CURS ECG 4

1
CURS ECG 4

• ECG de efort
• Imagini de monitor substratul stopului cardiac
• Analiza computerizata a ECG
• Limitele ECG
• Sinteze

2
ECG de efort

• Indicat pentru
• Diagnostic verificarea etiologiei coronariene a
  durerii toracice
• Prognostic estimarea severitatii afectarii
  coronariene/ indicatiei de revascularizare
• Sensibilitate si specificitate aprox 75
  (posibile rez fals poz si fals neg)

3
Aspect normal al ECG la efort (test negativ
pentru ischemie)

• Tahicardie sinusala
• Permisa subdenivelare ST cu caracter rapid
  ascendent

4
ECG de efort patologic (test pozitiv pentru
ischemie)

• Subdenivelare ST orizontala sau descendenta min 1
  mm (fata de aspectul de repaus)
• Supradenivelare ST min 1 mm (fata de aspectul de
  repaus)

5
Test ECG de efort pozitiv

• Repaus
• Efort

• Subdenivelare ST orizontala (aici) sau
  descendenta, minimum 1 mm fata de situatia de
  repaus

6
Test ECG de efort intens pozitiv (risc inalt)

• Sub/ supra denivelare ST
• ampla,
• in multe derivatii
• aparuta la efort mic
• cu remitere in timp indelungat
• acompaniata de
• scadere tensionala
• insuficienta ventriculara stanga acuta

7
Interpretarea computerizata a ECG

• Utila, poate ajuta persoana care interpreteaza,
• DAR
• Posibile frecvent erori, mai ales in caz de
  anomalii complexe
• Nu preluati concluziile fara a le verifica!!

8
Utilitatea si limitele ECG

• Foarte utila tulburarile de ritm si conducere
• In general utila ischemia acuta
• Poate fi uneori normala/ nondiagnostica in
• IMA (rar), IMV
• Hipertrofii/ dilatatii camerale severe
• Test efort la tricoronarieni severi
• Pericardita acuta si cronica
• Embolia pulmonara
• Tulburari de ritm sau conducere intermitente
  (necesita monitorizare ambulatorie)

9
Imagini de monitor

• Permit aprecierea ritmului
• normal, tahi, bradi
• regulat, neregulat
• Identificarea activitatii atriale, ventriculare
  si a relatiei dintre ele
• QRS ingust/larg
• Nu permit cu acuratete aprecieri morfologice
• hipertrofii camerale,
• unde Q sau delta,
• modificari ST
• Alte informatii
• TA
• Oximetria
• Rata respiratorie

10
Stopul cardiac

• Pacientul isi pierde brusc cunostinta, cianotic
• Posibil scurt episod convulsiv (prin debit
  cerebral mic)
• In cateva secunde se opreste si respiratia
• Fara puls la carotide, fara zgomote cardiace

Situatia este reversibila timp de cateva minute,
apoi moartea creierului Necesita de urgenta
masuri de resuscitare bazala chemarea echipei
de resuscitare avansata
Pentru laici persoana inconstienta care nu
respira stop cardiorespirator (moarte clinica)
11
Aspectul ECG in stopul cardiac

• TV fara puls (incl TOR-V) sau FiV ind de soc
  electric (ritmuri socabile)
• Asistola sau ritmuri bradi-asistolice sanse mai
  slabe de resuscitare fara ind de soc electric
  daca sunt unde P cardiostimulare
• Activitate electrica fara puls (disociatie
  electro-mecanica) necesita tratarea cauzei
  hipoxie, hipovolemie, hipotermie, tamponada,
  pneumotorax, diselectrolitemie etc

Monitorul arata activitatea electrica
DAR Pulsul se verifica la carotida, nu pe monitor
!!
12

• SINTEZE

13
La interpretarea ECG, atentie la

• Etalonare cea tipica este
• Viteza hartiei 25 mm/sec
• Amplitudinea 10 mm/mV
• Undele P sunt uneori mai greu vizibile (de cautat
  in DII, DIII, aVF, V1)
• Axa deviata dreapta sugereaza HVD, BPOC
• analiza morfologica a QRS si ST-T nu mai este
  necesara in caz de ritm de scapare ventricular,
  TV, BRS sau ritm de cardiostimulare
• Notati toate anomaliile pe masura ce le
  identificati, iar in final incercati sa dati o
  interpretare acestora si la nevoie luati in
  discutie diagnosticele diferentiale

