividad administrados por vía
  oral, parenteral o rectal.
• Los frecuentes efectos colaterales de los
  corticosteroides (osteoporosis, osteomalacia,
  retraso del crecimiento en niños, osteonecrosis,
  etc.) han llevado a investigar en los últimos
  años nuevas moléculas esteroideas de acción
  tópica, como es el caso de la budesonida, que
  tiene la ventaja de sufrir un efecto de primer
  paso hepático muy elevado (90 de
  biotransformación) y, en consecuencia, sus
  efectos sistémicos son más reducidos
  (biodisponibilidad del 10).
• En el Crohn, la budesonida (en cápsulas
  especialmente diseñadas para liberar la sustancia
  activa en el intestino delgado-colon) es tan
  eficaz como la prednisolona y con menos efectos
  secundarios. En forma de enemas, la budesonida se
  ha mostrado tan eficaz como la prednisolona en el
  tratamiento de la enfermedad distal
  (rectosigmoiditis). El deflazacort también ha
  mostrado elevada eficacia y escasos efectos
  secundarios.

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Enfermedad de Crohn. Tratamiento 5.

• Categoría
• CORTICOIDES.
• Tratamiento de la formas moderadas-severas.
• Nombre Prednisona (Dacortin, Prednisona
  Alonga). Antiinflamatorio que disminuye la
  permeabilidad capilar, la producción de
  eicosanoides, aumentando las citokinas
  antiinflamatorias y estabilizando la membrana
  lisosomal.
• Dosis Adultos 60 mg/día PO. Tras remisión bajar
  5-10 mg semana/2 semanas.
• Dosis Pediátrica 2 mg/kg PO. No exceder 60
  mg/día.
• Contraindicaciones
• Hipersensibilidad documentada al fármaco.
• Ulcus péptico.
• Infección viral o patología cutánea fúngica o
  tuberculosa.
• Disfunción hepática.
• Interacciones
• Aumentan el metabolismo de los esteroides la
  fenitoina, el fenobarbital y la rifampicina.
• Los diuréticos pueden precipitar hipoK.
• Toxicidad digitálica si hipoK.
• Los estrógenos disminuyen el aclaramiento de
  esteroides.
• Embarazo Clase B.
• Precauciones.
• Crisis adrenal si retirada brusca.

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Enfermedad de Crohn. Tratamiento 6.

• Categoría
• CORTICOIDES.
• Tratamiento de la formas moderadas-severas.
• Nombre Metilprednisolona (Urbason,
  Solumoderin). Antiinflamatorio que disminuye la
  permeabilidad capilar, la producción de
  eicosanoides, aumentando las citokinas
  antiinflamatorias y estabilizando la membrana
  lisosomal.
• Dosis Adultos 24 mg/12 horas IV.
• Dosis Pediátrica 2 mg/Kg/12 horas IV. No exceder
  48 mg/día.
• Contraindicaciones
• Hipersensibilidad documentada al fármaco.
• Ulcus péptico.
• Infección viral o patología cutánea fúngica o
  tuberculosa.
• Disfunción hepática.
• Interacciones
• Aumentan el metabolismo de los esteroides la
  fenitoina, el fenobarbital y la rifampicina.
• Los diuréticos pueden precipitar hipoK.
• Toxicidad digitálica si hipoK.
• Los estrógenos disminuyen el aclaramiento de
  esteroides.
• Embarazo Clase C.
• Precauciones.
• Crisis adrenal si retirada brusca.

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Enfermedad de Crohn. Tratamiento 7.

• Categoría
• CORTICOIDES.
• Tratamiento de la formas moderadas-severas.
• Nombre Budesonida (Entocord, Entocord Enema).
  Antiinflamatorio que disminuye la permeabilidad
  capilar, la producción de eicosanoides,
  aumentando las citokinas antiinflamatorias y
  estabilizando la membrana lisosomal.
• Dosis Adultos 9 mg/día PO, durante 2 meses.
• Dosis Pediátrica como en adultos.
• Contraindicaciones
• Hipersensibilidad documentada al fármaco.
• Ulcus péptico.
• Infección viral o patología cutánea fúngica o
  tuberculosa.
• Disfunción hepática.
• Interacciones
• Aumentan el metabolismo de los esteroides la
  fenitoina, el fenobarbital y la rifampicina.
• Los diuréticos pueden precipitar hipoK.
• Toxicidad digitálica si hipoK.
• Los estrógenos disminuyen el aclaramiento de
  esteroides.
• Embarazo Clase C.
• Precauciones.
• Crisis adrenal si retirada brusca.

