SEMIOLOGIA INTESTINULUI

1
SEMIOLOGIA INTESTINULUI
2
ANAMNEZA

• Vârsta
• -nou-nascut sindroame diareice
  prin greseli alimentare sau sindroame de
  malabsorbtie prin deficite enzimatice
  congenitale
• -copii adolescenti -apendicita acuta
• -gastroenterite estivale
• -patologia diverticulului
• -polipoze familiale,diverticul Meckel
• -adult -colon iritabil
• -constipatie cronica
• -diverticuloza
• -polipoze
• -vârste înaintate -cancer de colon
• -sindrom de constipatie a vârstnicului
• -ischemia intestinala prin ATS
  mezenterica

3
ANAMNEZA

• AHC
• -carentele enzimatice digestive (deficit de
  lactaza, maltaza/izomaltaza, sucraza)
• -enteropatia glutenica
• -polipozele intestinale Peutz-Jeghers, Gardner,
  Cowden
• -sindromul cancerului familial nonpolipozic
  (sindromul Linch I, Linch II)
• -boli inflamatorii cronice nespecifice boala
  Crohn (BC), colita ulceroasa(CU)

4
ANAMNEZA

• APP
• -bolile infectioase acute dizenteria, febra
  tifoida, toxiinfectii alimentare ? leziuni
  organice ale intestinului ? enterocolopatii
• -TBC pulmonar ? determinare secundara intestinala
  prin înghitirea sputei bacilifere
• -ATS sistemica ? ATS aortei abdominale cu
  ischemie cronica sau acuta a arterelor
  mezenterice (embolii sistemice având punct de
  plecare stenoza mitrala, fibrilatie atriala)
• -insuficienta cardiaca dreapta ? staza cronica
  viscerala ? enteropatie cronica exudativa (cu
  pierderea de proteine)
• -insuficienta renala cronica în stadiul uremic ?
  gastroenteropatie toxica ? hemoragii digestive
• -DZ ? tulburari de motilitate intestinala
  (frecvent sindrom diareic cronic, sindoame
  gazoase flatulenta)
• -interventiile chirurgicale pe abdomen ? aderente
  (bride) ? ocluzii intestinale ? eventratii la
  nivelul cicatricilor postoperatorii (locuri de
  minima rezistenta) -unele suferinte prin
  mecanism reflex pot determina aparitia ileusului
  dinamic (colica renala, pancreatita accuta,
  metroanexitele, tulburari HE hipoK)

5
ANAMNEZA

• CVM
• -alimentatie nerationala, hipercalorica cu
  fibre vegetale putine, sedentarism ? constipatie
  cronica , CC colon
• -abuzul de laxative ? enterocolopatie
  secundara
• -intoxicatie cu Pb ? colica saturnina
• -etilismul cronic ? enterocolopatie cronica
  secundara ? sindrom de denutritie, carente

6
Durerea de cauza intestinala

• Colica intestinala durere declansata prin
  spasmul musculaturii parietale sau distensia
  intestinului pe-o anumita portiune.
• Are caractere comune durerii colicative cu unele
  particularitati
• -asocierea cu tulburari de tranzit
• -modificarea durerii în timp si spatiu
  (caracter intermitent, deplasarea zonei dureroase
  pe traiectul undelor peristaltice)
• -tulburari ale continutului gazos -meteorism,
  flatulenta
• -absenta tranzitului gazos

7
Durerea de cauza intestinala

• Ileus (mecanic sau dinamic/reflex) ? durere prin
  hiperperistaltismul ansei ce încearca sa
  depaseasca obstacolul, urmat de distensie
  suprastenotica
• Se asociaza cu
• -varsaturi fecaloidde
• -absenta tranzitului intestinal (pt. materii
  fecale gaze).

8
Durerea de cauza intestinala

• enterocolite acute dureri difuze abdominale, cu
  caracter de crampe, însotite de borborisme,
  diaree cu scaune explozive (apoase,
  sanguinolente), varsaturi si febra
• enterocolopatiile cronice nesp. durerile sunt
  moderate, apar în legatura cu greseli alimentare,
  sunt însotite de scaune diareice

9
Durerea de cauza intestinala

• neoplasmul colonului durerea initial surda,
  jena însotita de tulburari de tranzit (frecvent
  constipatie sau alternanta constipatie/diaree),
  anemie progresiva, emaciere
• În localizarea retrosigmoidiana tenesme
  rectale, rectoragii, scaun deformat (în
  creion)
• Formele cu localizare cecala se pot însoti uneori
  de diaree
• Cele cu localizare la nivelul colonului transvers
  evolutie de lunga durata, mult timp sunt
  asimptomatice

10
Durerea de cauza intestinala

• Sindromul König subocluzie intestinala, apare
  la pacientii cu boli ce evolueaza cu stenoze
  intestinale (TBC, b.Crohn)
• durere intermitenta, uneori cu orar regulat
  (atunci când continutul intestinal ajunge în zona
  de stenoza),
• bine localizata, are caracter progresiv, cu
  crestere în intensitate paralel cu distensia
  zonei respective si disparitia brusca,
• însotita de-un zgomot hidroaeric, intens,
  prelungit, datorat trecerii continutului
  intestinal prin orificiul stenotic
  (durchspritzgerauch)

11
Durerea apendiculara

• În apendicita acuta apare asa-zisa colica
  apendiculara ( prin distensie si spasm
  muscular)
• Localizarea durerii
• - initial în epigastrul
  inferior, zona ombilicala
• - ulterior se localizeaza în
  fosa iliaca dreapta.
• Când se asociaza cu iritatie peritoneala, durerea
  este continua, are o intensitate crescuta.
• Simptome de acompaniament greturi, varsaturi,
  tulburari de tranzit (constipatie, diaree la
  copii), subfebrilitati
• Deoarece apendicele poate prezenta diverse
  variante anatomice pozitionale, apendicita în
  varianta retrocecala poate pune probleme de
  diagnostic diferential (colica biliara, renala,
  boli ale aparatului locomotor).
• În apendicita cronica ? dureri sub forma de jena
  la 5-6 h postalimentar, localizuate în fosa
  iliaca dreapta însotita uneori de clapotaj cecal.

