Enfermedad del Nodulo Sinusal Bradiarritmias

1
Enfermedad del Nodulo Sinusal Bradiarritmias

• Laboratorio de Electrofisiología Holter y
  Marcapasos

Dr Cueto A , Dra Sznaidman P, Dr Ceconi G, Dra.
Chokron Luciana Tca Papadopoulos A , Tco. Yamase
R.
2
RITMO SINUSAL NORMAL

• RITMO SINUSAL NORMAL
• Frecuencia de los complejos PQRS 60 - 100 x
• - Ritmicidad complejos PQRS rítmicos
• - Secuencia y características de las ondas
• P ÂP Entre -30º y 90º y precediendo al QRS
• PR 012 - 021 s
• QRS lt 011 s y ÂQRS Entre 0º y 90º
• QT según frecuencia

II
3
Bradicardia sinusal-vagotonía
4
FUNCIONAMIENTO DEL NÓDULO SINUSAL
5
DETERMINANTES DE LA FRECUENCIA SINUSAL
Nódulo sinusal

• Situación intrínseca
• Edad
• Temperatura
• pH
• Factores locales
• Factores mecánicos
• etc.

Automatismo sinusal
Conducción sinoauricular
Tono vegetativo
Frecuencia de descarga sinusal a la aurícula
6
TIPOS DE BRADIARRITMIAS

• Bloqueo auriculoventricular
• Primer grado
• Segundo grado
• Tipo I
• Tipo II
• 21
• Alto grado
• Tercer grado

• Bradiarritmias sinusales
• Bradicardia sinusal
• Paro sinusal
• Bloqueo sinoauricular
• Primer grado
• Segundo grado
• Tercer grado
• Enfermedad del seno

7
DISFUNCIÓN SINUSALCausas

• Patologías orgánicas
• Alteraciones neurovegetativas
• Efectos de drogas cardiovasculares
• Enfermedad inmune
• cardiomiopatía chagásica
• cardiomiopatía dilatada idiopática

8
DISFUNCIÓN SINUSAL

• La disfunción sinusal debe ser interpretada como
  una alteración multisectorial que compromete no
  solo la función de marcapasos y la propagación
  del impulso hasta el tejido auricular, sino
  también la transmisión del impulso en el
  miocardio auricular común, en el sistema de
  conducción auricular especializado y en el nodo
  AV

9
DISFUNCIÓN SINUSAL Etiología
Enfermedad Incidencia () Edad (años)
C. isquémica 28 58
C. esclerohipertensiva 25 67
C. reumática 6 56
Miocardiopatía idiopática 9 43
ENS (aislado) 13 27
S. taqui- bradi (aislado) 6 45
Otros diagnósticos 13
10
DISFUNCIÓN SINUSAL Etiología

• 1. Primaria
• Idiopática Familiar
• 2. Secundaria
• a. Aguda Viral Isquémica
• Chagásica Reumática
• b. Crónica Procesos degenerativos del
  nódulo sinusal Chagásicos
• Miocardiopatías
• amiloidosis
  distrofia muscular
• Cardiopatías congénitas
• situs
  inversus ventrículo único
• Postcirugía cardíaca
• traumática
• reconstrucción
  auricular extensa
• transposición
  de los grandes vasos
• comunicación
  interauricular amplia

11
DISFUNCIÓN SINUSAL Manifestaciones
clínicasAlteraciones electrocardiográficas

• Bradicardia sinusal severa, persistente o
  intermitente
• Episodios de paro sinusal
• Fibrilación auricular crónica
• Demora en la reaparición del ritmo sinusal luego
  de una FA o AA

12
DISFUNCIÓN SINUSAL Manifestaciones
clínicasAlteraciones electrocardiográficas

• Episodios de bloqueo sinoauricular 21
• Taquiarritmias auriculares que alternan con paros
  sinusales o bloqueo sinoauricular
• Exacerbación relativa del automatismo de
  marcapasos latentes auriculares o de la unión AV

13
Enfermedad del nódulo sinusalDefinición

• Se entiende por enfermedad del nódulo sinusal a
  una amplia gama de fenómenos entre los cuales el
  más sobresaliente es la depresión de dicho nódulo
  , acompañada por lo general de otras alteraciones
  de las propiedades del corazón , en especial modo
  del automatismo y de la conducción.

14
Enfermedad del nódulo sinusalFormas de
presentación

• BRADICARDIA SINUSAL Frecuencia cardíaca baja,
  inferior a 50 latidos por minuto durante el
  reposo, aumentando sólo ligeramente con la
  actividad física.

15
Bradicardia sinusal

• Concepto
• Reducción de la frecuencia cardiaca por debajo de
  60 l.p.m., por una disminución del número de
  impulsos surgidos del nódulo sinusal

16
Bradicardia sinusal

• Causas
• Fisiológicas
• Patológicas
• Farmacológicas

17
Bradicardia sinusal
Manifestaciones clínicas

• Síntomas
• En casos de bradicardias sinusales extremas
  pueden aparecer síntomas de bajo gasto cardiaco.
• Signos
• Ruidos Cardiacos y pulso arterial periférico
  rítmico y por debajo de 60 l.p.m.
• Pulso venoso central a la misma frecuencia que el
  arterial periférico
• En ocasiones aumento de la TA diferencial.

18
Bradicardia sinusalElectrocardiograma
1,156 segundos 38 l.p.m.
19
Bradicardia sinusal
Tratamiento

• En general no precisa
• Si es sintomática
• Etiológico
• Farmacológico Atropina / Isoproterenol
• Eléctrico Marcapasos cardiaco

20
Enfermedad del nódulo sinusalFormas de
presentación

• PAROS SINUSALES
• Súbita e inesperada ausencia de actividad del
  nódulo sinusal , ya sea por auténticos paros
  sinusales o por diversos grados de bloqueo
  sinoauricular.

21
Paro sinusal

• Manifestaciones clínicas
• Síntomas
• Desde asintomáticos hasta crisis de Stokes
  Adams.
• Signos
• En el pulso central y periférico
• Falta de algún latido (en el transitorio)
• Pulso regular y en general lento correspondiente
  al ritmo de escape (en el mantenido).