14
Orientarea in interpretarea unui traseu ECG

• Exista complexe QRS? Daca nu FiV sau asistola
• Frecventa QRS medie/ mare/ mica?
• Ritmul ventricular este regulat/ neregulat?
• Activitatea atriala vizibila? P (sinusal), P
  (diferit de P sinusal), f, F
• Activitate atriala absenta
• oprire sinusala sau
• activitate atriala mascata de ritm rapid (TPSV,
  FiA, FLA, TV)
• Exista corelatie intre activitatea atriala (P,
  P, F) si cea ventriculara?
• Daca nu (disociatie a-v)
• Ritm ventricular mediu/lent ? BAV III
• Ritm ventricular rapid ? TV
• QRS ingust (sub 0,12 sec) sau larg?
• Analiza sistematica intervale (PR, QT), axa,
  morfologia P, QRS, ST-T

15
Schema simplificata a exclus

• Cardiostimularea
• Torsada varfurilor

16
Absenta QRS

• Asistola fara activitate atriala
• (de verificat contactul electrozilor!)
• Asistola cu unde P prezente
• Fibrilatia ventriculara

17
Ritmul ventricular

• Ritm regulat, frecv medie
• Ritm sinusal
• Flutter atrial cu bloc av de grad inalt
• Ritm regulat, frecv mare
• Tahicadie regulata cu QRS ingust
• Tahicardia sinusala
• Tahicardia atriala
• Tahicardia jonctionala cu reintrare (TPSV)
• Flutter atrial cu bloc a-v constant (11 sau 21
  sau 31)
• Tahicardie regulata cu QRS larg
• TV
• TPSV cu bloc ramura sau WPW cu conducere
  antidromica
• Ritm regulat, frecv joasa (bradicardie regulata)
• Bradicardie sinusala
• BAV II tip II (21, 31 etc)
• BAV grad III (ritm atrial RS, FiA, FLA)
• Oprire sinusala
• Ritm neregulat
• Complet neregulat FiA sau tahicardie atriala
  polifocala

QRS de obicei ingust poate fi larg daca asociaza
bloc ram sau WPW
cu ritm de scapare jonctional (QRS ingust) sau
ventricular (QRS larg)
18
Ritmul ventricular regulat, frecv medie

• Ritm sinusal
• Flutter atrial cu BAV constant de grad inalt

In ambele cazuri, QRS poate fi larg daca asociaza
bloc ram sau WPW (aici RS cu bloc ram)
19
Tahicardia regulata cu QRS ingust

• Tahicardia sinusala
• (vizibile P normal si T intre doua R, frecv
  100-150)
• Tahicardia atriala
• ( P cu polaritate anormala)
• Tahicardia jonctionala cu reintrare (TPSV)
• (P nevizibile, sau P greu viz, retrograd frecv
  150-250)
• Flutter atrial cu bloc a-v constant
• (unde F mai bine viz in DII, DIII, aVF frecv
  aprox 150 la bloc 21)

20
Tahicardia regulata cu QRS larg

• TV
• Pana la proba contrarie, reprezinta prima
  suspiciune
• Argumente suplimentare unde P ocazionale,
  necorelate cu QRS capturi
• TPSV cu bloc ramura
• Blocul de ram poate persista la trecerea in RS
• Pot fi uneori vizibile P retrograde, corelate cu
  QRS
• WPW cu conducere antidromica
• Unde delta vizibile in RS uneori unde P
  vizivile retrograd, corelate cu QRS

21
Bradicardii regulate

• Bradicardie sinusala
• BAV II tip II (21, 31 etc)
• BAV grad III (atriile pot fi in RS (aici), FiA,
  FLA)
• cu ritm de scapare jonctional (QRS ingust) sau
• ventricular (QRS larg)
• Oprire sinusala
• cu ritm de scapare jonctional (QRS ingust) sau
• ventricular (QRS larg)

22
Ritmuri neregulate

• Complet neregulat
• FiA
• tahicardie atriala polifocala
• 2-3 tipuri de intervale RR, care admit un divizor
  comun FlA cu bloc variabil
• Batai precoce ocazional, pauza dupa acestea Ex
• Batai lipsa ocazional
• BAV II (P mai multe decat QRS) sau
• opriri sinusale

