KOMPLEKS B

1
KOMPLEKS BÖLGESEL AGRI SENDROMU
RTM
2
Sinonimler

• Refleks Sempatetik Distrofi (KBAS tipI)
• Sudek atrofisi
• Kozalji (KBAS tipII)
• Omuz-el sendromu
• Minor kozalji
• Mimo-kozalji
• Algodistrofi
• Algonörodistrofi
• Post-travmatik agri sendromu
• Agrili post-travmatik distrofi
• Agrili post-travmatik osteoporoz
• Geçici migratuar osteoporoz

3

• Kompleks bölgesel agri sendromu (KBAS) vücudun
  bir veya daha fazla ekstremitesini etkileyen,
  belirgin yaygin semptomlari olan yaygin agrili
  bir durumdur

4
KOMPLEKS BÖLGESEL AGRI SENDROMU TIP1

• En sik görülen tiptir
• En sik neden Ekstremite travmasidir (50)
• Agrili bir olaydan sonra gelisen agri,
  allodini/hiperaljezi, ödem, deri kan akiminda
  anormallik ve anormal sudomotor aktivite
  bulgularinin varliginda, diger durumlarin ekarte
  edilmis oldugu durumlari tanimlamaktadir

5

• Tek bir periferik sinir bölgesinde sinirli
  olmayan ve genellikle baslatan olayla orantisiz
  bir agri mevcuttur
• Bir baska deyisle, siklikla ekstremitelerde olmak
  üzere vücudun herhangi bir bölgesinde sempatik
  sinir sisteminin fonksiyon bozuklugunu içerir ve
  siddetli nöropatik agri ile karakterizedir

6
KOMPLEKS BÖLGESEL AGRI SENDROMU TIP2

• Kozalji olarak bilenen, genellikle bir travma
  sonrasinda görülen periferik sinir hasarina bagli
  yanici agriyi tanimlamaktadir
• Siklikla eslik eden belirgin damar hasari vardir
• En sik nedeni motosiklet kazasini takiben olusan
  pleksus avulsiyonudur

7
Epidemiyoloji

• Insidans Yilda 5.46 - 26.2 / 100.000
• En sik görülme yasi 30 - 50
• Kadin / Erkek 4 / 1
• Üst / alt ekstremite 2 / 1

8

• Çocuk 5 - 17 yas
• 12 - 14 pik
• K gt E
• 85 Alt ekstremitede tutulum

9
Patofizyoloji

• Periferik sensitizasyon
• Nörojenik inflamasyon
• Ektopik desarj
• A-? liflerinin reorganizasyonu
• Santral sensitizasyon
• Mikrovasküler disfonksiyon
• Sempatik disfonksiyon

10
Patofizyoloji

• Periferik sensitizasyona yol açan mekanizmalar
  bir periferik sinir ya da doku hasarindan sonra
  gelisen olaylari kapsar
• Inflamatuar süreçlerde salgilanan histamin,
  bradikinin, lökotrienler, proinflamatuar
  sitokinler ve NGF kendilerine ait reseptörlere
  baglanarak sinirin aktive olmasina neden olurlar
• Bu durum primer hiperaljeziye yol açar

11

• Salinan inflamatuar mediyatör ve sitokinlere
  yanit olarak periferik sinir ucundan Substance P,
  CGRP,VIP gibi nöropeptidler salgilanir
• Bu nöropeptidler de nörojenik inflamasyonu
  baslatirlar

12

• Periferik sinir hasari sonrasi iyon kanallarinin
  kinetiginin degismesi sonucu gelisen anormal
  membran eksitabilitesi sonucunda patolojik bir
  ektopik atesleme gözlenir
• Bu durum herhangi bir duyusal uyaran ya da
  periferik lezyon olmadan da duyusal akimlara
  neden olur

13
Patofizyoloji

• Sinir hasarindan sonra afferent nöronlarin hem
  periferik, hem de santral kisimlarinda aksonal
  filizlenmeler ortaya çikar, rejenerasyon
  sirasinda salgilanan NGF önemlidir
• NGF dorsal kök ganglionlarinda nörotrofinlerin
  yapimini uyarir

14

• Bu trofik etkiyle normalde lamina 3-4te
  sonlanmasi gereken A-? lifleri filizlenme
  sonucunda süperfisial tabakalara dogru uzanarak
  A-? ve C liflerinin 2. Duyusal nöronlariyla
  sinaps yapar
• Bu durumun sonucu olarak A-? liflerinin iletmesi
  gereken yüzeyel dokunma duyusu kortikal
  merkezlere agri olarak iletilir ve klinik olarak
  taktil allodini karsimiza çikar

15

• Endotelyal disfonksiyon, hipoksik degisiklikler
  ve serbest radikal hasari da patogenezde
  önemlidir
• NO olusumu mikrosirkülasyonu ve periferik oksijen
  saglanmasini etkiler
• Soguk ekstremitenin altinda yatan neden bozulmus
  mikrosirkülasyon olabilir