22
Paro sinusal transitorio
Electrocardiograma
1,040 s
1,040 s
4,200 s
1,040 s
1,000 s
23
PARO SINUSAL
24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
Paro circulatorioRELACIÓN ENTRE EL TIEMPO DE
ASISTOLIA Y LA SINTOMATOLOGÍA

• Hasta 5 seg. puede pasar inadvertido.
• 5 a 10 seg. mareos, vértigos, diplopía, visión
  borrosa, amaurosis transitoria.
• 10 a 20 seg. pérdida del conocimiento,
  contracciones musculares, midriasis.
• 20 a 40 seg. convulsiones tónico-clónicas,
  relajación de esfínteres, cianosis, respiración
  estertorosa.
• Más de 60 seg. coma profundo
• Más de 2-3 minutos muerte súbita

29
Paro sinusal
Tratamiento

• Va a depender de
• Magnitud y sintomatología
• Causa
• Contexto
• Posibilidades
• Que no precise
• Etiológico
• Marcapasos

30
Bloqueo sinoauricular
Concepto Reducción de la velocidad o detención
de la conducción de los estímulos entre las
células P del nódulo sinusal y la musculatura
auricular, por modificaciones patológicas de la
Unión Sinoatrial. Etiología Las causas de la
Disfunción Sinusal que provoquen aumento o
detención de la conducción a nivel de la unión
sinoauricular
31
Bloqueo sinoauricular
Grados

• Primer grado
• Todos los estímulos producidos en el nódulo
  sinusal llegan a la musculatura auricular pero
  con un tiempo de conducción sinoauricular
  superior a lo normal
• Segundo grado
• No todos los estímulos sinusales llegan a la
  musculatura auricular, solo algunos.
• Tercer grado
• Ninguno de los estímulos generados en el nódulo
  sinusal llegan a la aurícula. Tendrá que aparecer
  un ritmo de escape para que el corazón siga
  contrayendose.

32
Bloqueo sinoauricular
Manifestaciones Clínicas Síntomas
Los de primer grado Ninguno Los de segundo
grado Si la frecuencia cardiaca es baja,
aparecerán síntomas de bajo gasto cardiaco
(insuficiencia cardiaca, presíncope, etc.). Los
de tercer grado En el momento de producirse, si
la pausa hasta que aparece el ritmo de escape es
lo suficientemente prolongada puede aparecer un
Síndrome de Stokes Adams. Posteriormente
dependerá, como en el de segundo grado, de la
frecuencia cardiaca que mantenga el ritmo de
escape.
33
Bloqueo sinoauricular
Manifestaciones Clínicas Signos
Los de primer grado Ninguno Los de segundo
grado Pulso con fallo de algún latido,
bradicardia de pulso (rítmica o arrítmica, según
el tipo grado de bloqueo) y pueden aparecer,
según la frecuencia cardiaca resultante, signos
de bajo gasto cardiaco. Los de tercer grado Una
vez establecido, bradicardia de pulso, en general
rítmica, y con una frecuencia que dependerá del
punto de origen del ritmo de escape y de su
estabilidad, lo que condicionará la aparición o
no de signos de bajo cardiaco.
34
Bloqueo sinoauricular de 1er grado ECG
35
REGISTRO DIRECTO DEL POTENCIAL DE ACCIÓN
TRANSMEMBRANA DEL NODULO SINUSAL
36
Bloqueo Sinoauricular de 2º grado 43
37
Bloqueo sinoauricular de 2º grado ECG
Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo Wenckebach
54
Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo Wenckebach
43
Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo Wenckebach
32
38
Bloqueo sinoauricular de 2º grado 21
39
Bloqueo sinoauricular de 2º grado
Registro directo del potencial de accion del
nódulo sinusal
PANS1
PANS2
PANS3
PANS4
TCSA
DI, DIII y V1 Derivaciones ECG. AAPNS
Derivacíon intracavitaria auricular en la que se
registran los PANS1, PANS2, PANS3 y PANS4 que
son potenciales de acción del Nódulo sinusal
consecutivos. AA Derivación intracavitaria
auricular junto al nódulo sinusal . AH
Derivación en la que se registra el Hisiograma
40
Bloqueo sinoauricular de 3er grado
Electrocardiograma
41
Bloqueo sinoauricular

• Tratamiento

• De primer grado
• No precisa
• De segundo grado
• Puede no precisar tratamiento
• Etiológico
• Sintomático Farmacológico, Eléctrico
• De tercer grado
• Es raro que no precise tratamiento
• Etiológico
• Sintomático Farmacológico, Eléctrico

42
Enfermedad del nódulo sinusalFormas de
presentación

• SÍNDROME TAQUICARDIA-BRADICARDIA
• Si tras la aparición de taquiarritmias
  supraventriculares paroxísticas que
  sobreestimulan el nódulo sinusal estas cesan
  abruptamente, dejan al nódulo enfermo sin la
  capacidad de responder adecuadamente.

43
S. Taqui-Bradi AA paroxístico
44
Enfermedad del nódulo sinusalSíntomas clínicos

• Episodios sincopales
• Mareos y/o vértigos
• Cambios discretos de la personalidad
• Irritabilidad
• Fuga de memoria
• Bradipsiquia
• Insomnio

45
Enfermedad del nódulo sinusalSíntomas clínicos

• Fatigabilidad
• Dolores musculares inespecíficos
• Decaimiento generalizado
• Desórdenes digestivos moderados (distensión
  abdominal, epigastralgia)
• Disnea
• Insuficiencia cardíaca

46
Enfermedad del nódulo sinusalManifestaciones
clínicas

• Incidencia
• Síncopes 53
• Mareo-vértigo 81
• Pérdida momentánea de la visión 41
• Confusión mental, Bradipsiquia 25
• Palpitaciones 50

47
Enfermedad del nódulo sinusalArritmias

• Arritmias
  Incidencia
• Fibrilación auricular (espontánea)
  31
• Fibrilación auricular (provocada)
  13
• Aleteo auricular
  22
• Taquicardia auricular lenta
  19
• Taquicardia supraventricular
  16
• Taquicardia auricular con bloqueo
  6
• Extrasístoles supraventriculares
  47

48
Enfermedad del nódulo sinusalManifestaciones
electrocardiográficas

• Bradicardia sinusal severa
• Bloqueo sinoauricular de primero, segundo o
  tercer grado
• Paro sinusal con o sin ritmos de escape
  auricular, de la unión AV o idioventricular

49
Enfermedad del nódulo sinusalManifestaciones
electrocardiográficas

• Ritmos de escape de la unión AV
• Taquicardia, aleteo o fibrilación auricular,
  paroxísticas o crónicas, frecuentemente con alto
  grado de bloqueo AV nodal y respuesta ventricular
  lenta.