23
Lipsa corelatiei intre activitatea atriala si
ventriculara disociatie atrioventriculara

• Vizibile unde P, P, F si lipsa corelatiei
  atrioventric
• sau FiA cu AV regulata

• Ritm ventricular mediu/lent ? BAV III
• Cu ritm de scapare
• Jonctional (QRS ingust)
• Ventricular (QRS larg)
• Ritm ventricular rapid ? TV

24
Scurta recapitulare a morfologiei

• Unda P
• Polaritate normala DI, DII, - aVR
• Durata normala sub 0,12 sec
• Mai larga de 0,12 sec HAS (vezi si comp 2 V1)
• Amplitudine normala sub 2,5 mm
• Mai ampla de 2,5 mm HAD
• Interval PR normal 0,12-0,20 sec
• Sub 0,12 preexcitatie sau bataie jonctionala
• Peste 0,20 BAV I

25
Scurta recapitulare a morfologiei QRS

1. durata
2. amplitudinea
3. Q patologic

26
Scurta recapitulare a morfologiei QRS

• durata

• Durata normala sub 0,12 sec (3 patrate mici)
• QRS larg (gt 0,12)
• Bloc ramura (daca ritmul e supraventricular
  vizibile unde P sau F si corelatie atrio-ventric
  sau FiA)
• Preexcitatie (unda delta, PR scurt)
• Ritm de scapare ventricular
• TV

27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
Scurta recapitulare a morfologiei QRS

• 2. amplitudinea
• a) Voltaj mare
• S V1 R V5 gt 35 (Sokolov Lyon)
• RaVL SV3
• gt20 la femei
• gt28 la barbati (Cornell)

plus modificari de repolarizare HVS
31
Scurta recapitulare a morfologiei QRS

• 2. amplitudinea
• b) R inalt V1 (R/S gt 1, Rgt7 mm) eventual qR V1
• Plus
• Modificari de repolarizare V1, V2
• Axa la dreapta
• P pulmonar
• HVD

32
Scurta recapitulare a morfologiei QRS

• 3. Q patologic
• min 0,04 sec durata si
• min 1/3 din amplit undei R pe care o acompaniaza
  
• in min 2 deriv contigue
• sau progresie slaba R in precordiale
• Infarct miocardic
• Cardiomiopatie dilatativa sau hipertrofica
• BPOC
• BRS, HVS

33
Scurta recapitulare a morfologiei ST

• Modificari primare
• Supradenivelarea
• Minim 2 mm in V1, V2 sau
• minim 1 mm in celelalte derivatii
• In min 2 derivatii contigue
• Subdenivelarea
• Min 1 mm
• In min 2 derivatii contigue
• Modificari secundare
• HVS, HVD, BRS, BRD, WPW

• IMA cu supraden ST ( subden reciproce)
• Pericardita (supraden difuza, fara subden
  reciproce
• Repolarizarea precoce

• Sindrom coronarian acut fara supraden ST
• Modificari reciproce in IMA cu supraden ST
• Digitala

Prima suspiciune in denivelari ST primare
ischemia coronariana mai ales daca modificarile
sunt evolutive !
34
IMA
Pericardita
35
Repolarizarea precoce
Varianta de normal

• ST supradenivelat usor, concav in sus, in cateva
  derivatii
• Fara subdenivelari reciproce

36
Subden ST in sd coron ac fara supraden ST
Subden ST reciproca in IMA cu supraden ST
37
Subden ST digitalica
38
Scurta recapitulare a morfologiei undaT negativa

• Normal in aVR si varianta de normal in deriv
  DIII, aVF, V1-2
• Ischemia coronariana
• Cardiomiopatii
• Pericardita
• Embolia pulmonara (V1-3)
• Hipopotasemia (asociaza QT lung)
• Hemoragia subarahnoidiana (T gigante, QT lung)
• Modificari secundare in HVS, BRS

39
Unde T negative si ST subdenivelat in ischemie
coronariana sau cardiomiopatie hipertrofica
40
T negative ample (si QT lung) in hemoragia
subarahnoidiana
41
Scurta recapitulare a morfologiei QT lung risc
de tulburari de ritm ventriculare!