12
Durerea în perforatie intestinala

• Poate fi determinata de patologia
• -apendiculara
• -diverticulara
• -intestinala (cancer, TBC, b.Crohn, CU,
  posttraumatic)
• Apare prin iritarea peritoneala.
• Debutul este brusc lovitura de pumnal.
• Durerea este vie, extrem de puternica, socogena,
  initial localizata în regiunea segmentului
  perforat ukterior cu caracter generalizat.
• Realizeaza tabloul clinic al peritonitei acute
  (generalizate sau localizate), prin perforatie de
  organ cavitar.

13
Durerea de origine vasculara

• Apare în contextul
• -obstructiei acute a vaselor mezenterice?
  infarctul intestino-mezenteric (stenoza
  mitrala,fibrilatia atriala, endocardita
  infectioasa)
• durere vie, acompaniata de distensie
  abdominala,
• greturi, varsaturi,
• scaune sanguinolente
• -obstructie cronica (pacienti vârstnici,
  aterosclerotici) ? angina abdominala Ortner
  (claudicatie intestinala)
• -durere localizata periombilical sau
  epigastric, postprandial precoce,
• -în relatie direct proportionala cu
  cantitatea de alimente ingerate,
• -cu restrângerea voita a ingestiei
  alimentare de teama durerii ? sitofobie

14
Durerea rectala

• -durere la defecare, caracter permanent,
  însotita sau nu de rectoragie, secretii seroase,
  purulente, prurit anal, tenesme rectale
  (patologia anorectala inflamatorie, tumorala)
• -anismul, durere datorata sindromului planseului
  pelvin, asociata cu constipatia distala rebela ,
  tenesme, pelvialgie ? colon iritabil (femei,
  nevroze)
• -proctalgia fugace, apare mai frecvent la
  barbati, durere brusca cu debut nocturn, dureaza
  secunde-minute si cedeaza spontan localizarea
  este în canalul anal sau rect, întotdeauna în
  acelasi loc si nu iradiaza (apare printr-un spasm
  al muschilor ridicatori anali)

15
Tenesmul rectal

• Senzatie de plenitudine, tensiune dureroasa
  ano-rectala, ce antreneaza necesitatea imperioasa
  de defecare.
• Se elimina, de obicei, un volum redus de continut
  intestinal, pacientul ramânând cu senzatia de
  defecare incompleta, ciclul reluându-se de mai
  multe ori.
• Frecvent tenesmul rectal acompaniaza colica
  rectosigmoidiana (fiind un simptom cardinal al
  sindr.rectosigm.).
• Cauze
• -infectii rectosigmoidite acute -microbiene
• -parazitare
• -criza hemoroidala
• -CU, CC rectosigmoidian
• - procese inflamatorii pelvine de vecinatate(
  metro-anexite, prostatite).

16
TULBURARILE TRANZITULUI INTESTINAL

• Diareea eliminarea de scaune frecvente gt 24 h,
  de consistenta scazuta (lichide sau semilichide)
  si, de regula, abundente (gt 200 g), care contin
  frecvent resturi alimentare nedigerate (cel putin
  la examenul MO).
• Trebuie diferentiata de
• -defecarea fractionata (scaun evacuat în mod
  repetate)
• -falsa diaree din joasa constipatie
• Din punct de vedere patogenetic
• -osmotica
• -secretorie
• -prin alteratii/distructii enterocitare
• -prin tulburari de motilitate

17
TULBURARILE TRANZITULUI INTESTINAL

• Constipatia
• eliminarea rara, la intervale mari de timp (gt 3
  zile)
• scaune de consistenta crescuta,
• cantitativ reduse,
• cu semne microscopice de hiperdigestie.
• Etiopatogenie
• -primara (habituala)
• -secundara -functionala
• -mecanica (obstructive)
• 
  -stenoze
• -tumori

18
TULBURARILE TRANZITULUI INTESTINAL

• Ileusul încetinirea ? abolire a activitatii
  motorii intestinale,
• urmarea
• paraliziei musculaturii parietale (ileus
  dinamic)
• instalarii unui obstacol (ileus mecanic).
• Clinic -durere de tip colica intestinala
• -varsaturi caracteristice
• -oprirea tranzitului

19
TULBURARILE TRANZITULUI INTESTINAL

• Incontinenta anala incapacitatea sfincterelor
  de-a retine materiile fecale la nivelul rectului,
• apare frecvent la vârstnici, aterosclerotici,
  lacunari,
• boli asociate (DZ ? incontinenta prin neuropatia
  diabetica).

20
TULBURARILE CONTINUTULUI GAZOS

• Meteorismul cresterea continutului gazos
  intestinal, manifestata subiectiv prin senzatie
  de balonare (plenitudine, distensie abdominala).
• -difuz
• -aport gazos crescut (tahifagie,aerofagie)
• -producerea excesiva de gaze în colon, ca efect
  al supraproductiei florei fermentative
• -dispepsia gazoasa de staza (? resorbtiei
  continutului gazos intestinal) HTP, staza
  viscerala din ICC
• -localizat apare în
• -stadiile initiale ale ileusului mecanism pe
  seama ansei dilatate prestenotic în pancreatita
  acuta ? ansa santinela
• -sindromul de flexura hepatica/CHILAIDITI
  aerocolie blocata în conditiile unei flexuri
  colice lungi si angulate

21
TULBURARILE CONTINUTULUI GAZOS

• Flatulenta eliminarea repetata a unei cantitati
  crescute de gaze prin anus.