50
Enfermedad del nódulo sinusalManifestaciones
electrocardiográficas

• Reaparición dificultosa del ritmo sinusal después
  de la cardioversión eléctrica por una arritmia
  supraventricular rápida (depresión por
  sobreestimulación)

51
Enfermedad del nódulo sinusalPruebas incruentas

• Masaje del seno carotídeo
• Maniobra de Valsalva
• Ejercicio dinámico
• Prueba de la Atropina
• Prueba del isoproterenol
• ECG ambulatorio de 24 hs. (HOLTER)

52
Enfermedad del nódulo sinusalHOLTER

• Método incruento y ambulatorio
• Casos clínicos o electrocardiográficos dudosos
• Respuesta de la FC al esfuerzo
• Respuesta de la FC durante la hipervagotonía
• Relación con los síntomas
• Detección de taquiarritmias paroxísticas con o
  sin depresión sinusal o sinoauricular posterior
• Seguimiento de pacientes con tratamiento médico o
  con marcapasos y tratamiento antiarrítmico

53
Enfermedad del nódulo sinusalProcedimientos
invasivos

• Estudio electrofisiológico
• Sobreestimulación auricular
• Estimulación auricular programada
• Registro del potencial del nódulo sinusal

54
Enfermedad del nódulo sinusaltratamiento médico

• Tratamiento de la bradicardia
• fármacos simpaticomiméticos
• fármacos vagolíticos
• Tratamiento de la taquicardia
• fármacos antiarrítmicos
• fármacos bloqueadores beta
• digital
• Tratamiento del insuficiencia cardíaca congestiva
• digital
• diuréticos
• Tratamiento del tromboembolismo
• anticoagulantes
• antiagregantes plaquetarios

55
Enfermedad del nódulo sinusalTratamiento

• La disfunción sinusal sintomática es indicación
  precisa de un marcapasos definitivo.
• Los fármacos antiarrítmicos deben ser utilizados
  cuando coexisten taquiarritmias auriculares y/o
  ventriculares definitivas

56
Enfermedad del nódulo sinusalIndicación de
marcapasos Factores a tener en cuenta

• Ritmo de base
• Frecuencia de base
• Estado de la conducción aurículo ventricular
  (AV anterógrada)
• Estado de la conducción ventrículo auricular
  (VA retrógada)
• Estado de la función ventricular
• Comportamiento paroxístico o permanente de la
  bradiarritmia
• Existencia de taquiarritmias paroxísticas

57
FIBRILACIÓN AURICULAR CON BAJA RESPUESTA
VENTRICULAR
volver
58
Fibrilación auricular Ritmo ventricular
volver
59
Bloqueo sinoauricular 21
volver
60
volver
61
Bradicardia sinusal severa
volver
62
S. Taqui-Bradi Taquicardia auricular Paro
sinusal
63
DISFUNCIÓN SINUSAL

• Concepto
• Se entiende por disfunción sinusal al conjunto de
  manifestaciones clínicas y electrocardiográficas
  que dependen de la alteración del nódulo sinusal
  en su vertiente automatismo y/o conducción
  sinoauricular.
• Tipos
• Intrínseca
• Extrínseca
• Reversible o transitoria
• Irreversible o definitiva.

64
Enfermedad del Seno

• Sinónimos
• Síndrome del Seno Enfermo
• Enfermedad del Nódulo Sinusal
• Síndrome Taquicardia-Bradicardia
• Concepto
• Irene Ferrer en 1968 estableció el concepto
  definitivo de Enfermedad del Seno al establecer
  que se caracteriza por presentar una de las
  siguientes premisas
• Inesperada, persistente y pronunciada bradicardia
  sinusal
• Periodos cortos o largos de pausas sinusales con
  o sin escapes de centros inferiores
• Fibrilación auricular crónica o repetidos
  episodios de ella (o de flutter auricular o
  taquicardia auricular) de tipo transitorio.
• Imposibilidad o dificultad para recuperar el
  ritmo sinusal tras hacer una cardioversión
  eléctrica en una fibrilación auricular.

65
ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO
CAUSAS

• Desconocidas
• Genéticas
• Infiltrativas
• Isquémicas
• Miocadiopatías
• Enf. Neuromusculares
• Traumáticas
• Inflamatorias

• Disautonomías

Disfunción Intrínseca del Nódulo Sinusal
Disfunción Extrínseca del Nódulo Sinusal
Enfermedad del Seno
66
ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO
Acción del agente etiológico sobre
Nódulo sinusal
Tejido específico de conducción
Miocardio auricular
Conducción sinoauricular
Sustrato para arritmias auriculares
Automatismo
Bradicardia sinusal
Bloqueos sinoauriculares
Taq. Auriculares Fibrilación auricular Flutter
auricular Embolias
Paro sinusal
Ritmos de escape lentos e inestables
Alteraciones de la con-ducción AV
Ritmos lentos / Aparición de Ritmos de escape
67
Enfermedad del Seno
TRATAMIENTO

• Pacientes asintomáticos
• Observación
• Pacientes síntomaticos
• Si únicamente tienen algún episodio de ritmos
  rápidos auriculares se puede ensayar el uso de la
  digital.
• Si presentan episodios de ritmos lentos
  sintomáticos, implantar un marcapasos cardiaco.
• Cuando alternan ritmos lentos y rápidos puede
  asociarse al implante de marcapasos,
  antiarritmicos (por ejemplo amiodarona) y si los
  ritmos rápidos son incontrolables la solución es
  asociar al marcapasos la ablación de la arritmia
  auricular correspondiente y si no es efectiva,
  del nodo AV.
• En todos los pacientes
• Siempre hay que valorar la anticoagulación
  crónica para tratar de evitar los fenómenos
  embólicos

68
FIN
69
(No Transcript)
70
(No Transcript)
71
TIPOS DE BRADIARRITMIAS

• Bloqueo auriculoventricular
• Primer grado
• Segundo grado
• Tipo I
• Tipo II
• 21
• Alto grado
• Tercer grado

• Bradiarritmias sinusales
• Bradicardia sinusal
• Paro sinusal
• Bloqueo sinoauricular
• Primer grado
• Segundo grado
• Tercer grado
• Enfermedad del seno

72
Bradicardia sinusal

• Concepto
• Reducción de la frecuencia cardiaca por debajo de
  60 l.p.m., por una disminución del número de
  impulsos surgidos del nódulo sinusal

73
Bradicardia sinusal

• Causas
• Fisiológicas
• Patológicas
• Farmacológicas

74
Bradicardia sinusal
Manifestaciones clínicas

• Síntomas
• En casos de bradicardias sinusales extremas
  pueden aparecer síntomas de bajo gasto cardiaco.
• Signos
• Ruidos Cardiacos y pulso arterial periférico
  rítmico y por debajo de 60 l.p.m.
• Pulso venoso central a la misma frecuencia que el
  arterial periférico
• En ocasiones aumento de la TA diferencial.