• Medicamente (amiodarona, chinidina)
• Hipokaliemie
• Hipotermie (asociaza bradicardie, unda Osborn)
• Congenital

42
Aspecte morfologice particulare

• Cordul pulmonar cronic (BPOC)
• Cordul pulmonar acut (embolia pulmonara)
• Diselectrolitemii

43
Cord pulmonar cronic in BPOC
P pulmonar, axa la dreapta, progresie slaba R
V1-6, tranzitie tardiva (mai pot apare S1Q3,
HVD, BRD)
44
Cordul pulmonar acut-embolia pulmonara-

• Tahicardie sinusala, axa la dreapta, BRD minor,
• T neg V1-3, S1Q3

45
Modificari ECG in diselectrolitemii 1.
Hiperpotasemie severa
T inalte, P disparute, QRS largit
46
Modificari ECG in diselectrolitemii2.
Hipopotasemia

• T aplatizate, ST subdenivelate
• QT lung
• Risc tulburari de ritm, inclusiv TOR-V

47
Exemplu de interpretare 1(simplu)
48
Exemple de interpretare 1 (simplu)

• Descriere Unde P absente, unde f vizibile (mai
  bine in V1) ritm ventricular neregulat, cu
  frecventa medie de 120/min, axa QRS intermediara,
  QRS cu durata de 0,08 sec (normala), cu
  morfologie normala ST-T cu aspect normal QT cu
  durata normala
• Interpretare Fibrilatie atriala cu alura
  ventriculara rapida

49
Exemple de interpretare 2 (simplu)
50
Exemple de interpretare 2 (simplu)

• Descriere Unde P prezente, cu morfologie
  normala, urmate fiecare de complex QRS interval
  PR 0,16 sec (normal) frecventa ventriculara
  aprox 65/min axa QRS intermediara durata QRS
  0,80 sec (normal) amplitudine normala QRS
  (indice Sokolov 30 mm) progresie slaba R V1-V3
  fara modificari ST-T interval QT normal (sub 50
  din RR)
• Interpretare ritm sinusal, infarct vechi
  anterior
• Probleme de dg dif se poate lua in discutie si
  cardiomiopatia dilatativa ca motiv al progresiei
  slabe R, dar apare ca mai putin probabila in
  absenta semnelor de HVS

51
Exemple de interpretare 3 (simplu)
52
Exemple de interpretare 3 (simplu)
Descriere unde P cu morfologie normala, interval
PR 0,14 sec (normal), fiecare unda P este urmata
de complex QRS ritm ventricular regulat,
frecventa ventriculara aprox 80/min, axa QRS
intermediara durata QRS 0,80 sec (normala) QRS
cu morfologie normala ST si T cu aspect normal
interval QT sub 50 din intervalul
RR Interpretare aspect normal
53
Exemple de interpretare 4 (simplu)
54
Exemple de interpretare 4 (simplu)
Descriere unde P vizibile inconstant, necorelate
cu complexele QRS ritm ventricular regulat, cu
frecventa de aproximativ 170/min durata QRS
o,140 sec (larg) Interpretarea tahicardie
ventriculara
55
Exemple de interpretare 5 (simplu)
56
Exemple de interpretare 5 (simplu)
Descriere unde P cu polaritate normala, cu
componenta negativa ampla in V1, interval PR 0,16
sec (normal) fiecare unda P este urmata de
complex QRS ritm ventricular regulat, cu
frecventa de aprox 65/min axa QRS intermediara
durata QRS 0,80 sec (normala) amplitudine QRS
crescuta (indice Sokolov 38 mm) subdenivelare ST
descendenta urmata de T negativ in DI, DII, DII,
aVF, V4-V6 interval QT sub 50 din RR
(normal) Interpretare ritm sinusal, HAS, HVS
57
Exemple de interpretare 6 (simplu)
58
Exemple de interpretare 6 (simplu)

• Descriere unde P prezente, cu morfologie
  normala, urmate fiecare de complex QRS, frecventa
  ventriculara aproximativ 45-50/min, interval PR
  0,20 sec (normal), durata QRS 0,16 sec (QRS
  larg), aspect rS in V1 modificari secundare
  ST-T interval QT normal
• Interpretare bradicadie sinusala, bloc major de
  ram stang

