KVY TEDAVISINDE ENDOVEN

1
KVY TEDAVISINDE ENDOVENÖZ RADYOFREKANS

• A. Kürsat Bozkurt

Istanbul Üniversitesi Cerrahpasa Tip Fakültesi
Kalp ve Damar Cerrahisi ABD
2
Venöz patoloji sikligi

• 2 milyar birey gt 30 yas
• 20 x 2 milyar 400 milyon
• 1 x 400 milyon 4 milyon

3
Venöz yetersizlik tedavisi

• Hasta egitimi
• Elastik kompresyon
• Medikal tedavi
• Skleroterapi, termokoagulasyon
• Endoluminal veya cerrahi tedavi

4
Cerrahi girisim
5
Uygulanan Klasik Cerrahi Yöntemler

• Yüksek Ligasyon
• Yüksek LigasyonParsiyel Stripping (diz üstü)
• Yüksek LigasyonKomplet Stripping
• Filebektomi

6
Stripping

• 1957den bu yana standart tedavi stripping
• 50 safen siniri hasar görür (sinirli
  strippingde 4)
• Postoperatif kanama, hematom riski var
• Uzun hospitalizasyon gerektirir.
• Spinal-epidural veya genel anestezi gerektirir.
• Ligasyona göre daha invaziv
• Nüks orani ligasyona göre düsük

7
Yüksek Ligasyonun Avantajlari

• Safen sinirin yaralanmasi yok veya çok azdir.
• Çikartilmayan safen venin kendisi, ileride greft
  olarak kullanilabilmektedir.
• Hematom ve enfeksiyon olasiligi düsüktür.
• Hastanede kalis süresi daha kisadir ve bu nedenle
  daha ekonomiktir.
• Lokal anestezi altinda uygulanabilir.

8
Nüks Nedenleri(Nüks orani 7-70)

• Safenofemoral bileskedeki dallardan birinin açik
  kalmasi
• Neovaskülarizasyon
• Ligasyondan sonra degisen venöz hemodinami
• Kommünikan ven yetmezligi

9
Endovenöz obliterasyon

• Radyofrekans dalgalari
• Lazer
• US esliginde skleroterapi

10
Endovenöz Radyofrekans

•  ClosureFAST Radiofrequency Catheter    
• ClosurePLUS Catheters
• ClosureRFS Stylet incompetan perforator ven
  tedavisi için

11
Pre-op hazirlik ve isaretleme

• Degerlendir
• Venin cilt yüzeyinden derinligi
• Minimum and maximum ven çaplari
• Anatomi
• Tortuöz ve anevrizmal segmentler
• Duplike safenöz sistem
• Dallar ve perforanlar
• Girisim için uygun noktalarin belirlenmesi
• Venin anatomik seyri boyunca isaretlenmesi

12
Vene giris

• Optimal ven giris noktasi
• Cilt yüzeyine yakin
• Tortuozite ve dallardan uzakta
• En az 4mm çapinda

7F 11cm sheath
13
Kateter Hazirligi
2. Lümen SF veya heparinize SF ile yikanir
1. Kateter RFGPlus a takilir
3. Lümen kapatilir
14
Kateter Yerlestirme

• Uygun uzunlukta kateter seçimi
• Kateter ucunun pozisyonu
• SEV agzinin distali
• SEV görüntülenemiyorsa SFJ 1-2cm distali

15
Uygun ven duvari temasi

• Perivenöz tümesan sivi infüzyonu
• Trendelenburg pozisyonu
• Termal kisim boyunca external kompresyon

16
Tümesan sivi infüzyonu
17
1. External kompresyon uygula ve enerjiyi ven
segmentine uygula SFJ ye en yakin segmente 2
siklüs enerji uygula

1. Kateteri bir sonraki çizgiye kadar çek kompresyon
   uygula ve enerjiyi ven segmentine uygula

3. Istenen uzunlukta segment tedavi edilene
kadar isleme devam et
18
Radiofrequency Endovenous ClosureFASTversus
Laser Ablation for the Treatment ofGreat
Saphenous Reflux A Multicenter,Single-blinded,
Randomized Study(RECOVERY Study)Jose I.
Almeida, et al. Vasc Interv Radiol 2009
20752759