75
Bradicardia sinusalElectrocardiograma
1,156 segundos 38 l.p.m.
76
Bradicardia sinusal
Tratamiento

• En general no precisa
• Si es sintomática
• Etiológico
• Farmacológico Atropina / Isoproterenol
• Eléctrico Marcapasos cardiaco

77
Paro sinusal

• Concepto
• Cese de estímulos de origen sinusal por fallo en
  su producción.
• Tipos
• Transitorio
• Sostenido

78
Paro sinusal

• Etiología
• Puede ser causa de paro sinusal todo lo que
  altere el nódulo sinusal en su vertiente
  automatismo.

79
Paro sinusal

• Manifestaciones clínicas
• Síntomas
• Desde asintomáticos hasta crisis de Stokes
  Adams.
• Signos
• En el pulso central y periférico
• Falta de algún latido (en el transitorio)
• Pulso regular y en general lento correspondiente
  al ritmo de escape (en el mantenido).

80
Paro sinusal transitorio
Electrocardiograma
1,040 s
1,040 s
4,200 s
1,040 s
1,000 s
81
Pseudo paro sinusal mantenido
Electrocardiograma
II
P
P
P
P
82
Paciente de 46 años Motivo de consulta Sincope,
dos episodios en el ultimo mes. Antecedentes
HTA, stress, sobrepeso Medicación actual
carvedilol 6,25 mgs/d, enalapril 10 mgs/d
83
(No Transcript)
84
(No Transcript)
85
(No Transcript)
86
Paro circulatorioRELACIÓN ENTRE EL TIEMPO DE
ASISTOLIA Y LA SINTOMATOLOGÍA

• Hasta 5 seg. puede pasar inadvertido.
• 5 a 10 seg. mareos, vértigos, diplopía, visión
  borrosa, amaurosis transitoria.
• 10 a 20 seg. pérdida del conocimiento,
  contracciones musculares, midriasis.
• 20 a 40 seg. convulsiones tónico-clónicas,
  relajación de esfínteres, cianosis, respiración
  estertorosa.
• Más de 60 seg. coma profundo
• Más de 2-3 minutos muerte súbita

87
(No Transcript)
88
ECG de Pseudoparo sinusal
89
Paro sinusal
Tratamiento

• Va a depender de
• Magnitud y sintomatología
• Causa
• Contexto
• Posibilidades
• Que no precise
• Etiológico
• Marcapasos

90
Bloqueo sinoauricular
Concepto Reducción de la velocidad o detención
de la conducción de los estímulos entre las
células P del nódulo sinusal y la musculatura
auricular, por modificaciones patológicas de la
Unión Sinoatrial. Etiología Las causas de la
Disfunción Sinusal que provoquen aumento o
detención de la conducción a nivel de la unión
sinoauricular
91
Bloqueo sinoauricular
Grados

• Primer grado
• Todos los estímulos producidos en el nódulo
  sinusal llegan a la musculatura auricular pero
  con un tiempo de conducción sinoauricular
  superior a lo normal
• Segundo grado
• No todos los estímulos sinusales llegan a la
  musculatura auricular, solo algunos.
• Tercer grado
• Ninguno de los estímulos generados en el nódulo
  sinusal llegan a la aurícula. Tendrá que aparecer
  un ritmo de escape para que el corazón siga
  contrayendose.

92
Bloqueo sinoauricular
Manifestaciones Clínicas Síntomas
Los de primer grado Ninguno Los de segundo
grado Si la frecuencia cardiaca es baja,
aparecerán síntomas de bajo gasto cardiaco
(insuficiencia cardiaca, presíncope, etc.). Los
de tercer grado En el momento de producirse, si
la pausa hasta que aparece el ritmo de escape es
lo suficientemente prolongada puede aparecer un
Síndrome de Stokes Adams. Posteriormente
dependerá, como en el de segundo grado, de la
frecuencia cardiaca que mantenga el ritmo de
escape.
93
Bloqueo sinoauricular
Manifestaciones Clínicas Signos
Los de primer grado Ninguno Los de segundo
grado Pulso con fallo de algún latido,
bradicardia de pulso (rítmica o arrítmica, según
el tipo grado de bloqueo) y pueden aparecer,
según la frecuencia cardiaca resultante, signos
de bajo gasto cardiaco. Los de tercer grado Una
vez establecido, bradicardia de pulso, en general
rítmica, y con una frecuencia que dependerá del
punto de origen del ritmo de escape y de su
estabilidad, lo que condicionará la aparición o
no de signos de bajo cardiaco.
94
Bloqueo sinoauricular de 1er grado ECG
95
REGISTRO DIRECTO DEL POTENCIAL DE ACCIÓN
TRANSMEMBRANA DEL NODULO SINUSAL
96
Bloqueo Sinoauricular de 2º grado 43
97
Bloqueo sinoauricular de 2º grado ECG
Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo Wenckebach
54
Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo Wenckebach
43
Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo Wenckebach
32
98
Bloqueo sinoauricular de 2º grado 21
99
Bloqueo sinoauricular de 2º grado
Registro directo del potencial de accion del
nódulo sinusal
PANS1
PANS2
PANS3
PANS4
TCSA
DI, DIII y V1 Derivaciones ECG. AAPNS
Derivacíon intracavitaria auricular en la que se
registran los PANS1, PANS2, PANS3 y PANS4 que
son potenciales de acción del Nódulo sinusal
consecutivos. AA Derivación intracavitaria
auricular junto al nódulo sinusal . AH
Derivación en la que se registra el Hisiograma
100
Bloqueo sinoauricular de 3er grado
Electrocardiograma
101
Bloqueo sinoauricular

• Tratamiento

• De primer grado
• No precisa
• De segundo grado
• Puede no precisar tratamiento
• Etiológico
• Sintomático Farmacológico, Eléctrico
• De tercer grado
• Es raro que no precise tratamiento
• Etiológico
• Sintomático Farmacológico, Eléctrico

102
DISFUNCIÓN SINUSAL

• Concepto
• Se entiende por disfunción sinusal al conjunto de
  manifestaciones clínicas y electrocardiográficas
  que dependen de la alteración del nódulo sinusal
  en su vertiente automatismo y/o conducción
  sinoauricular.
• Tipos
• Intrínseca
• Extrínseca
• Reversible o transitoria
• Irreversible o definitiva.