59
Exemple de interpretare 7 (simplu)
60
Exemple de interpretare 7 (simplu)

• Descriere nu se vizualizeaza unde P, ritm
  ventricular regulat, cu frecventa de aproximativ
  200/min (1500/RR in mm), QRS ingust, modificari
  ST-T secundare ritmului rapid
• Interpretare Tahicardie joctionala prin
  reintrare (TPSV)
• Comentariu reintrarea poate avea loc in
  jonctiune sau cu participarea unei cai accesorii,
  cu conducere ortodromica

61
Exemple de interpretare 8 (mediu)
62
Exemple de interpretare 8 (mediu)
Descriere unde P cu morfologie normala, interval
PR 0,16 sec (normal), fiecare unda P este urmata
de QRS ritm ventricular regulat, cu frecventa de
aprox 45/min axa QRS intermediara durata QRS
0,12 sec (QRS larg) morfologia QRS cu RSR V1 si
S larg V5-6 supradenivelare ST DII, DIII, aVF
subdenivelari reciproce ST DI, aVL, V2-V4 T neg
V1-V3 (secundar) QT sub 50 din RR
(normal) Interpretare bradicardie sinusala,
infarct miocardic acut inferior, BRD
63
Exemple de interpretare 9 (mediu)
64
Exemple de interpretare 9 (mediu)

• Descriere Unde P prezente, componenta negativa
  ampla a undei P in V1 fiecare P urmat de complex
  QRS interval PR 0,20 sec (normal) frecventa
  ventriculara aproximativ 100/min axa QRS la 0
  grade QRS cu durata si morfologie normala ST
  subdenivelat orizontal 1-2 mm V2-V6 unde T
  normale interval QT mai greu interpretabil in
  conditii de tahicardie
• Interpretare Tahicardie sinusala, dilatatie
  atriala stanga, subdenivelare ST sugestiva de
  ischemie subendocardica anterioara

65
Exemple de interpretare 10 (mediu)
66
Exemple de interpretare 10 (mediu)
Descriere Unde P sinusale prezente, amplitudine
crescuta P in DII si aVF, componenta negativa
ampla P in V1 fiecare unda P este urmata de
complex QRS interval PR 0,12 sec (normal) ritm
ventricular regulat cu frecventa de aprox
130/min axa QRS deviata dreapta durata QRS o,10
sec (normala) morfologie qR in V1, cu R peste 7
mm T negativ V1 (secundar HVD) Interpretare
tahicardie sinusala, HAD, HAS, HVD
67
Exemple de interpretare 11 (dificil)
68
Exemple de interpretare 11 (dificil)

• Descriere Unde P prezente, cu frecventa de aprox
  85/min, cu morfologie normala ritm ventricular
  regulat, cu frecventa de aprox 42/min, fiecare
  complex QRS e precedat de 2 unde P intervalul
  dintre cea de-a doua unda P si QRS este constant
  axa QRS este deviata la stanga patologic (complex
  poz DI, neg aVF si DII) QRS cu durata de 0,12
  sec (QRS larg) cu morfologie RSR in V1 ST-T
  normale QT normal
• Interpretare ritm sinusal, bloc atrioventricular
  21, BRD si bloc fascicular stang anterior (axa
  deviata stanga patologic fara o alta etiologie
  cum ar fi HVS, BRS, IMV sau WPW)

69
Exemple de interpretare 12 (dificil)
70
Exemple de interpretare 12 (dificil)
Descriere unde P cu morfologie normala, interval
PR 0,14 sec (normal), fiecare unda P este urmata
de complex QRS ritm ventricular regulat cu frecv
de aprox 60/min durata QRS 0,14 sec axa QRS
deviata stanga patologic, morfologie QRS tip QR
in V1 si RS cu S larg crestat in V6 Q patologice
V1-V4 ST supradenivelat 2 mm V2-V4 T negativ
V1-V4 Interpretare ritm sinusal, infarct
miocardic anterior, bloc major de ram drept, bloc
fascicular stang anterior
71

• ECG nu e un subiect facil
• dar e posibil de invatat
• Succes !!!

Pentru orice nelamurire puteti apela Dr
Luminita Matei 0743337631