22
HEMORAGIA DIGESTIVA INFERIOARA

• Rectoragia (se impune diagnosticul diferential cu
  hematochezia din HDS)
• -pe de alta parte exista posibilitatea aparitiei
  melenei si în HDI daca sângerarea s-a produs în
  intestinul subtire si tranzitul intestinal a fost
  suficient de lung ca sa permita o digestie
  partiala a sângelui eliminat
• -culoarea si aspectul sângelui pierdut
  indicator bun al localizarii sursei
• -rosu deschis în sângerarile rectale
• -cu cheaguri, brun, în cele ale
  colonului drept sau transvers

23
HDI Simptome de acompaniament

• -dureri la defecatie HDI ? rectoragii, fisuri
  anale, hemoroizi trombozati, ulceratii rectale
• -diaree concomitenta cu sângerare ? boala
  inflamatorie a colonului (b.Crohn, CU)
• -HDI precedata de dureri abdominale postprandiale
  ? colita ischemica
• -sângerarea masiva neînsotita de alte simtpme
  hemoragii din diverticuloza, angiodisplazii,
  diverticulul Meckel
• -HTP ? sângerari masive prin ruptura hemoroidala

24
Simptome generale

• -febra acompaniaza enterocolitele acute
  infectioase
• -subfebrilitati bolile inflamatorii specifice
  (tuberculoza), nespecifice (b.Crohn, CU, CC
  colon)
• -? ponderala enterocolopatii cronice cu
  sindroame de malabsorbtie, TBC intestinal, CC
  colon
• -sindromul dumping (sindromul jejunal
  postprandial precoce sau tardiv) asociat frecvent
  cu gastroenteroanastomozele (Bilroth II) crize
  de paloare alternând cu roseata, transpiratii,
  tremuraturi, hipo TA, cefalee, vertij,
  somnolenta, legate de trecerea brusca în intestin
  a unui continut hiperosmosmotic.
• -sindromul carcinoid ? eliberarea de amine
  vasoactive cu roseata cutanata (flushing)
  localizata sau generalizata
• -anemie, carente vitaminice si minerale ?
  sindroame de maldigestie/malabsorbtie

25
EXAMENUL OBIECTIV AL INTESTINULUI

• Inspectia -modificari de volum -bombari
• -retractii
• 
  -asociere bombare-retractie
• -miscari patologice
• Bombarea
• -în totalitate meteorism, ileus dinamic
• -localizata (regionala) în stadiile initiale ale
  ileusului mecanic (dilatatie suprastenotica),
  sindrom König (caracter pasager)
• Retractia abdomen escavat, scafoid
• -colica saturnina
• -dupa diarei abundente
• - emaciere
• Miscari peristaltice
• -exceptional se pot observa la persoane emaciate
• -în general vizualizarea peristaltismului
  semnifica ileusul mecanic în faza
• incipienta

26
Palparea

• palparea superficiala
• -contractura musculara (perforatie de organ
  cavitar)
• -hiperestezia cutanata (apendicita,
  diverticulita)
• -aspectul de aluat dospit sau cârpa
  înmuiata în sindromul de malabsorbtie (lipsa de
  rezistenta, ? a tonusului, cu ? a elasticitatii
  pielii si-al peretelui muscular)

27
Palparea

• -palpare profunda
• -puncte si zone dureroase
• în bolile intestinului subtire sensibilitatea
  dureroasa se localizeaza în aria centrala a
  abdomenului, sub forma unui Y inversat continând
  si punctele mezenterice( periombilical de-o parte
  si de alta

28
Palparea

• puncte dureroase apendiculare
• -1 punctul Mc Burney
• -2punctul Morris
• -3 punctul Lanz
• -4 punctul Sonnenburg
• manevre algoprovocatoare
• -Bloomberg( manevra decompresiunii
  bruste)
• -Jaworski-Lapinski (manevra psoasului)
• -Rowsing( manevra distensiei cecale)
• -Mondor (apendicele retrocecal)
• -Porges( percutia dureroasa în caz de
  perforatie de organ cavitar)

29
Palparea

• La palparea profunda mai pot fi sesizate
• -împastarea procese de
  periviscerita
• -plastronul (blocul) apendicular
  peritonita localizata postapendicita acuta
• -fluctuenta locala apare în abscesul
  periapendicular
• Palparea tubului intestinal
• tehnica glisarii rularea intestinului sub
  degetele care palpeaza contra peretelui posterior
  al abdomenului
• ? coarda colica (colonul iritabil)
• ? palparea cecului ( aspect de sac destins
  cu prezenta clapotajului cecal)
• Tuseu rectal.
• -inspectia regiunii anale
• -palparea propriu-zisa

30
Percutia

• -timpanism meteorism, ileus paretic.
• -matitate -deplasabila pe flancuri ascita
• -localizata formatiune tumorala
• - alternanta matitate sonoritate( semnul
  tablei de sah tuberculaoza intestinala, boala
  Crohn

31
Ascultatia

• În mod normal se asculta zgomotele hidroaerice
  determinate de peristaltismul intestinal pe o
  linie situata sub zona de insertie anatomica a
  mezenterului
• Patologic
• -silentiu abdominal( absenta zgomotelor
  intestinale peristaltice) ileusul paralitic
• -zgomotul de ocluzie în ileusul mecanic( zgomote
  hidroaerice accentuate borborisme, garguismente)
  ascultabil în amonte de obstacol în fazele
  initiale - intestinul de lupta
• -zgomotul ansei dilatate sunet cu caracter
  muzical
• -suflu sistolic paramedian drept stenoza
  arterei mezenterice.
• -suflu sistolic paraombilical( drept sau stâng)
  stenoza de artera renala