103
Enfermedad del Seno

• Sinónimos
• Síndrome del Seno Enfermo
• Enfermedad del Nódulo Sinusal
• Síndrome Taquicardia-Bradicardia
• Concepto
• Irene Ferrer en 1968 estableció el concepto
  definitivo de Enfermedad del Seno al establecer
  que se caracteriza por presentar una de las
  siguientes premisas
• Inesperada, persistente y pronunciada bradicardia
  sinusal
• Periodos cortos o largos de pausas sinusales con
  o sin escapes de centros inferiores
• Fibrilación auricular crónica o repetidos
  episodios de ella (o de flutter auricular o
  taquicardia auricular) de tipo transitorio.
• Imposibilidad o dificultad para recuperar el
  ritmo sinusal tras hacer una cardioversión
  eléctrica en una fibrilación auricular.

104
ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO
CAUSAS

• Desconocidas
• Genéticas
• Infiltrativas
• Isquémicas
• Miocadiopatías
• Enf. Neuromusculares
• Traumáticas
• Inflamatorias

• Disautonomías

Disfunción Intrínseca del Nódulo Sinusal
Disfunción Extrínseca del Nódulo Sinusal
Enfermedad del Seno
105
ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO
Acción del agente etiológico sobre
Nódulo sinusal
Tejido específico de conducción
Miocardio auricular
Conducción sinoauricular
Sustrato para arritmias auriculares
Automatismo
Bradicardia sinusal
Bloqueos sinoauriculares
Taq. Auriculares Fibrilación auricular Flutter
auricular Embolias
Paro sinusal
Ritmos de escape lentos e inestables
Alteraciones de la con-ducción AV
Ritmos lentos / Aparición de Ritmos de escape
106
Enfermedad del Seno
TRATAMIENTO

• Pacientes asintomáticos
• Observación
• Pacientes síntomaticos
• Si únicamente tienen algún episodio de ritmos
  rápidos auriculares se puede ensayar el uso de la
  digital.
• Si presentan episodios de ritmos lentos
  sintomáticos, implantar un marcapasos cardiaco.
• Cuando alternan ritmos lentos y rápidos puede
  asociarse al implante de marcapasos,
  antiarritmicos (por ejemplo amiodarona) y si los
  ritmos rápidos son incontrolables la solución es
  asociar al marcapasos la ablación de la arritmia
  auricular correspondiente y si no es efectiva,
  del nodo AV.
• En todos los pacientes
• Siempre hay que valorar la anticoagulación
  crónica para tratar de evitar los fenómenos
  embólicos

107
Enfermedad del Seno
TRATAMIENTO

• Pacientes asintomáticos
• Observación
• Pacientes síntomaticos
• Si únicamente tienen algún episodio de ritmos
  rápidos auriculares se puede ensayar el uso de la
  digital.
• Si presentan episodios de ritmos lentos
  sintomáticos, implantar un marcapasos cardiaco.
• Cuando alternan ritmos lentos y rápidos puede
  asociarse al implante de marcapasos,
  antiarritmicos (por ejemplo amiodarona) y si los
  ritmos rápidos son incontrolables la solución es
  asociar al marcapasos la ablación de la arritmia
  auricular correspondiente y si no es efectiva,
  del nodo AV.
• En todos los pacientes
• Siempre hay que valorar la anticoagulación
  crónica para tratar de evitar los fenómenos
  embólicos

108
Enfermedad del Seno
TRATAMIENTO

• Pacientes asintomáticos
• Observación
• Pacientes síntomaticos
• Si únicamente tienen algún episodio de ritmos
  rápidos auriculares se puede ensayar el uso de la
  digital.
• Si presentan episodios de ritmos lentos
  sintomáticos, implantar un marcapasos cardiaco.
• Cuando alternan ritmos lentos y rápidos puede
  asociarse al implante de marcapasos,
  antiarritmicos (por ejemplo amiodarona) y si los
  ritmos rápidos son incontrolables la solución es
  asociar al marcapasos la ablación de la arritmia
  auricular correspondiente y si no es efectiva,
  del nodo AV.
• En todos los pacientes
• Siempre hay que valorar la anticoagulación
  crónica para tratar de evitar los fenómenos
  embólicos

109
FIN
110
(No Transcript)
111
DISFUNCIÓN SINUSAL

• Concepto
• Se entiende por disfunción sinusal al conjunto de
  manifestaciones clínicas y electrocardiográficas
  que dependen de la alteración del nódulo sinusal
  en su vertiente automatismo y/o conducción
  sinoauricular.
• Tipos
• Intrínseca
• Extrínseca
• Reversible o transitoria
• Irreversible o definitiva.

112
ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO
CAUSAS

• Desconocidas
• Genéticas
• Infiltrativas
• Isquémicas
• Miocadiopatías
• Enf. Neuromusculares
• Traumáticas
• Inflamatorias

• Disautonomías

Disfunción Intrínseca del Nódulo Sinusal
Disfunción Extrínseca del Nódulo Sinusal
Enfermedad del Seno
113
Enfermedad del Seno

• Sinónimos
• Síndrome del Seno Enfermo
• Enfermedad del Nódulo Sinusal
• Síndrome Taquicardia-Bradicardia
• Concepto
• Irene Ferrer en 1968 estableció el concepto
  definitivo de Enfermedad del Seno al establecer
  que se caracteriza por presentar una de las
  siguientes premisas
• Inesperada, persistente y pronunciada bradicardia
  sinusal
• Periodos cortos o largos de pausas sinusales con
  o sin escapes de centros inferiores
• Fibrilación auricular crónica o repetidos
  episodios de ella (o de flutter auricular o
  taquicardia auricular) de tipo transitorio.
• Imposibilidad o dificultad para recuperar el
  ritmo sinusal tras hacer una cardioversión
  eléctrica en una fibrilación auricular.

114
ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO
Acción del agente etiológico sobre
Nódulo sinusal
Tejido específico de conducción
Miocardio auricular
Conducción sinoauricular
Sustrato para arritmias auriculares
Automatismo
Bradicardia sinusal
Bloqueos sinoauriculares
Taq. Auriculares Fibrilación auricular Flutter
auricular Embolias
Paro sinusal
Ritmos de escape lentos e inestables
Alteraciones de la con-ducción AV
Ritmos lentos / Aparición de Ritmos de escape
115
Síndrome Taquicardia-bradicardia
116
Enfermedad del Seno
TRATAMIENTO

• Pacientes asintomáticos
• Observación
• Pacientes síntomaticos
• Si únicamente tienen algún episodio de ritmos
  rápidos auriculares se puede ensayar el uso de la
  digital.
• Si presentan episodios de ritmos lentos
  sintomáticos, implantar un marcapasos cardiaco.
• Cuando alternan ritmos lentos y rápidos puede
  asociarse al implante de marcapasos,
  antiarritmicos (por ejemplo amiodarona) y si los
  ritmos rápidos son incontrolables la solución es
  asociar al marcapasos la ablación de la arritmia
  auricular correspondiente y si no es efectiva,
  del nodo AV.
• En todos los pacientes
• Siempre hay que valorar la anticoagulación
  crónica para tratar de evitar los fenómenos
  embólicos