• Mart-Aralik 2007
• 69 hastadan 87 vende
• ClosureFAST RF kateter veya 980-nm Laser
• Prospektif, randomize, tek-kör
• Amerika 5 bölge ve Avrupa 1 bölge

19
(No Transcript)
20
(No Transcript)
21
(No Transcript)
22

• 1. ayda tedavi modalitesine bakilmaksizin ven
  okluzyonu ve reflü tedavisi basarisi 100.

23
Lazer
Çok yüksek dereceli isi ve geri besleme kontrolsüz
Damar duvarina dolayli enerji aktarimi
Perforan olusumunun meydana gelmesi
Devamli geriye çekme yöntemi
45cm ablasyon 3-7.5 dakika
ClosureFAST
Düsük derece isi ve geri besleme kontrollü
Damar duvarina direkt enerji aktarimi
Su ana kadar ki çalismalarda sifir perforan olusumu
Segmental ablasyon
45cm ablasyon 3-5 dakika
24
Ex-vivo Modelde Endovenous Radiofrekans and
Laser (980 nm) Tedavisinin Termal etkileri
Elmas Kanbur, Ozkan Demirhan, Ezel Ersen, ve A.
Kursat Bozkurt
ILK DÖNEM SONUÇLARI
25

• Çalismada kullanilan Great safen venler, safen
  ven stripping operasyonu esnasinda çikarilmistir.
• Tedavi edilen venler 7cm uzunlukta idi.
  Radiofrekans (RFO n15) ya da endoluminal 980 nm
  laser isigi (EVLT n15) kullanilarak, RF için
  segmental geri çekme, EVL için adim adim geri
  çekmeTedavi edilen ven segmentleri HE-boya ile
  boyanarak mikroskop ile incelenmistir.

26

• Proksimalde her safen ven segmenti mosquito
  forceps ile klempe edildi. Klemp proksimalinde 1
  cmlik ven termal injuriden korumak amaçli
  birakildi.

27
(No Transcript)
28
No cases N V RD C LT P
L1 - -
L2 - - -
L3 - - -
L4 - - - -
L5 - -
L6 -
L7 - - - - -
L8 - -
L9 - -
L10 - - - - - -
L11
L12
L13 -
L14 -
L15 -
No cases N V RD C LT P
RF1 - - - - - -
RF2 - - -
RF3 - - - -
RF4 - - - - - -
RF5 -
RF6 - - - - - -
RF7 -
RF8 - - - - - -
RF9 - - - - -
RF10 - - -
RF11 - - -
RF12 - - - - - -
RF13 - - -
RF14 - - - -
RF15 - - - - - -
N necrosis V vacuolization RD radial
delamination C coagulation LT loss of tissue P
perforation
29
RF Intima ve media katlarinda termal hasar
mevcutHEX40)
LASER Bütün katlarda termal hasar mevcut.(HEX40)
30

• RF damar endotelyumu üzerinden etki ederek
  termostatik etkisini 120 Cde 20 saniye sürede
  yapmaktadir.
• Laser ise kan üzerinde etki ederek 500-800 C
  termostatik etki yapar, ayrica trombüs olusumu ve
  damar duvar bütünlügünü bozabilir.
• RF, 980nm laser ile kiyaslandiginda daha az
  termal hasara neden olmustur

31
KÖPÜK SKLEROTERAPISI
32
(No Transcript)
33
Microembolism during Foam Sclerotherapy of
Varicose Veins. Ceulen et al. NEJM,
3581525-1526, 2008

• Köpük skleroterapi sonrasi 2 hastada geçici
  skotom ve migren atagi olusmus
• Bu iki hastada da eko ile PFO saptanmis
• Izleyen 33 hastada köpük tedavisi sirasinda eko
  yapilmis
• 5 ml 1 polidokanol (hava/likid orani, 41).
• 5 hastada sol atrium ve sol ventrükülde
  mikroemboli
• Tümünde PFO ve sag-sol sant