32
INVESTIGATII PARACLINICE

• Examenul coprologic
• -examenul macroscopic
• -examenul microscopic
• -examene biologice ? testul hemoragiilor oculte
  ( R.Gregersen reactie ce decela prezenta
  fierului,cu numeroase rezultate fals pozitive
  legate de ingestia unor alimente sau droguri cu
  continut de fier
• actualmente se utilizeaza testul hemocult în
  scaun ce deceleaza fierul legat de proteine, sau
  testul hemocult ADN ce poate decela cariotip
  tumoral)
• -examenul bacteriologic, coproparazitologic

33
Examenul morfologic al intestinului

• Examenul radiologic
• -al intestinului subtire -ex.Ba p.o.(10-30
  min.)
• -enteroclisma
• -al intestinului gros
• -controlul baritat la 24 de ore dupa ingerarea
  bariului
• -irigoscopia -clasica (sulfat de bariu)
• -cu substanta iodata
• -cu dublu contrast
• - CT si IRM

34
Examenul endoscopic

• enteroscopia cu ajutorul unor endoscoape mai
  lungi introduse pe cale superioara (metoda lab.)
  în precizarea dg.din sindroamele de
  malabsorbtie, localizarea sediului unei HD
  recoltare de suc intestinal
• -colonoscopia -totala (cec)
• -subtotala (introducerea
  colonoscopului pe o lungime variabila, fara a
  ajunge la nivelul cecului)
• Indicatii
• -dg. de CC colorectal
• -în screening-ul persoanelor cu risc de CC
  colorectal (polipozele familiale, sindroame Linch
  I si II)
• -boala infl.cr. nespecifica /CU, b.Crohn)
• -polipozele intestinale
• -HDI
• -precizarea cauzei unei anemii feriprive
• -precizarea cauzei unei diarei cronice
• -rectosigmoidoscopia investigatie endoscopica
  a colonului terminal
• Examenul endoscopic prezinta avantajul
  vizualizarii diferitelor tipuri de leziuni
  inflamatii, ulceratii, polipi, formatiuni
  tumorale (permite recoltarea de fragmente).

35
EXPLORARI PARACLINICE

• Examen ecoendoscopic
• Biopsia si efectuarea unor manevre terapeutice
  (hemostaza endoscopica, polipectomie)
• Arteriografia

36
CAPSULOENDOSCOPIE/ASPECT JEJUNAL NORMAL
37
ILEON NORMAL
38
VALVA ILEOCECALA NORMALA
39
POLIP ILEAL BENIGN
40
METASTAZE LA NIVELUL INTESTINULUI SUBTIRE
41
EROZIUNI ENTERALE
42
ULCERATII ENTERALE
43
STRICTURA ENTERALA
44
DIVERTICULOZA COLICA-COLONOSCOPIE
45
SÂNGERARE DIVERTICULARA
46
ANGIODISPALZIE COLICA
47
HEMANGIOMATOZA RECTO-SIGMOIDIANA
48
HEMOROIZI INTERNI
49
COLITA PSEUDOMEMBRANOASA
50
COLITA ISCHEMICA
51
COLITA POSTIRADIERE
52
COLITA DUPA AINS
53
BOALA CROHN
54
FISTULA COLONICA ÎN BOALA CROHN
55
COLITA ULCEROASA FORMA USOARA
56
COLITA ULCEROASA FORMA SEVERA
57
CC COLON IN SITU
58
ADK COLON
59
SARCOM KAPOSI
60
METASTAZE COLICE
61
Explorari functionale digestive

• vizeaza functia de digestie si absorbtie
• -probe de digestie clasica dupa 3 zile pacientul
  este supus regimului Schmidt Strassburger 125
  g proteine, 200 g carbohidrati, 50 g grasimi
• Scaunul normal contine celuloza nedigestibila
  (nu contine amidon !), rare fibre musculare
  partial digerate, foarte putine grasimi neutre
• -pentru explorarea absorbtiei se practicca
  diverse teste de încarcare
• -trioleina pentru absenta lipidelor
• -D-xilozei pentru absenta glucidelor
• -metioninei marcate pentru absenta
  proteinelor
• -explorarea exudatiei proteice intestinale
• Au numeroase limite, neavând caracter
  discriminator (precizeaza tipul de malabsorbtie,
  dar nu si cauza acesteia)
• teste expiratorii, care determina diverse
  elemente chimice în aerul expirat, dupa
  administrarea substantei test, au o valoare
  diagnostica superioara (nu sunt însa utilizate în
  mod uzual).

62
Explorarea motilitatii intestinale

• -examen radiologic ? orientativa
• -determinarea timpului de tranzit intestinal cu
  markeri radioopaci
• -manometria intestinala
• -intestin subtire
• -colon
• -rect
• -scintigrafia intestinala
• -electromiografia intestinala

63
SINDROMUL DIAREIC

• Diaree sindrom caracterizat prin
• scaderea anormala a consistentei scaunului,
• cresterea greutatii sale (gt 200 g/24 h),
• cresterea numarului de evacuari (gt 3/24 h), fara
  a fi însa obligatorie prezenta concomitenta a
  tuturor trasaturilor.
• Definitia cea mai apropiata de conceptul clinic
  ar fi o evacuare prea rapida a unor scaune prea
  lichide, punând în evidenta prezenta simultana a
  2 elemente FP majore
• prezenta si persistenta în tractul digestiv a
  unui volum ? de H2O
• tulburare de motilitate.