117
Enfermedad del Seno
INDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE

• CLASE I
• Disfunción Sinusal con bradicardia sintomática o
  bradicardia secundaria a fármacos necesarios para
  el tratamiento del paciente.
• Incompetencia cronotrópica sintomática
• CLASE IIa
• Disfunción sinusal probablemente sintomática con
  frecuencia cardiaca lt 40 l.p.m. cuando no se ha
  establecido una asociación definitiva entre los
  síntomas y la bradicardia.
• CLASE IIb
• Pacientes poco sintomáticos con frecuencias lt 30
  l.p.m. durante la vigilia
• CLASE III
• Disfunción sinusal en pacientes asintomáticos
• Disfunción sinusal en pacientes con síntomas que
  se ha documentado que no están asociados a la
  bradicardia
• Disfunción sinusal secundaria a fármacos no
  esenciales en el tratamiento.

118
Enfermedad del Seno
TRATAMIENTO

• Pacientes asintomáticos
• Observación
• Pacientes síntomaticos
• Si únicamente tienen algún episodio de ritmos
  rápidos auriculares se puede ensayar el uso de la
  digital.
• Si presentan episodios de ritmos lentos
  sintomáticos, implantar un marcapasos cardiaco.
• Cuando alternan ritmos lentos y rápidos puede
  asociarse al implante de marcapasos,
  antiarritmicos (por ejemplo amiodarona) y si los
  ritmos rápidos son incontrolables la solución es
  asociar al marcapasos la ablación de la arritmia
  auricular correspondiente y si no es efectiva,
  del nodo AV.
• En todos los pacientes
• Siempre hay que valorar la anticoagulación
  crónica para tratar de evitar los fenómenos
  embólicos

119
Enfermedad del Seno
TRATAMIENTO

• Pacientes asintomáticos
• Observación
• Pacientes síntomaticos
• Si únicamente tienen algún episodio de ritmos
  rápidos auriculares se puede ensayar el uso de la
  digital.
• Si presentan episodios de ritmos lentos
  sintomáticos, implantar un marcapasos cardiaco.
• Cuando alternan ritmos lentos y rápidos puede
  asociarse al implante de marcapasos,
  antiarritmicos (por ejemplo amiodarona) y si los
  ritmos rápidos son incontrolables la solución es
  asociar al marcapasos la ablación de la arritmia
  auricular correspondiente y si no es efectiva,
  del nodo AV.
• En todos los pacientes
• Siempre hay que valorar la anticoagulación
  crónica para tratar de evitar los fenómenos
  embólicos

120
El Código Genérico NBG() de los marcapasos
I
II
III
IV
V
Cámara / sEstimuladas
Cámara / s detectadas
Respuesta a lo detectado
ProgramabilidadModulación Fcia.
Función / es Antitaquicardia
O O O O O A A T P P V V
I M S D D D (TI) C D R
O Ninguna A Aurícula V Ventrículo D
(I,II,III) Doble (AV) T Disparado I
Inhibido C Telemetría P(IV) Programable
P(V) Estimulación S Choque E. D(V) P(V)
S M Multiprogramable
Los dispositivos AAI y VVI es costumbre
identificarlos genéricamente como SSI para
simplificar () NBG NASPE y BPEG (NASPE North
American Society for Pacing and
Electrophysiology. BPEG British Pacing and
Electrophysilogy Group). PACE 198710794-799.
121
INDICACIONES DE MODOS DE ESTIMULACIÓN CARDIACA
PERMANENTE
ENFERMEDAD DEL SENO
BLOQUEO AV() ACTUAL O SOSPECHA QUE APAREZCA
SI
NO
Se desea sincronía AV
Se desea respuesta en frecuencia
NO
SI
NO
SI
Se desea respuesta en frecuencia
Se desea respuesta en frecuencia
AAI
AAIR
SI
SI
NO
NO
VVI
VVIR
DDD
DDDR
() AV Auriculoventricular
122
Enfermedad del Seno
TRATAMIENTO

• Pacientes asintomáticos
• Observación
• Pacientes síntomaticos
• Si únicamente tienen algún episodio de ritmos
  rápidos auriculares se puede ensayar el uso de la
  digital.
• Si presentan episodios de ritmos lentos
  sintomáticos, implantar un marcapasos cardiaco.
• Cuando alternan ritmos lentos y rápidos puede
  asociarse al implante de marcapasos,
  antiarritmicos (por ejemplo amiodarona) y si los
  ritmos rápidos son incontrolables la solución es
  asociar al marcapasos la ablación de la arritmia
  auricular correspondiente y si no es efectiva,
  del nodo AV.
• En todos los pacientes
• Siempre hay que valorar la anticoagulación
  crónica para tratar de evitar los fenómenos
  embólicos

123
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Concepto
Se entiende por bloqueo auriculoventricular al
retraso o detención del paso de los estímulos,
desde la musculatura auricular a la ventricular,
por alteración del sistema específico de
conducción que une ambas estructuras, compuesto
por el nodo auriculoventricular, el haz de His,
su rama derecha e izquierda y el his-purkinje.
124
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
ETIOLOGÍA

• Congénito
• Adquirido
• Vagal
• Drogas
• Alteraciones iónicas
• Fibrosis del sistema de conducción
• Enfermedad de Lev y de Lenegre
• Infecciones, miocarditis y miocardiopatías
• Enfermedades reumáticas y colagenosis
• Cardiopatía isquémica
• Tumores y quistes cardiacos
• Tras cirugía cardiaca.
• Por ablación del nodo Auriculoventricular
• Valvulopatía mitral y aórtica.

125
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Clasificación

• Según el grado
• De primer grado
• De segundo grado
• Tipo Mobitz I
• Tipo Mobitz II
• Tipo 2/1
• De alto grado
• De tercer grado.
• Según la localización
• Suprahisianos
• Infrahisianos
• Intrahisianos

126
CONDUCCIÓN AURICULOVENTRICULAR
HISIOGRAMA
127
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Manifestaciones Clínicas Síntomas
En los de primer grado Ninguno Ocasionalmente
Pseudo síndrome de marcapasos En los de segundo
grado Si la frecuencia ventricular es baja,
aparecerán síntomas de bajo gasto cardiaco
(insuficiencia cardiaca, presíncope, etc.). En
los de tercer grado En el momento de producirse,
si la pausa hasta que aparece el ritmo de escape
es lo suficientemente prolongada puede aparecer
un Síndrome de Stokes Adams. Posteriormente
dependerá, como en el de segundo grado de la
frecuencia cardiaca que mantenga el ritmo de
escape.
128
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Manifestaciones Clínicas Signos

• Los de primer grado
• Ninguno, en ocasiones apagamiento del primer
  ruido
• Los de segundo grado
• Pulso arterial y central con fallo de algún
  latido, de frecuencia variable.
• Disociación de pulso venoso yugular y pulso
  arterial.
• Pueden aparecer signos de bajo gasto cardiaco
• Los de tercer grado
• Una vez establecido, bradicardia de pulso, en
  general rítmica, y con una frecuencia que
  dependerá del punto de origen del ritmo de escape
  y de su estabilidad, lo que condicionará la
  aparición o no de signos de bajo gasto cardiaco.