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Enfermedad de Crohn. Tratamiento 8.

• Inmunosupresores
• Constituyen la última opción de terapia
  farmacológica y su fracaso es motivo de
  indicación quirúrgica. Las sustancias más
  utilizadas son 6-mercaptopurina, azatioprina,
  metotrexato y ciclosporina, cuya eficacia se ha
  comprobado en el tratamiento a largo plazo de la
  CU y EC y como ahorradores de corticosteroides
  en los pacientes corticodependientes. También se
  ha demostrado su efectividad en el tratamiento de
  las fístulas del Crohn. Tienen como inconveniente
  que tardan entre tres y seis meses en producir la
  respuesta terapéutica. La azatioprina se utiliza
  en casos de enfermedad corticorresistente,
  corticodependiente o fistulosa. Puede producir
  pancreatitis después de varias semanas de
  tratamiento (3-15 de los pacientes) y depresión
  medular con neutropenia.
• La ciclosporina tiene una acción inmunosupresora
  más potente y más rápida. Por vía intravenosa se
  ha demostrado efectiva en las formas graves y
  agudas del Crohn refractario. Por vía oral no
  está comprobada su eficacia para inducir o
  mantener la remisión de las formas crónicas. El
  metotrexato se ha mostrado eficaz en pacientes
  con Crohn corticodependiente.

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Enfermedad de Crohn. Tratamiento 9.

• Categoría
• INMUNOSUPRESORES.
• Tratamiento de la formas moderadas-severas, para
  mantener la remisión, y para la formas
  esteroide-dependientes o refractarias.
• Nombre Azatioprina (Imurel). Antagoniza el
  metabolismo de las purinas, inhibiendo la
  síntesis de ADN, ARN y proteínas. Respuesta en
  3-6 meses.
• Dosis Adultos 2 mg/kg/día PO, IV.
• Dosis Pediátrica como en adultos (dosis no
  establecida en lt3 años).
• Contraindicaciones hipersensibilidad documentada
  al fármaco.
• Interacciones
• Disminuye efectos de anticoagulantes,
  ciclosporina y bloqueantes neuromusculares.
• Incrementa niveles de metabolitos de metotrexate.
• Alopurinol aumenta su toxicidad.
• Usado junto con IECAs puede inducir leucopenia.
• Embarazo Clase D.
• Precauciones
• Aumenta el riesgo de neoplasias.
• Ocasional toxicidad medular.
• Ajustar si fallo renal o hepático.

28
Enfermedad de Crohn. Tratamiento 10.

• Categoría
• INMUNOSUPRESORES.
• Tratamiento de la formas moderadas-severas, para
  mantener la remisión, y para la formas
  esteroide-dependientes o refractarias.
• Nombre 6-Mercaptopurina (Mercaptopurina
  Wellcome). Tanto 6-MP como su prodroga
  azatioprina son análogos de purinas e interfieren
  con la síntesis de proteínas teniendo un efecto
  citotóxico sobre células linfoides. Su comienzo
  de acción se retrasa 2-3 meses.
• Dosis Adultos 1-1,5 mg/kg/día PO.
  Preferiblemente en ayunas.
• Dosis Pediátrica como en adultos. No exceder 75
  mg/día.
• Contraindicaciones hipersensibilidad documentada
  al fármaco.
• Interacciones
• El alopurinol incrementa su toxicidad (reducir la
  6-MP a 1/3).
• Embarazo Clase D.
• Precauciones
• Fiebre, rash, artralgias.
• Nauseas, vómitos, diarrea.
• Pancreatitis.
• Anemia, leucopenia, trombopenia.
• Hepatitis.

