Depresyon

1
1.Basamakta Depresyon ve Anksiyete Bozukluklari
Uz. Dr. Bekir CEYLAN Balikesir Devlet
Hastanesi
2
Birinci Basamak Hekimleri

• Çesitli rahatsizliklari nedeniyle
• hasta ile en sik karsilasan hekim
• grubudur.
• Psikiyatrik bir sorunu olabilecek
• hastalar ile en sik karsilasan hekim
• grubudur.

3
Birinci Basamakta Ruhsal Bozuklukla Karsilasma
Sikligi

• Toplum içinde yaklasik her 5 kisiden birinde
  tedavi gerektirecek düzeyde ruhsal bozukluk
  saptanabilir.
• Birinci basamak saglik hizmetine basvuranlar
  arasinda ise her 3 kisiden birinde tedavi
  gerektirecek düzeyde ruhsal bozukluklara
  rastlanabilir.

4
DepresyonGünlük Etkinlikleri Ilgi ve Istekle
Yapabilme ve Yasamdan Zevk Almanin Yerini...

• Üzüntü,
• Keder,
• Mutsuzluk,
• Isteksizlik,
• Karamsarlik,
• Umutsuzluk,
• Suçluluk
• gibi duygularin almasidir.

5
Depresyon nasil baslar ?

• Premorbid kisilik ve yasanmis olaylar
• Bagimsizlik kaybi
• Kontrol kaybi
• Hareketlilik kaybi
• Rol kaybi
• depresyona uygun kosullar olusturabilir.

6
Depresyon nasil baslar?

• Ilk depresyon atagi siklikla ekonomik problemler,
  issizlik, bosanma gibi psikososyal yüklenmelerle
  tetiklenir.
• DIKKAT Psikososyal yüklenmeyi takiben gelisen
  belirtiler süre ve siddet olarak depresyon tani
  ölçütlerini karsilamazsa bu duruma UYUM
  BOZUKLUGU denir.

7
Depresyon

• Ülkemizde ruhsal sorunlar en sik bedensel
  (psikosomatik) yakinmalarla dile getirilir.
• Ruhsal sorunu olan hastalarin yaridan çogu tedavi
  için ilk olarak birinci basamaga basvurur.
• Birinci basamakta tedavi edilmeden psikiyatriste
  gitmesi önerilen her dört hastadan yalnizca biri
  gider.

8
(No Transcript)
9
Birinci Basamakta Tanida Ölçek Kullanimi

• BECK ve HAMILTON DEPRESYON ÖLÇEKLERI
• Is yükü yogunlugu
• Zaman sinirliligi
• Psikiyatrik sorulara yabanci olma
• Yapilandirilmis görüsmelerin özellikle bu
  alanda kullanima girmesi gerektigini
  göstermektedir.

10
(No Transcript)
11
Temel Belirtiler

• ? Çökkün ya da üzgün olma
• ? Ilgi kaybi ya da zevk alamama

12
Eslik Eden Belirtiler

• ? Yorgunluk, enerji azalmasi
• ? Uyku bozuklugu
• ? Istah bozuklugu (azalma veya artma)
• ? Dikkatini toplama güçlügü
• ? Kendine güvende azalma
• ? Suçluluk ve degersizlik düsünceleri
• ? Intihar düsünceleri/girisimi
• ? Durgunluk ya da ajitasyon
• ? Cinsel bozukluklar

13
Depresif Hastalarda En Sik Bulunan Yakinmalar...

• Yorgunluk, enerji azligi, bitkinlik, hareketlerde
  yavaslama
• Bas agrisi
• Gerginlik ve sikinti hissi
• Kendini üzgün ve çökkün hissetme
• Sirt agrilari
• Uykusuzluk
• Gögüs agrisi
• Hazimsizlik
• Bas dönmesi
• Gövdede, kollarda ya da bacaklarda agrilar

14
Kronik hastaligi olanlarda Depresyon
Prevalansi

• Diabetes mellitus 9-27
• Miyokard infarktüsü 16-19
• Koroner arter hastaligi 18-23
• Hipertansiyon 20-25
• Böbrek yetmezligi 14-31
• Romatoid artrit 12-28
• Kanser 6-25

15
Diyabet ve Depresyon

• Diyabetik hastalarda depresyon
• sikligi 25tir.
• Diyabetik hastalarda depresyon
• eklendiginde diyabetin seyri
• kötülesmektedir.
• Diyabetik hastalarda depresyonun
• seyri daha kötüdür.