129
Bloqueo auriculoventricular de 1er grado ECG
130
Bloqueo auriculoventricular de 2º grado ECG
Tipo Mobitz I 3/2
PR Tiempo de Conducción auriculoventricular

P Onda auricular
QRS Ondas ventriculares
131
Bloqueo auriculoventricular de 2º grado ECG
Tipo Mobitz I 5/4
QRS
QRS
QRS
QRS
P
P
P
P
P
PR
PR
PR
PR
132
Bloqueo auriculoventricular de 2º grado ECG
Tipo Mobitz II
P
P
P
P
133
Bloqueo auriculoventricular de 2º grado ECG
Tipo 2/1
134
Bloqueo auriculoventricular de 2º grado ECG
Alto grado tipo 3/1
QRS
QRS
QRS
QRS
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
135
Bloqueo auriculoventricular de 3er grado ECG
136
Bloqueo auriculoventricular de 3er grado ECG
137
Bloqueo auriculoventricular de 3er grado ECG
138
ECG Taquicardia ventricular polimórfica tipo
Torcida de Punta en el curso de un Bloqueo
auriculoventricular de 3er grado
1 s
10 s
139
BLOQUEOS AURCULOVENTRICULARES
TRATAMIENTO NORMAS GENERALES

• Bloqueos auriculoventriculares de primer grado
• No precisan de tratamiento. Únicamente control
  por si avanzan de grado
• Bloqueos auriculoventriculares de segundo grado
• Tipo Mobitz I Si son asintomáticos controles
  periódicos
• Tipo Mobitz II En general marcapasos definitivos
• Bloqueos auriculoventriculares de tercer grado,
• Congénitos asintomáticos, control periódico y si
  son o se hacen sintómaticos, marcapasos
  definitivo
• Adquiridos síntomáticos (practicamente todos) En
  fase aguda atropina o isoproterenol y/o
  marcapasos temporal. Posteriormente Marcapasos
  definitivo

140
Bloqueo auriculoventricular adquirido en adultos
INDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA
PERMANENTE (I)

• CLASE I
• Bloqueo AV completo a cualquier nivel anatómico
  asociado a una de las siguientes condiciones
• Bradicardia sintomática
• Fármacos necesarios que conduzcan a bradicardia
  sintomática
• Periodo de asistolia 3 segundos o cualquier
  ritmo de escape lt 40 l.p.m. durante la vigilia y
  en pacientes asintomáticos.
• Tras ablación con radiofrecuencia del nodo AV
• Bloqueo AV postopeatorio del que no se espera
  resolución.
• Enfermedades neuromusculares con bloqueo AV.
• Bloqueo AV de segundo grado asociado a
  bradicardia sintomática
• CLASE IIa
• Bloqueo AV de 3er grado asintomático con un ritmo
  de escape gt 40 l.p.m.
• Bloqueo de 2º grado tipo Mobitz II asimtomático.
• Bloqueo de 2º grado asintomático que se sepa que
  es infrahisiano
• Bloqueo AV de 1er grado y síntomas sugestivos de
  síndrome de marcapasos

141
Bloqueo auriculoventricular adquirido en adultos
INDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA
PERMANENTE (II)

• CLASE IIb
• Bloqueo AV de 1er grado (300 ms) en pacientes con
  insuficiencia cardiaca en los que se supone una
  mejoría hemodinámica mediante un acortamiento del
  intervalo AV
• CLASE III
• Bloqueo AV de primer grado asintomático
• Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach
  asintomático
• Bloqueo AV secundario a fármacos que se resuelve
  suprimiendolos

142
INDICACIONES DE MODOS DE ESTIMULACIÓN CARDIACA
PERMANENTE
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
TAQUIARRITMIA AURICULAR CRÓNICA
SI
NO
Se desea sincronía AV
Se desea respuesta en frecuencia
NO
SI
NO
SI
VVI
VVIR
Se desea respuesta en frecuencia
Se desea estimulación auricular
Se desea respuesta en frecuencia
SI
SI
NO
NO
VVIR
VVI
VDD
SI
NO
DDD
DDDR
143
ECG DE PACIENTES CON MARCAPASOS
EA
AAIR
DDDR
EV
EA
EA Espícula de marcapasos que estimula en
aurícula EV Espícula de marcapasos que estimula
en ventrículo
144
ECG DE PACIENTES CON MARCAPASOS
EV
VVIR
EV
VDD
EV Espícula de marcapasos que estimula en
ventrículo
145
FIN
146
TEST DE EVALUACION
147
Pregunta 1
Paciente de 68 años de edad con antecedentes de
hipertensión arterial en tratamiento con
diuréticos, que desde hace una semana presenta
inestabilidad importante que le impide la
deambulación y disnea de mínimos esfuerzos. En el
domicilio del paciente su médico le aprecia un
pulso central y arterial periférico rítmico a 35
latidos por minuto. Ligera plétora yugular a 45º.
A la auscultación Crepitantes finos basales en
campos pulmonares medios e inferiores. Ligeros
edemas en extremidades inferiores que dejan
fovea. Hepatomegalia de 1 través de dedo blanda y
dolorosa. Presión arterial de 150 / 80 mm de Hg.

DII

• Se le practica un electrocardiograma, del que
  vemos la derivaciòn DII en la figura anterior y
  el diagnóstico electrocardiográfico que se
  establece es
• Bloqueo auriculoventricular de primer grado
• Bradicardia sinusal
• Bloqueo sinoauricular 2 / 1
• Bloqueo completo auriculoventricular
• Bloqueo auriculoventricular de segundo grado 2/1.