29
Enfermedad de Crohn. Tratamiento 11.

• Categoría
• INMUNOSUPRESORES.
• Tratamiento de la formas moderadas-severas, para
  mantener la remisión, y para la formas
  esteroide-dependientes o refractarias.
• Nombre Metotrexate (Emthexate). Inhibe la
  síntesis de ADN e IL-1, induciendo la apoptosis
  celular. Comienzo de acción retardado.
• Dosis Adultos 25 mg IM semanales.
• Dosis Pediátrica como en adultos.
• Contraindicaciones
• Hipersensibilidad documentada al fármaco.
• Alcoholismo.
• Fallo hepático.
• Inmunodeficiencia.
• Discrasias sanguíneas.
• Interacciones
• Elevan niveles de MTX probenecid, AINES,
  sulfamidas, etc.
• Disminuyen niveles de MTX aminoglucósidos
  orales, carbón activado, ácido fólico, etc
• Embarazo Clase D.
• Precauciones
• Recuento serie blanca mensual.
• Test función renal/hepática mensual-trimestral.

30
Enfermedad de Crohn. Tratamiento 12.

• Anticuerpos monoclonales
• Uno de los mediadores de la inflamación más
  importante implicado en el desarrollo del Crohn
  es el factor de necrosis tumoral alfa (?TNF). Muy
  recientemente se ha conseguido desarrollar un
  anticuerpo monoclonal frente a dicho factor, el
  infliximab, que se ha demostrado eficaz en el
  tratamiento de formas graves. Aprobado muy
  recientemente por la FDA norteamericana.
• Infliximab es un anticuerpo monoclonal IgG
  quimérico (parte de la IgG es humana y otra parte
  murina) fabricado a partir de una línea celular
  recombinante cultivada por perfusión continua.
  Está indicado en el tratamiento del Crohn activo
  y grave, en pacientes que no han respondido a
  pesar de un curso de terapia completo y adecuado
  con un corticoide y/o inmunosupresor, y en el
  tratamiento de la enfermedad fistulizante en
  pacientes que no han respondido a pesar de un
  curso de terapia completo y adecuado con
  tratamiento convencional.
• Natalizumab 3-6 mg/Kg x2 infusiones. No ensayos
  en niños.

31
Enfermedad de Crohn. Tratamiento 13.

• Categoría
• AGENTES QUE MODIFICAN EL CURSO DE LA ENFERMEDAD
  anti-TNF.
• Tratamiento de la forma activa o fistulizante que
  no responde a terapia.
• Nombre Infliximab (Remicade, Centocor). IgG 1k
  anticuerpo quimérico monoclonal que neutraliza el
  TNF? e inhibe su unión al receptor. Reduce la
  infiltración por células inflamatorias y la
  producción de TNF? en las zonas con actividad.
• Dosis Adultos 5 mg/kg IV en 2 horas una ó tres
  dosis (a las 0, 2 y 6 u 8 semanas)
• Dosis Pediátrica como en adultos.
• Contraindicaciones hipersensibilidad documentada
  al fármaco.
• Interacciones No reportada.
• Embarazo Clase C. Seguridad no establecida
  durante gestación.
• Lactancia Evitar hasta 6 meses después de última
  dosis.
• Precauciones. Suspender administración si
• Afecta a la respuesta inmune normal ?
  superinfecciones, sepsis.
• Síndrome lupus-like.
• Desórdenes desmielinizantes.
• Reacciones durante la infusión disnea, rash,
  artralgias, fiebre, dolor torácico, náuseas,
  vómitos, prurito, etc. Estas reacciones en
  relación con la presencia de anticuerpos
  circulantes anti-infliximab. El uso concomitante
  de inmunosupresores podría reducir estos hechos.
• Linfoma. Desarrollado en 5 pacientes durante los
  ensayos clínicos.
• ANA en el 9, y anticuerpos anti-DNA de doble
  hélice en el 5 de los pacientes, HACA
  (anticuerpos antiquiméricos humanos) en el 7-19.
  