16
Miyokard Infarktüsü ve Depresyon

• MI geçirenlerde depresyon
• sikligi yüksektir.
• MI geçirmis ve depresyonlu
• hastalarda mortalite 3.5 kat
• daha yüksektir.

17
Depresyonda Belirti ve Bulgular (DSM-IV)

• Asagidaki belirtilerden en az 5 tanesi 2 hafta
  süreyle mevcut olmali
• çökkün duygu durum
• normal etkinliklere karsi belirgin bir biçimde
  azalmis ilgi, zevk alamama
• anlamli derecede kilo kaybi ya da kilo alimi
• insomnia veya hipersomnia
• psikomotor retardasyon veya ajitasyon
• yorgunluk, bitkinlik, enerji kaybi
• degersizlik veya suçluluk duygulari
• düsüncelerini belli bir konu üzerine
  yogunlastiramama veya kararsizlik
• ölüm düsünceleri, intihar girisimi ya da
  planlari

18
(No Transcript)
19
Depresyon neden önemli?

• Yasam kalitesini azaltir
• Ekonomik ve mesleki kayiplara yol açar
• Kisiler arasi uyumun bozulmasina neden olur
• Alkol ve madde kötüye kullanimi veya bagimliligi
  siklikla depresyona eslik eder

20
Depresyon

• En yaygin ruhsal hastaliklardan birisidir
• Her yas grubunda görülebilir
• En sik 25-44 yas arasinda görülür
• Depresyon kadinlarda erkeklerden iki kat fazla
  görülür
• Depresyon 50 yasin üzerinde ölüm hizini dört kat
  arttirir

21
Depresyon Prevalansi
22
Depresyon

• Kalitimsal etkenler önemlidir.Ailevi
• yüklülügü olanlarda depresyon 1.5-3
• kat daha fazladir.
• Yasli nüfusta (gt 65 yas) en sik rastlanan
• psikiyatrik sorundur.
• Yasli nüfusun 10-15inde
• anlamli derecede depresif semptom vardir.

23
Yaslilarda Depresyon

• Bilissel islevlerde bozulma belirgin
• Ilaç yan etkilerine duyarlilar
• Komorbid (baska hastaliklara eslik eden) tibbi
  durum daha fazla
• Çok sayida ilaç kullanimi
• Düsük dozda baslanmali ve
• yavas arttirilmali

24
Depresyon ve Suisid

• Depresyonda intihar riski yüksektir ( 15)
• Intihar edenlerin 40-50 sinde, tani konmamis
  ya da yetersiz tedavi edilmis depresif bozukluk
• Kadinlarda intihar girisimi erkeklerden fazla
  iken
• Özellikle erkeklerde ve yaslilarda ölümle
  sonlanan intihar girisimleri fazladir
• Gençlerde intihar gittikçe artmakta, yaslilarda
  ve kadinlarda gittikçe azalmakta

25
Depresyon ve Suisid

• Kendine zarar verme davranisi epizodundan önce,
  hastalarin 50-60inin birinci basamak hekimini
  ziyaret ettikleri tespit edilmis
• Intihari önlemede kaliteli bir birinci basamak
  hizmeti önemli bir standarttir
• Depresif duygu durumla gelen her hasta suisid
  açisindan arastirilmali
• Suisid ile ilgili soru sormak suisid riski
  yaratmaz