64
Diaree acuta

• emisia de gt 3 scaune neformate/zi, cu o durata lt
  2-3 saptamâni
• -anamneza -date orientative
• -conditii socio-economice
• -calatorii în tari exotice
• - traiul în colectivitati
• -epidemii hidrice
• Cauze infectioase -microbiana -aerobi
• -anaerobi
• -fungica
• -virala
• -parazitara

65
Diaree acuta

• Clinic
• -manifestari locale greturi
  varsaturi, diaree, febra, dureri abdominale
  colicative
• -manifestari generale
• -deshidratare, tulburari HE, AB ?
  manifestari renale
• -sindrom Reiter (Salmonella,
  Shigella, Yersinia, Chlamidia)

66
Diareea cronica

• persistenta tulburarilor tranzitului intestinal
  gt 3 saptamâni.
• 1. Osmotica în lumenul intestinal este prezenta
  o substanta greu absorbabila, osmotic activa,
  care determina un flux de apa din peretele
  intestinal în lumen, cu scopul izotonizarii
  continutului intestinal.
• Daca functia ileonului si colonului este normala
  ? diaree redusa ca severitate
• Cauze -laxative osmotice (magnezia usta,
  lactuloza)
• -carente dizaharidice (malabsorbtia de glucoza,
  galactoza, fructoza)
• -enteropatia glutenica (osmotica secretorie)

67
2.Diareea secretorie

• stimularea secretiei de Cl si H2O si inhibarea
  absorbtiei de Na având dtârept consecinta
  pierderea de H2O electroliti în lumenul
  intestinal
• Cauze -exogene -laxative (fenolftaleina,
  antrachinone)
• -medicamente diuretice, baze xantice, agenti
  colinergici
• -substante toxice organol, ciuperci, toxine din
  anaerobi (clostridium bolutinum, perfringens)
• -endogene -congenitale clorhidroreea
  congenitala, boala incluziilor microvilozitare
• -enterotoxine bacterienevibrionul Holeric,
  E.Coli, Yersinia enterocolitica, etc.
• -substante detergente endogene acizi liberi
  hidroxilati (sindromul intestinului subtire
  contaminat)
• -tumori secretante de hormoni VIP, gastrina,
  calcitonina, Pgl ? ademon vilos, substanta P ?
  carcinom medular tiroidian, serotonina, kinine ?
  sindrom carcinoid

68
3.Diaree prin alteratie sau distructii
enterocitare si inflamatie

• tulburari de absorbtie si secretie electrolitica
  la nivelul celulelor vilozitare (citokine
  proinflamatorii).
• În functie de gradul de inflamatie
• inflamatie usoara
• -infectii -infectii bacteriene E.coli
• -infectii virale HIV, rotavirus
• -infestatii parazitare Giardia lamblia,
  Trichinella, ascaris
• -alte cauze diaree postiradiere, agenti
  citostatici, mecanisme de hipersensibilizare
• inflamatie medie/severa
• -infectii cu distructie enterocitara, Shigella,
  coli enteroinvaziv
• -hipersensibilitate. enteropatia glutenica
• -mecanism autoimun b.Crohn(BC), colita
  ulceroasa(CU), limfoame

69
4.Diaree prin tulburari de motilitate

• prin hipermotilitate ? tranzit intestinal
  accelerat
• Cauze -postchirurgical postvagotomie
• -neurogen -diareea emotionala
• -diabet zaharat (neuropatia diabetica)
• -endocrinopatii hipertiroidism
• -colon iritabil
• -colagenoze sclerodermie
• prin hipomotilitate prin hiperpopulare
  microbiana sindromul intestinului subtire
  contaminat

70
Clinic

• în functie de aspectul diareei
• Forme anatomo-clinice
• -diaree cu steatoree
• -diaree apoasa
• -diaree inflamatorie

71
Date anamnestice

• I.B. -interventie chirurgicala
• -chirurgie gastrica rezectie gastrica cu
  gastro-enteroanastomoza, vagotomie
• -rezectie intestinala
• -anstomoza inadecvata (sindromul intestinului
  subtire contaminat)
• Debut -brusc
• -insidios

72
Anamneza

• poate pune în evidenta acuze sugerând
• -afectarea intestinului subtire dureri
  periombilicale cu caracter de colici migratorii,
  borborisme
• - afectarea colonului dureri localizate la
  nivelul cadrului colic
• - afectarea segmentului recto-sigmoidian dureri
  în hipogastru, fosa iliaca stânga, tenesme,
  diaree cu produse patologice (mucus, puroi,
  sânge)

73
Clinic

• -semne de deshidratare (diareile apoase
  inflamatorii)
• -semne de malabsorbtie sindrom carential în
  diareea cu steatoree

74
Clinic

• Manifestari sistemice
• -febra boli inflamatorii intestinale (CU, BC,
  TBC intestinala, b.Whipple, limfoame)
• -artrita (CU, b.Whipple)
• -hepatopatii concomitente colangita
  sclerozanta ? CU)
• -litiaza biliara ? BC
• -limfadenopatii limfoame, b.Whipple
• -neuropatii periferice (DZ, amiloidoza)
• -flushing (sindr.carcinoid)
• -hipoTA ? DZ
• -pioderma gangrenosum CU,BC
• -manifestarile .sindromului de malabsorbtie
  hipoproteinemie ? edeme, carente vitaminice,
  anemie, osteopatia secundara, denutritie

75
Clinic

• Examen obiectiv abdominal
• -cicatrici abdominale (sindr.aderential, sindr.de
  ansa oarba ? contaminare microbiana, rezectii
  gastrice, ileale
• -fistule cutanate perianale (b.Crohn)
• -abdomenul -împastare difuza
• -coarda colica (colon
  iritabil)

76
Diagnosticul sindromului diareic

• cuprinde
• -definirea tipului evolutiv -acut
• -cronic
• -recunoasterea mecanismului fiziopatologic
• -evaluarea segmentului intestinal afectat
• -aprecierea substratului organic/functional
• -precizarea severitatii
• -usoara lt5 scaune/zi, febra, fara
  deshidratare
• -medie 6-9 scaune/zi, subfebrilitati, fara
  deshidratare
• -severa gt 10 scaune/zi, febra, cu semne
  clinice de deshidratare
• -precizarea etiologiei