34
(No Transcript)
35
3 ENDOVENÖZ ABLASYON YÖNTEMININ KARSILASTIRILMASI

• van den Bos R, Arends L, Kockaert M, et al.
  Endovenous therapies of lower extremity
  varicosities are at least as effective as
  surgical stripping or foam sclerotherapy
  Meta-analysis and meta-regression of case series
  and randomised clinical trials. J Vasc Surg
  200949230239

• 64 çalisma
• USG
• 12320 bacak
• Takip 32ay

36
(No Transcript)
37
Bireysel Yorum! Endovenöz ablasyonda oyuncular

• ClosureFAST
• 360 radyal fiber 1470-nm diode lazer
• Kateter yardimli foam skleroterapi

38
Olasi oyuncular!

• Radiofrequency induced thermotherapy (Celon
  RFITT)
• Akkersdijk at.
• 62 bacak
• 18 ayda devam eden truncal reflux 5.8
• Hyperheated steam
• Millerat et al.
• 10 bacak
• Bütün venler oblitere, bir cilt yanigi

39
(No Transcript)
40
Tartismali konular

• Lokal veya genel anestezi?
• Ayaktan tedavi veya hospitalizasyon?
• Radyoloji uzmaninin rolü?
• Yandas pakeler ne zaman tedavi edilmeli?
• Yandas pakeler için cerrahi veya skleroterapi?

41
Tartisilmamasi gereken!

• Miniflebektomi ile birlikte yapilan Endovenöz RF
  ablasyon iyi seçilmis hastalarda etkin ve
  güvenilir bir yöntemdir.

42
(No Transcript)
43

• Öneri C-8 Radyofrekans veya lazer kullanilarak
  uygulanan endovenöz obliterasyon yöntemleri
  cerrahi tedaviye etkin bir alternatiftir (Kanit
  düzeyi A).

44
Bireysel deneyim

• Nisan 2005- Nisan 2010
• 1097 hastada 1380 bacak
• 980 diot lazer veya VNUS ClosureFast
• 1- 60 ay takip
• 2 erken reoperasyon
• 12 vena safena magna da patolojik reflü
• 2 DVT

45
Türkiyede son durum

• Gittikçe artan sayida uygulayicilar
• Hastalar kavrami ögrendiler ve talep ediyorlar
• Endovenöz lazer tarafinda kontrolsüz firma artisi
• Cihaz kalitesi ?
• Kateter kalitesi?
• Uzun kateterlerin kesip kesip kullanilmasi
• Deneyimsiz kullanici egitimi
• SGK geri ödemesi

46
ABD Variköz Ven Tedavi Prosedurleri (000)
Sources Millennium Research Group, Nov 2005
MedTech Insight, Oct 7, 2005
47
2008 yili varis tedavisinde ABD verileri
Cerrahi Cerrahi RF RF Lazer Lazer Total
2002 152520 93 9840 6 1640 1 164000
2005 140000 43 60000 18 120000 37 320000
2008 25000 5 130000 26 340000 68 495000
48

• TKDCD-UVCD                                       
                       
• VASKÜLER GIRISIM OKULU                           
                                        
• VASGO

49
PERFORAN VEN TEDAVISI SUBFASYAL ENDOSKOPIK
PERFORAN VEN CERRAHISI
?

RF obliterasyon
50
(No Transcript)
51
Bireysel son yorum!
O Görülebilen veya palpe edilebilen venöz hastalik yok
1 Telenjiektazi, retiküler ven Lazer, skleroterapi
2 Varis EVA, skleroterapimedikal
3 Cilt degisiklikleri olmaksizin ödem EVAmedikal
4 Pigmentasyon tipi cilt degisiklikleri EVAmedikal
5 Cilt degisiklikleri ve iyilesmis ülser EVAmedikal
6 Aktif ülser EVA, lokal yara bakimi, medikal tedavi
52
TESEKKÜRLER