26
Depresyon ve nüks

• Ilk depresyon genellikle 20li yaslarda görülür
• Tek atak sonrasinda nüks riski 50-70
• Ikinci atak sonrasinda nüks riski 70
• Üçüncü atak sonrasinda nüks riski 90

27
Genel Tibbi Duruma Bagli Depresyon

• Major depresyon kriterlerine uyan hastalarin
  10-15inde altta yatan sebep bir fiziksel
  hastalik ya da baska bir neden olabilir.
• Tibbi öykü
• Fizik muayene Ayirici
  Tanida önemlidir
• Kullanilan ilaç tedavileri
• Laboratuar

28
Depresyonla Iliskili Tibbi Durumlar

• Alzheimer,CVA
• AIDS
• Beyin tümörleri
• Multiple skleroz
• Hipotiroidi, Hipertiroidi
• Cushing Sendromu, Addison
• B-12, folat eksiklikleri (400 ve üstü olmali)

• Kafa travmasi, Epilepsi
• Parkinson Hastaligi
• SLE
• Pankreas kanseri
• Romatoid artrit
• Huntington Hastaligi
• Kronik agri, fibromiyalji

29
Depresyonla Iliskili Ilaç ve Maddeler

• Antihipertansifler ß-bloker, Metildopa, Reserpin
• Dijital, prokainamid
• Kontraseptifler, Benzodiazepinler
• Kortikosteroid
• H-2 Reseptör Antagonistleri
• Kanser Kemoterapisi, Interferon
• Alkol, Opiat, Anabolik steroidler, Amfetamin
• Anti-inflamatuar Indometasin, fenilbutazon,
  pentozokain

30
Hekimin depresyondan süphelenecegi durumlar !

• Belirsiz somatik yakinmalar
• Çok sayida somatik yakinma
• Kronik agri, bas agrisi
• Analjezik kullanimina yanit vermeyen agrilar
• Anksiyete, yorgunluk, uyku bozukluklari
• Cinsel sikayetler
• Tinnutus
• Birbirini takip eden diare ve konstipasyon

31
(No Transcript)
32
Risk Gruplari

• Cinsiyetin Kadin olmasi
• Kadin için 35-45 yas, erkek için gt55 yas
• Stresli yasam olaylari
• Sosyal destegin olmamasi
• Depresyon öyküsü
• Ailede depresyon ya da suisid
• Tibbi komorbidite (eslik eden hastaliklar)
• Düsük sosyo-ekonomik düzey
• Alkol/madde kullanimi
• Postpartum dönem
• Eslik eden anksiyete

33
Tanida Sik Yapilan Hatalar

• Depresyon hastalarinin yarisi anksiyete
  belirtileri ile gelirler
• Depresyon yerine anksiyete tanisi yanlislikla
  konur
• Hasta inkar ettiginde depresyon genellikle
  kolayca dislanir, özellikle yasli hasta
  grubunda...
• Yetersiz bilgi
• Komorbid (eslik eden) durumlar gözden kaçiyor
• Etiketlenme endisesi

34

• Birinci Basamak saglik hizmetinde depresyon
  basariyla tedavi edilebilir.
• Yeter ki hekimler uygun bir psikiyatrik yaklasim
  ve müdahale gerektiren durumlari ayirt edebilsin
  

35
Depresyona Yaklasim

• 1) Hastanin güvenligini saglamak, suisid riskini
  degerlendirmek
• 2) Acil durum tespiti yapmak
• 3) Dahili, nörolojik ve farmakolojik sebepleri
  ayirt etmek
• 4) Tedavi plani olusturmak

36
Depresyon Tedavisinde Temel Ilkeler

• Depresyonun ilaçla tedavisinde temel ilke
• "yeterli doz, yeterli süre"
• Antidepresanlarin yeterli doz ve süre
  kullanilmamasi durumunda depresyon
  kroniklesebilir.

37
Antidepresan Tedavinin Süresi

• Relaps (depresme) riskini azaltmak için
  depresyon tedavisi akut dönemi takiben
• en az 6-12 ay süre ile devam ettirilmelidir.