77
Precizarea diagnostica implica

• - explorari biologice hemograma, VSH, Elfo
  proteine serice, uree, creatinina,determinarea
  electrolitilor serici si urinari, explorarea
  echibrului acido-bazic
• -examene de laborator incluzând examene
  coprologice privind digestia, examene
  coproparazitologice,,coprobacteriologice si
  micologice, testul hemoragiilor oculte în scaun,
  coprocitograma( evidentierea PMN în scaun care
  orienteaza spre o infectie cu germeni invazivi)
• -explorari radio-imagistice bariu pasaj,
  enteroclisma, irgografie, ultrasonografie,
  CTabdominal
• -explorare morfologica intestinala enteroscopie,
  colonoscopie , biopsie de mucoasa intestinala si
  mai rar de mucoasa rectala.

78
SINDROMUL CONSTIPATIEI

• Constipatia eliminarea a mai putin de 3
  scaune/saptamâna, cantitate redusa (criteriul
  cantitativ, calitativ), la care se pot asocia
  inconstant acuze subiective dificultatea
  defecatiei si senzatia evacuarii incomplete

79
Tipuri patogenice

• Constipatia de transport secundara tulburarilor
  de mobilitate, atoniei intestinale (mixedem,
  diabet zaharat), fie datorita hipertoniei cu
  hipersegmentarea bolului fecal (sindromul
  colonului iritabil, consum crescut de opiacee,
  saturnism).
• Constipatie de evacuare (asa-zisa constipatie
  distala, joasa), ce apare consecutiv modificarii
  reflexului de evacuare intestinala (dischezia
  rectala) sau consecutiv unei patologii
  ano-rectale sau afectiunilor de planseu pelvin.
• Constipatia de retentie, ce apare în cazul
  anomaliilor de volum ale colonului si rectului
  (megacolon, dolicocolon, megadolicocolon),
  congenitale sau dobândite.
• Constipatie prin obstructie, ce apare în
  stenozele colorectale si anale prin tumori,
  bride, BC,compresiuni extrinseci, boala
  Hirschchprung acalazia anala (megacolonul
  congenital)
• Constipatia prin deficit de rezidii, practic cel
  mai frecvent tip de constipatie, care apare în
  tarile dezvoltate consecutiv scaderii cantitatii
  fibrelor vegetale din alimentatie.

80
Etiologia

• Constipatia simptomatica (secundara), care apare
  pe fondul unei boli, fie ea functionala sau
  organica.
• -suferinte functionale sunt reprezentate de
  perturbarea motorie primara a tubului digestiv
  (hipotiroidism, diabet zaharat, coleganoze).
• -constipatia cronica secundara mecanica are drept
  cauze diverse suferinte colice si ano-rectale.
  Astfel, pot exista
• boli ale colonului stenoze, tumori, compresiuni
  extrinseci
• leziuni rectale tumori, inflamatii locale
  (proctite), polipi rectali
• leziuni anale fisuri, tumori, stenoze, boala
  hemoroidala.
• 2. Constipatia primara idiopatica (constipatie
  cronica habituala) reprezinta cel mai frecvent
  tip de constipatie întâlnit în tarile dezvoltate.
  
• - conditionata de numerosi factori
  psihologici, educationali (ereditatea de
  deprinderi),
• -comportamentali (sedentarism, alimentatie
  cu continut scazut în fibre vegetale).
• -l are istoric lung (copilarie, pubertate,
  postoperator)
• Modificarea recenta a tranzitului ridica
  suspiciunea unei leziuni organice

81
Aspectul scaunului

• depinde de tipul de constipatie
• -când predomina hipersegmentarea ? scaun
  fragmentat schibale( colon iritabil)
• -când predomina atonia ? fecalom (masa tumorala
  voluminoasa)
• -coprostaza prelungita ? falsa diaree (iritatia
  locala determina o reactie exudativa lichidiana,
  care reduce consistenta materiilor fecale)
  Macroscopic scaunul apare ca o masa lichefiata
  în care se gasesc resturi fecale

82
Examenul clinic

• trebuie sa aiba în vedere toate etapele,
• Anamneza riguroasa, amanuntita. Interogatoriul
  pacientului trebuie sa elucideze diverse aspecte
  privind
• debutul si istoricul bolii,
• tipul de alimentatie,
• cantitatea de lichide ingerate,
• medicatia folosita, inclusiv tratamentele
  homeopatice,
• conditiile de viata,
• prezenta simptomelor generale concomitente
  sindromului de constipatie

83
Examenul fizic

• trebuie sa precizeze
• -starea generala a pacientului,
• -starea functionala a diverselor aparate si
  sisteme, încercând sa releveze o posibila cauza
  secundara a constipatiei.
• Examenul aparatului digestiv este deosebit de
  important, în ideea evidentierii unor aspecte
  patologice distensie colica, mase tumorale,
  clapotaj cecal, coarda colica.
• Se pot obiectiva
• -halena fetida, limba saburala,
• -abdomen destins ,meteorizat, palparea unei
  coarde colice (colon iritabil),
• -formatiuni tumorale mobilizabile , care îsi
  schimba sediul de la o examinare la alta
  (schibale)
• - prezenta unui fecalom

84
Examenul fizic

• Tuseul rectal reprezinta o metoda simpla si
  extrem de utila a examenului clinic cu ajutorul
  careia se pot detecta eventuale mase tumorale,
  hemoroizi externi, rectocel, fisuri anale,
  stigmate ale unor sângerari rectale recente.
• Permite
• -aprecierea tonusului sfincterului anal extern.
  