32
Enfermedad de Crohn. Tratamiento 14.

• Categoría
• ANTIBIÓTICOS.
• Tratamiento de las formas leves-moderadas,
  fistulizantes y la enfermedad perianal. Actúan
  modificando la flora intestinal y sobre la
  inmunidad mediada por células.
• Nombre Metronidazol (Flagyl). Antibiótico
  basado en un anillo imidazólico con actividad
  frente a anaerobios y protozoos.
• Dosis Adultos 1 gramo VO en dos o tres
  tomas/día, durante 1-2 meses.
• Dosis Pediátrica como en adultos.
• Contraindicaciones hipersensibilidad documentada
  al fármaco. Primer trimestre de embarazo.
• Interacciones
• La cimetidina puede incrementar la toxicidad del
  metronidazol.
• Puede incrementar los efectos de los
  anticoagulantes, y la toxicidad del litio y la
  fenitoina.
• Efecto disulfiram con la ingesta de etanol.
• Embarazo Clase B. Generalmente seguro. Usar si
  beneficios gt riesgos.
• Precauciones
• Ajustar dosis en enfermedad hepática.
• Posible efecto carcinógeno usado a altas dosis y
  por tiempo prolongado.
• Riesgo de crisis comiciales y neuropatía
  periférica.

33
Enfermedad de Crohn. Tratamiento 15.

• Categoría
• ANTIBIÓTICOS.
• Tratamiento de las formas leves-moderadas,
  fistulizantes y la enfermedad perianal. Actúan
  modificando la flora intestinal y sobre la
  inmunidad mediada por células.
• Nombre Ciprofloxacino (Huberdoxina). Inhibición
  de la síntesis de DNA bacteriano.
• Dosis Adultos 250-500 mg ORAL cada 12 horas.
• Dosis Pediátrica
• lt18 años NO RECOMENDADO.
• gt18 años Igual dosificación que en adultos.
• Contraindicaciones hipersensibilidad documentada
  al fármaco.
• Interacciones
• Incrementa toxicidad de teofilina, cafeína,
  ciclosporina y digoxina (control de niveles).
  Puede incrementar los efectos de anticoagulantes
  (control Tiempo de Protrombina).
• Reduce los efectos de fenitoina.
• Probenecid aumenta los niveles de ciprofloxacino.
• Reducen los niveles de ciprofloxacino sales de
  hierro o zinc, cimetidina y antiácidos
  (administrar antiácidos 2-4 horas antes o después
  de tomar fluorquinolonas).
• Embarazo Clase C. Seguridad no establecida
  durante gestación.
• Lactancia Contraindicada. Esperar 48 horas tras
  la última dosis.
• Precauciones
• En terapias prolongadas o recidivantes pueden
  suceder sobreinfecciones. Conviene además evaluar
  periódicamente función hepática, renal,
  hematopoyética...
• Ajustar dosis en fracaso renal.

34
Enfermedad de Crohn. Tratamiento 16.

• Nuevas terapias
• Tacrolimus (Prograf )
• Inmunosupresor que puede tener utilidad en el
  Crohn extenso.
• Micofenolato mofetil (Cellcept )
• Suprime las células T citotóxicas y la formación
  de anticuerpos por las células B activadas.
• Dosis 500 mg/12 horas, son bien tolerados y
  permiten disminuir la dosis de esteroides.
• Interleukina 10 (IL-10) e interleukina 11
• Citokinas antinflamatorias con moderada respuesta.

35
Enfermedad de Crohn. Tratamiento 17.
36
Enfermedad de Crohn. Pronóstico.

• Pronóstico
• Excelente con el adecuado apoyo y tratamiento.
• Educación y apoyo
• Asociación de Enfermos de Crohn y Colitis
  Ulcerosa ACCU. C/ Hileras 4, 4º, oficina 7.
  28013. Madrid. Tfno 91 542 63 26.
• www.ccfa.org (Crohn and Colitis Foundation of
  America CCFA-).

37
Enfermedad de Crohn. Bibliografía.

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