38
Tedavide Hedefler

1. Iyilesme süresini kisaltmak (genellikle 4-6
   hafta)
2. Nüksü engellemek
3. Islevselligi düzeltmek
4. Morbidite ve mortaliteyi azaltmak

39
Tedavi

• Ilaç Tedavisi
• Psikoterapi
• Egzersiz
• Kombine tedavi
• EKT (Elektro Konvülziv Tedavi)

40
Tedavi

• Güvenli
• Etkin
• Ekonomik
• Kullanimi basit ajanlar seçilmelidir.
• Hastanin yasi
• Eslik eden hastalik
• Eslik eden ilaç kullanimi
• Geçmis ve mevcut tedavi yaniti önemlidir.

41
Akut Tedavi

• Iyilesmenin hedef oldugu dönemdir
  
• 6-8 haftadan önce, tedavi etkisizdir karari
  verilemez.
• Tüm antidepresanlarin anlamli bir etki
  gösterebilmesi için 3-4 hafta geçmesi gerekir.

42
Ilaç tedavisi ile birlikte yapilmasi gerekenler

• Hasta egitimi
• Hastanin depresyon ve tedavi hakkinda
  bilgilendirilmesi
• Karar verme ve takiplerde hastanin katilimini
  saglama
• Hastanin ailesinin
• Hastalik hakkinda
• Hastaligin seyri hakkinda
• Hastaligin bireyde yarattigi islev kaybi ve bunu
  kimin üstlenecegi hakkinda bilgilendirilmesi

43
Sürdürme Tedavisi
Depresmeyi (relapsi) engellemek için en az 6 ay
ilaç kullanilmalidir. Birden fazla epizodu olan
kisilerde en az 1-2 yil sürdürülmelidir.
44
Seçici Serotonin Gerialim Inhibitörleri (SSRI)

• Tüm depresyon tiplerinde etkili
• Komorbid tibbi durumlar varliginda güvenli
• Kan seviyesi takibine gerek yok
• Günde tek doz kullanim kolayligi
• Genelde sabah, tok karnina
• Yüksek doz alimlarinda güvenli

45
SSRIin Yan Etkileri

• Insomnia
• ajitasyon
• sinirlilik
• bas agrisi
• GIS belirtileri
• Cinsel islev bozuklugu
• Yan etkilerin çogu geçicidir, ilk bir iki
  haftada kaybolur.

46
SSRI TSADikkat Edilmesi Gereken Durumlar

• SSRI
• Cinsel islev bozuklugu
• Insomnia
• Ajitasyon

• TSA
• Suisid fikri/plani
• Kalp hastaligi
• Dar açili glokom

47
Tedavinin Sonlandirilmasi

• TSAlar ani kesilirse bulanti, ishal, uyku
  bozukluklari, ajitasyon ortaya çikar
• Bu belirtiler 1 ay sürebilir
• Fluvoksamin, paroksetin ani kesilmesinde de
  benzer belirtiler görülebilir
• 4 haftada dozun azaltilarak kesilmesi gerekir.

48
Tedaviye Direnç

• Etkili bir antidepresan tedaviye ragmen
  hastalarin 10-30u yanitsizdir
• Tedaviden 4 hafta sonra semptomatik iyilesmenin
  olmamasi
• 5. Haftada minimal bir erken cevaptan sonra,
  depresyon baslangicina geri dönmesi
• 6. Haftada minimal yanit
• Tani ve tedavi gözden geçirilmeli
• Alkol/madde kullanimi gözden geçirilmeli madde
  kullanimi kesildikten sonra 1 ay içinde iyilesme
  beklenir
• Genel tibbi durum arastirilmali

49
Dirençli Depresyonda Strateji

• Ayni antidepresana maksimum dozda devam edilir
  (1 hafta arayla doz ayarlamalari)
• Baska bir antidepresana geçilir (sinif
  degisikligi)
• Psikiyatriste sevk edilir
• Kombine tedavi
• EKT

50
Ne zaman Psikiyatriste sevk etmeliyiz ?

• Suisid riski
• Psikotik semptomlar
• Bipolar hastalik öyküsü
• Islevsellikte ciddi kayip
• Hekimin yetersizlik hisleri
• Hasta talep ediyorsa

51
ANKSIYETE

• Somatik belirtilerin de eslik ettigi,
• nedensiz bir tedirginlik ve korku hali olarak
  tanimlanabilir.