148
Contestación a la pregunta 1
(Correcta la e)

• En el Electrocardiograma se aprecia que cada dos
  ondas P, solo una se sigue de QRS, luego será un
  bloqueo auriculoventricular de segundo grado 2/1
• No es un bloqueo auriculoventricular de primer
  grado, porque en ése caso todas las ondas P se
  deberían de seguir de QRS, con un PR superior a
  0,21 s. No es una bradicardia sinusal porque las
  onda P sinusales del trazado tienen una
  frecuencia de 67 l.p.m. No es un bloqueo
  auriculoventricular completo porque para ello
  ninguna onda P se debería de seguir de QRS. En
  el bloqueo sinoauricular 2/1 se aprecia una
  bradicardia sinusal, y detrás de cada onda P
  aparece un QRS, lo que no ocurre en ese trazado.

149
Pregunta 2
Paciente de 68 años de edad con antecedentes de
hipertensión arterial en tratamiento con
diuréticos, que desde hace una semana presenta
inestabilidad importante que le impide la
deambulación y disnea de mínimos esfuerzos. En el
domicilio del paciente su médico le aprecia un
pulso central y arterial periférico rítmico a 35
latidos por minuto. Ligera plétora yugular a
45º. A la auscultación Crepitantes finos
basales en campos pulmonares medios e inferiores.
Ligeros edemas en extremidades inferiores que
dejan fovea. Hepatomegalia de 1 través de dedo
blanda y dolorosa. Presión arterial de 150 / 80
mm de Hg.

• En este paciente la relación entre el nº de ondas
  de pulso venoso yugular y el nº de ondas de pulso
  arterial periférico y central será
• Igual.
• El doble la frecuencia de ondas de pulso venoso
  que la del arterial y central
• El doble la frecuencia de ondas de pulso arterial
  y central que la del venoso
• Solo serán diferentes si hay insuficiencia
  cardiaca
• Son ciertas b y d.

150
Contestación a la pregunta 2
(Correcta la b)

• El número de ondas de pulso venoso yugular por
  minuto depende de la frecuencia con la que se
  contraen las aurículas y la frecuencia del pulso
  arterial periférico y del pulso central está en
  relación al número de latidos por minuto de los
  ventrículos. Por tanto, este caso por tener un
  bloqueo auriculoventricular de segundo grado 2/1,
  el número de ondas P (contracciones auriculares)
  es el doble que el número de complejos QRS
  (contracciones ventriculares), la frecuencia de
  ondas de pulso venoso será el doble que la del
  pulso arterial y central, con independencia de si
  hay insuficiencia cardiaca o no.

151
Pregunta 3
Paciente de 68 años de edad con antecedentes de
hipertensión arterial en tratamiento con
diuréticos, que desde hace una semana presenta
inestabilidad importante que le impide la
deambulación y disnea de mínimos esfuerzos. En el
domicilio del paciente su médico le aprecia un
pulso central y arterial periférico rítmico a 35
latidos por minuto. Ligera plétora yugular a 45º.
A la auscultación Crepitantes finos basales en
campos pulmonares medios e inferiores. Ligeros
edemas en extremidades inferiores que dejan
fovea. Hepatomegalia de 1 través de dedo blanda y
dolorosa. Presión arterial de 150 / 80 mm de Hg.

• En este paciente descartadas causas reversibles
  de la arritmia que presenta, el tratamiento
  definitivo correcto será
• Dar fármacos con efecto betaadrenérgico
  diariamente
• Dar atropina diariamente
• Tratar la insuficiencia cardiaca con digital como
  única medida
• Tratar adecuadamente su hipertensión arterial
  como única medida
• Implantar un marcapasos cardiaco definitivo

152
Contestación a la pregunta 3
(Correcta la e)

• Como tratamiento definitivo del bloqueo
  auriculoventricular, ni los efectores beta (que
  pueden ser útiles en la fase aguda de un bloqueo
  auriculoventricular), ni la atropina (que en los
  infrahisianos puede producir incluso aumento del
  grado de bloqueo auriculoventricular por aumento
  de la frecuencia sinusal, aparte de efectos
  secundarios) deben de ser usados a largo plazo
  por malos resultados, incomodidad de la
  aplicación, etc.
• El tratamiento con digital de la insuficiencia
  cardiaca está contraindicado en este caso ya que
  esta se produce por reducción de la frecuencia
  cardiaca y la digoxina puede hacer que el grado
  de bloqueo auriculoventricular pase a uno de mas
  alto grado.
• Indudablemente habrá que tratar su hipertensión
  arterial, pero no como tratamiento del bloqueo
  auriculoventricular presente.
• El tratamiento correcto será el implante de un
  marcapasos definitivo que garantizará una
  frecuencia cardiaca suficiente para mantener un
  gasto cardiaco normal (En este caso Indicación
  tipo I).

153
Pregunta 4
Paciente de 68 años de edad con antecedentes de
hipertensión arterial en tratamiento con
diuréticos, que desde hace una semana presenta
inestabilidad importante que le impide la
deambulación y disnea de mínimos esfuerzos. En el
domicilio del paciente su médico le aprecia un
pulso central y arterial periférico rítmico a 35
latidos por minuto. Ligera plétora yugular. A la
auscultación Crepitantes finos basales en campos
pulmonares medios e inferiores. Ligeros edemas en
extremidades inferiores que dejan fovea.
Hepatomegalia de 1 través de dedo blanda y
dolorosa. Presión arterial de 150 / 80 mm de Hg.

• Una vez establecida la indicación de implante
  marcapaso cardiaco definitivo y considerando que
  la función sinusal es normal, elija el modo de
  estimulación cardiaca que le parece más correcta
• AAIMO
• VDDMO
• DDDMO
• AAIRO
• La b y la c

154
Contestación a la pregunta 4
(Correcta la e)

• Dado que no tiene taquiarritmias auriculares, lo
  más correcto será sincronizar la actividad
  auricular del paciente (ya que sabemos que tiene
  una función sinusal normal) con la ventricular,
  para lo que habrá que detectar en la aurícula y
  en el ventrículo y estimular en el ventrículo
  esto se consigue con los modos VDD y DDD. En el
  VDD se detectará la actividad auricular y se
  estimulará el ventrículo de manera sincronizada
  con la contracción auricular tras el
  correspondiente tiempo AV de espera del
  marcapasos. En el modo DDD es igual que en el VDD
  pero con la capacidad de estimular también en la
  aurícula.
• Los modos AAIMO y el AAIRO no están indicados ya
  que solo van a estimular en la aurícula y en este
  caso hay que estimular obligatoriamente en el
  ventrículo

155
Pregunta 5
Paciente de 58 años de edad que está ingresado en
la Unidad Coronaria por un infarto agudo de
miocardio inferior y que presenta este
electrocardiograma (Derivación DII)
DII

• Bajo el punto de vista del ritmo cardiaco, este
  registro es compatible con