• -evidentierea
• - materii fecale indurate
• - leziuni rectale
• -hemoroizi,
• -fisuri anale,
• -prolaps rectal

85
Explorari diagnostice

• -examenul coprologic (hiperdigestie)
• -rectoscopia, fibrosigmoidoscopia, colonoscopia,
  
• -examenul radiologic
• -ecografia (endoscopia), CT
• -explorari functionale -timpul de tranzit
• -manometria anorectala
• -defecografia ce evidentiaza dinamica
  evacuarii rectale

86
SINDROMUL DE MALABSORBTIE

• se caracterizeaza prin prezenta tulburarilor de
  utilizare digestiva a produsilor alimentari, cu
  consecinte importante asupra economiei generale a
  organismului, ca urmare fie a
• -maldigestiei perturbarea proceselor
  enzimatico-digestive intraluminale sau parietale
• -malabsorbtiei tulburarea mecanismelor de
  transport a produsilor finiti ai digestiei prin
  mucoasa intestinala si caile de transport
  limfatice si sanguine
• -sau a ambelor fenomene

87
Mecanisme patogenice implicate

• alterarea proceselor de digestie intraluminala si
  parietala
• -rezectii gastrice( tip Bilroth
  II), modificarea ph-ului duodenal( sindromul
  Zollinger-Ellison),leziuni severe ale mucoasei
  intestinale( enteropatie glutenica,BC),suferinte
  pancreatice acompaniate de insuficienta
  pancreatica exocrina
• - afectarea pool-ului sarurilor
  biliare scaderea sintezei hepatice,scaderea
  aportului de saruri în lumenul intestinal(colestaz
  e, fistule biliare), modificarea conditiilor
  locale intestinale( modificarea ph,contaminarea
  bacteriana, sindroame de disfunctie ileala )
• - tulburari de digestie proteica
  si glucidica patologie gastrica(aclorhidrie,
  stomac rezecat), pancreatica,intestinala

88
Mecanisme patogenice implicate

• alterarea proceselor de absorbtie
• -ereditare ( selective)
• - dobândite
• -boli
  intestinale de cauza infectioasa sindromul
  intestinului subtire contaminat,TBC
  intestinala,b. Whipple, sprue tropical
• - boli
  parazitare lambliaza, strongiloidoza,
• -boli
  imunologice enteropatia glutenica, BC,
  gastroenterita cu eozinofile
• - boli
  infiltrative enterita de iradiere, amiloidoza
  intestinala
• -boli generale
  cu afectare secundara enterala( staza în
  insuficienta cardiaca,ischemie,mecanisme imune)
• 
  insuficienta cardiaca dreapta,
• 
  colagenoze( sclerodermie,sindrom Sjogren),
• 
  boli endocrinehipertiroidism, b. Addison,
• 
  boli metabolice( diabet zaharat),

89
Tabloul clinic

• -sindrom carential
• -deficit ponderal în grade variabile
  mergând pâna la casexie
• -astenie, scaderea capacitatii de efort,
  hipoTA, depresie psihica
• -carente vitaminice grupul B
  (polineuropatii tip beri-beri, prin deficit de
  B1, anemie macrocitara prin deficit de B12),
• vitamina PP (pelagra)
• deficit de Fe, acid folic,
  vitamina B6 ? anemii complexe
• -diareea cu steatoree determina
  carenta de vitamine liposolubile vitamina A
  (hemeralopie, xeroftalmie),
• vitamina K (sindrom hemoragipar
  corectabil-testul Koller ),
• vitamina D (osteomalacie)
• -tulburari hidrominerale
  hipocalcemie, hipomagneziemie (tetanie),hipopotase
  mie (pareze intestinale si periferice)
• -hipoproteinemiile ? edeme, colectii
  lichidiene în seroase

90
Clasificare

• malabsorbtii globale ce apar în boli care
  determina tulburari complexe ale procesului de
  absorbtie având drept consecinta afectarea mai
  multor principii alimentare( enteropatia
  glutenica)
• malabsorbtii selective ce apar în boli cu
  determinism genetic ce intereseaza anumite
  sisteme de transport si pot viza aminoacizi,
  monozaharide, vitamine, electroliti( malabsorbtii
  ereditare selective)

91
Explorarile paraclinice

• laborioase
• -explorari bilogice ce vizeaza precizarea
  consecintelor biologice ale sindromului de
  malabsorbtie( anemie, carente diverse proteice,
  vitaminice si hidro-electrolitice),statusului
  imun, inclusiv bilant genetic
• - explorari functionale digestive gastrica,
  pancreatica, hepato-biliara,intestinala
• -explorari radiologice ale tractului digestiv
• - explorari bacteriologice, parazitologice,
  virusologice, micologice, uneori greu accesibile
• -explorari morfologice endoscopice, biopsie de
  mucoasa intestinala

92
SINDROMUL RECTOSIGMOIDIAN

• Sindrom caracterizat prin TRIADA
• diaree,
• dureri abdominale
• tenesme rectale.

93
Etiologie

• -boli infectioase dizenteria bacilara si
  amoebiana
• - cancer rectosigmoidian
• -colita schemica
• -polipoza intestinala
• -boli inflamatorii cronice (CU, b.Crohn)
• -diverticuloza (localizata mai frecvent pe
  colonul stâng)
• -patologia anorectala

94
Diareea

• variabila de la 2-3 scaune/zi ? 15 emisii
  imperioase cu tenesme
• -produsele patologice mucus, sânge, puroi apar
  în cantitate variabila în functie de intensitatea
  si extinderea procesului patologic
• -rectoragia apare frecvent ca prim simptom, mai
  ales în CU si neoplasmul rectosigmoidian

95
Durerile abdominale

• apar în formele severe, au caracter colicativ,
  localizate periombilical, flancul si fosa iliaca
  stânga.
• instalarea lor brutala poate semnifica aparitia
  unei complicatii
• megacolonul toxic din CU,
• perforatia colonului în cancerul rectosigmoidian,
  diverticuloza sigmoidiana.