52
Anksiyete

• kaygi,
• sikinti,
• bunalti,
• endise,
• korkuya benzer bir duygu vardir.
• Anksiyete yasayan kisi bu durumu "kötü bir sey
  olacakmis hissi", rahatsiz edici bir endise
  hali" ya da "nedensiz bir korku" seklinde ifade
  eder.

53
Anksiyete

• Anksiyete sik görüldügü için her zaman bir
  hastalik belirtisi olarak düsünülmemelidir.
• Kisinin sosyal yasami sirasinda karsilastigi
  farkli durumlarda ortaya çikabilir.
• (Okulun ilk günü, hoslandigin biri ile ilk
  randevu,ise
• yeni baslama,is basvurusu,evlenme,ÖSS,SBS vb.)

54
(No Transcript)
55
Anksiyete (Kaygi) Bozukluklari

• Panik Atak
• Agorafobi
• Agorafobi olmadan Panik Bozuklugu
• Agorafobi ile birlikte Panik Bozuklugu
• Panik Bozuklugu öyküsü olmadan Agorafobi
• Özgül Fobi
• Sosyal Fobi (Sosyal Anksiyete Bozuklugu)
• Obsesif-Kompulsif (Takintili-Zorlantili) Bozukluk
  
• Travma Sonrasi Stres Bozuklugu
• Akut Stres Bozuklugu
• Yaygin Anksiyete Bozuklugu
• Bir tibbi duruma bagli Anksiyete Bozuklugu
• Madde kullaniminin yol açtigi Anksiyete Bozuklugu
  

56
Hastalar anksiyeteyi nasil tarif ederler ?

• Sikinti geliyor, tikaniyorum, bunaliyorum ve
  bogulacak gibi oluyorum.
• Telefon ya da kapi çalsa çok heyecanlaniyorum ve
  kalbim hizla çarpmaya basliyor. Çocuklarimin ya
  da yakinlarimin basina kötü bir sey gelmis
  olabilecegi düsüncesi ile çok endiseleniyorum.

57
Hastalar anksiyeteyi nasil tarif ederler ?

• Nedensiz yere kalbim kötü kötü çarpiyor. Hemen
  aklima kötü seyler geliyor ve bende de mutlaka
  bir kalp hastaligi var diye düsünüyorum. Kaç kez
  gidip çesitli tetkikler yaptirdim. Doktorlar bir
  seyim olmadigini söyledikleri halde ayni
  belirtiler tekrar oluyor.
• Öyle siddetli sikinti basiyor ki ölecegim,
  çildiracagim ya da aklimi kaybedecegim diye çok
  korkuyorum.Yerimde duramiyorum. Nefesim
  daraliyor, titriyorum.

58
Anksiyete Bozukluklari

• Belirtiler
• Huzursuzluk, gerginlik, tedirginlik, sikinti,
  daralma
• Dikkatini toplayamama ve bir konu üzerine
  yogunlasamama
• Çabuk yorulma, uyku bozukluklari, kolay
  irkilme, tetikte olma
• Bas agrisi, bas dönmesi, basta uyusma ve
  sersemlik hissi
• Kulaklarda uguldama, çinlama, görme
  bulanikliklari

59
Belirtiler

• Agiz kurumasi, kalp çarpintisi, nefes darligi,
• Sik soluk alip verme ihtiyaci,gögüste basinç,
  agri duyumlari
• Kas agrilari,midede siskinlik, hazimsizlik,
  yanma ve agrilar
• Bulanti ve kusmalar,barsak hareketlerinde
  düzensizlik,
• Sik idrara çikma.

60
(No Transcript)
61
Anksiyete Bozukluklari

• Kisinin mesleki ve ailevi yasantisini
  etkilemeye baslamissa, kisilerarasi iliskilerinde
  zorluklar olusturuyorsa, gün içinde çok sik
  karsisina çikiyor ve gününün büyük bir bölümünü
  kapsiyorsa, bu duygulanimini kontrol edemiyor ve
  basa çikamiyorsa, en az 6 aydir bu durumu
  yasiyorsa Anksiyete Bozuklugu olma olasiligi
  yüksektir.

62
Anksiyete Bozukluklari

• Kadinlarda erkeklere oranla iki kat fazla
  görülür. Vakalarin yarisindan çogu çocukluk ve
  eriskinlige geçis döneminde baslamaktadir.
• Yaslilikta en çok görülen kaygi bozuklugudur.
  Yaslilikta görülen kaygi bozukluklarinin 60
  ini olusturur.

63
Anksiyete Bozukluklari

• Anksiyete Bozuklugu teshisi konan kisilerin
  genelde çekingen ve bagimli bir yapilari olup,
  kendilerine güvenleri azdir.
• Çogu vakanin toplumsal iliskilerde arka planda
  durmayi yegleyip, asiri kirilgan, utangaç,
  elestiriye çok duyarli, çabuk yikilan kisilerdir.

64
Anksiyete Bozukluklari

• Anksiyete bozuklugunun tedavisinde
• Ilaç tedavisi yaninda, kisinin beklentileri,
  düsünüs biçimini degistirme, gevseme egitimi,
  belli durumlardan kaçinma gelismis ise kaygiya
  yol açan etkenlerle yüzlestirme gibi
  yaklasimlarin oldugu bilissel tedavi
  uygulanmalidir.

65
Anksiyete Bozukluklari

• Birçok organik hastalik anksiyeteye benzer
  belirtilere neden olabilir. Bu nedenle diger
  tibbi nedenlerin ayrintili bir sekilde
  incelenmesi gerekir.
• Çok sik ve fazla kullanilan alkol ve bagimlilik
  yapici maddeler de benzer bir duruma yol
  açabilir.
• Bu nedenle gerekli tetkikler yapilip fiziksel /
  organik bir neden bulunmadigi saptanmalidir.

66
Anksiyete Bozukluklari

• Anksiyete bozukluklari psikoterapi ve/veya ilaç
  tedavisi ile düzelebilir.
• Ilaç tedavisi, en az 6 ay ya da daha uzun
  sürebilecek bir tedavidir.

67
Ayirici Tani

• Depresyon için tipik olan belirtiler olumsuz
  duygudurum, hayattan zevk alamama iken,
• anksiyete için tipik olan belirtiler fizyolojik
  uyarilmislik ve gerilim hissidir.
• Her iki bozuklukta çakisan belirtiler olumsuz
  duygulanim, degersizlik ve reddedilmislik hissi,
  elestiriye asiri duyarlilik, kendini asiri
  inceleme, sosyal huzursuzluk, uyku ve istah
  bozuklugu gibi yakinmalardir.

68
Ayirici Tani

• Depresyondaki hastalarda bulunan kisilik
  özellikleri içedönüklük, kendine güvensizlik,
  girisken olamama, sosyal alanda yetersizlik,
  bagimlilik, kuruntu-obsesyonlar, kötümserlik
  olarak sayilabilirken,
• Anksiyete bozuklugu olan hastalarda bulunan
  kisilik özellikleri sosyal anksiyete,
  çekingenlik, gerginlik, elestirilmeye asiri
  duyarlilik bagimlilik, olgunlasmama, histeri,
  anerji, utangaçlik ve suçluluk hissi, içe
  dönüklük olarak siralanabilir.

69

• TESEKKÜRLER