96
Tenesmele

• apar mai frecvent în interesarea anorectala din
  diverse afectiuni
• fisuri anale,
• fistule,
• tumori,
• crize hemoroidale,
• CU

97
Manifestari generale

• astenie,
• adinamie,
• paloare( anemie),
• scadere ponderala
• manifestari articulare, oculare, cutaneo-mucoase,
  hepatice (CU, b.Crohn).

98
Examenul clinic

• -pacient palid, anxios
• -durere spontana si la palpare în flancul si fosa
  iliaca stânga ? coarda colica, formatiuni
  tumorale.
• Tuseu rectal evidentiaza
• -fisuri anale,
• -hemoragii,
• -tumori( benigne,maligne).

99
Explorarile paraclinice

• Examene de laborator
• -hemograma
  (anemie, leucocitoza)
• -VSH ?
• -Elfo
• -ionograma serica
• -examenul coprologic (coprocultura,
  coproparazitologic)
• - rectosigmoidoscopia sau colonoscopia totala cu
  preluare de fragment bioptic din leziunile si
  examen histopatologic
• -examenul radiologic irigografia
• -examenul ecografic (hidrosonografia colonului),
  ecoendoscopia anala
• -CT, IRM

100
SEMIOLOGIA CANCERULUI COLORECTAL

• Definitie Notiunea de cancer colorectal reuneste
  toate formele histologice de tumori maligne
  localizate la nivelul colonului si rectului.
• Cancerele colorectale reprezinta o problema
  majora de sanatate publica pe de-o parte datorita
  incidentei în continua crestere în ultimele
  decade si pe de alta parte datorita
  prognosticului nefavorabil în ciuda progreselor
  terapeutice recente.

101
Cercetari epidemiologice

• Cercetarile cu caracter epidemiologic reprezinta
  o modalitate de ameliorare a situatiei de
  continua crestere a incidentei cancerului
  colorectal, mai ales în tarile industrializate,
  deoarece pun la dispozitia clinicianului
• informatii utile privind incidenta si prevalenta
  bolii,
• terenul pe care aceasta survine,
• maladiile susceptibile de transformare maligna,
• factorii de mediu ce concura la aparitia acestei
  afectiuni

102
Factori predispozanti în cancerul colorectal
? nutritionali regim bogat în grasimi saturate regim sarac în fibre vegetale exces ponderal alcool, tutun carente vitaminice
? metabolici acizi biliari secundari (sindrom post- colecistectomie ?)
? genetici deletia cromozomului 5, 18 mutatia protooncogenei Ki-ras hiperexpresia p53
adenoametubuloase,tubulo-viloase,viloase) polipoza recto-colica familiala sindromul Lynch
mucoasa colica plana displazica adenoame plane
Factori predispozanti
103
Leziuni colorectale
Leziuni colorectale displazia mucoaselor inflamate rectocolita hemoragica, Boala Crohn
? sindrom Peutz-Jeghers hamartoame
polipoza juvenila hamartoame, adenoame
boala Cowden tipuri histologice variate
104
Screeningul în cancerul colorectal

• Risc mediu
• vârsta ? 50 ani
• Asimptomatici
• Explorari
• Hemocult
• sigmoidoscopie la fiecare 5 ani
• sau colonoscopie la fiecare10 ani
• sau irigografie în dublu contrast la fiecare 5-
  10 ani

105
Screeningul în cancerul colorectal

• Risc înalt
• 1. rudele apropiate cu cancer colorectal sau
  polip adenomatos
• Explorari aceleasi ca cele de sus, dar
  screeningul debuteaza la 40 de ani
• 2. istoric familial de polip adenomatos sau
  polipoza adenomatoasa familiala
• Explorari
• - sfat genetic
• - teste genetice (gene APO)
• - sigmoidoscopie anuala începând de la pubertate

106
Screeningul în cancerul colorectal

• 3.istoric familial sau cancer colorectal
  nonpolipozic familial
• Explorari
• - sfat genetic/ teste genetice
• - colonoscopie la fiecare 1-2 ani începând cu
  vârsta de 20-30 de ani
• 4. istoric de polip adenomatos
• Explorari
• - colonoscopie la 3 ani dupa examinarea initiala,
  cu examinare în functie de tipul histologic

107
Screeningul în cancerul colorectal

• 5. istoric de cancer colorectal
• Explorari
• - examen complet la 1 an dupa interventia
  chirurgicala cu reexaminare dupa 3 si respectiv 5
  ani daca nu sunt leziuni
• 6. boala inflamatorie nespecifica a
  intestnului(IBD)
• Explorari
• Supraveghere endoscopica la fiecare 1-2 ani dupa
  8 ani la pacientii cu pancolita sau dupa 15 ani
  de evolutie la cei cu interesarea doar a
  colonului stâng.

108
Clasificarea lui Dukes

• Stadiul A interesarea mucoasei, submucoasei sau
  muscularei fara atingerea subseroasei
• Stadiul B interesare transparietala deasupra
  subseroasei
• Stadiul C adenopatii regionale
• Stadiul D metastaze

109
Clasificarea lui Astler si Coller

• Stadiul A interesarea mucoasei si submucoasei
• Stadiul B1 interesarea muscularei fara atingerea
  subseroasei
• Stadiul B2 interesarea muscularei si subseroasei
  sau a seroasei suprajacente
• Stadiul C1 interesarea muscularei fara atingerea
  subseroasei, cu adenopatii
• Stadiul C2 interesarea muscularei si a
  subseroasei su seroasa subjacenta, cu adenopatii
• Stadiul D metastaze

110
Neo colon irigografie aspect de cotor de
mar.