16
Patofizyoloji

• Periferik degisiklikler sonunda zamanla SSS
  seviyesinde de bozukluklar ortaya çikar.
• Supraspinal yayilim ile serebral kortekste
  duyusal harita degisir
• Mgun module ettigi glutamat, NMDA rec etkilesimi
  önemlidir
• Normalde arka boynuza gelen impulslarin çogu esik
  altindayken, santral sensitizasyon sonucu bu
  impulslar kolaylikla aksiyon potansiyeli
  olusturabilirler

17
Patofizyoloji

• Sempatik sinir sistemindeki düzensizlik KBASnin
  asil görünümü olarak kabul edilmektedir
• Bu düsüncenin nedeni bazi hastalarin
  sempatektomiye yanit vermesidir
• Vazomotor bozukluklar ve sempatik olarak
  sürdürülen agri sempatik düzensizligi gösterir

18
Patofizyoloji

• Agrili cevaplar duyusal fibrillerdeki ? adreno
  reseptörlerin ekspresyonu ve katekolaminlerle
  olusan normal uyariya asiri hassasiyeti sonucudur
• Sempatik filizlenme sonucu sempatik terminaller
  ve duyusal nöronlar arasinda yeni baglantilar
  olusur

19
KBAS TIP1 NEDENLERI

• Periferik
• -Ekstremite travmasi
• -Elektrik soku
• Periferik ve santral
• -Herpes Zoster
• -Brakiyal pleksus avulsiyonu ve diger
  yaralanmalar
• Santral
• -Inme
• -Multipl Skleroz
• -Medulla spinalis hasari
• -Beyin tümörü
• -Beyin yaralanmasi

• Ilaçlar
• -Fenobarbital
• -Isoniazid
• Kardiyopulmoner hastaliklar
• -Miyokard Infarktüsü sonrasi
• -Kalp cerrahisi sonrasi
• -Akciger hastaligi
• Idiopatik ve diger nedenler
• -Çocuklarda olusabilir (alt ekstremite)
• -Immobilite
• -Geçici form (hamilelik)
• Çabuk geçen ve tekrarlayan form

20
Klinik

• 1-Agri
• Agri KBASda temel semptomdur ve baslatici
  lezyonun kliniginden beklenenden daha fazla
  siddet ve farkli dagilim gösterir
• Agri yanici ve sizlayicidir
• Agri sürekli olmakla birlikte, hareket,
  dokunma, termal uyarilar ve basinç gibi fiziksel
  faktörlerle ve emosyonel stresle siddetlenir

21

• Agridan kaçinmak için extremitenin istemli
  olarak hareketsiz tutulmasi tabloyu
  agirlastirir
• Normalde agri olusturmayan bir stimulus ile
  olusan agri (allodini), hafif basinç ile olusan
  agri (hiperpati) ve agrili stimulusa asiri yanit
  (hiperaljezi) KBAS 1 için tipikir
• KBAS-2 de ise elektrik çarpmasi, vurucu tarzda
  agri görülür

22
Klinik

• 2-Otonomik Disfonksiyon
• Deri kan akiminda bozulmalar sonucunda, deri
  isisinda sicaktan soguga, renginde ise kirmizidan
  soluk ve siyanotige kadar degisiklikler görülür
• Ödem extremitenin distal ve dorsalindedir
• Hiperhidrosis tipik bulgulardandir
• Erken dönemde ödemle beraber nemli, sicak ve
  kirmizi renkli deri görülürken, ileri dönemde
  sogukluk, solukluk ve siyanoz gelisebilir

23
Klinik

• 3-Trofik degisiklikler
• Ilk dönemde killanmada artis görülürken, ileri
  dönemlerde tirnaklarda kalinlasma, kirilma,
  killarda dökülme görülür
• Kaslarda atrofi ve deride incelme gelisir
• 4-Motor kayiplar
• Motor fonksiyonda kayip zayiflik, tremor,
  distoni seklinde
• görülebilir
• 5-Psikolojik sorunlar
• Depresyon, anksiyete, uyku bozuklugu görülebilir

24
Klinik Evreleri

• Evre 1 (Akut Dönem)
• Baslatici lezyondan sonra birkaç hafta içinde
  gelisir. Agri, ödem, eritem, deri isisinda artisi
  ve hiperhidrozis görülür
• Saç ve tirnak büyümesi artar
• Distalde ödeme bagli olarak eklemlerde sertlik
  gelisir, eklem hareket açikliginda kisitlilik ve
  antaljik pozisyon mevcuttur
• Hafif olgular ve erken tedaviye baslananlar
  birkaç haftada düzelir
• Ortalama süre 3 aydir

25
Klinik Evreleri

• Evre 2 (Distrofik Dönem)
• Agri daha siddetli ve yaygin olur
• Deri incelir, soguk ve soluktur. Siyanotik
  olabilir
• Ödem sert tipe döner
• Tirnaklarda kiriklar, killarda yavas uzama,
  dökülme olabilir
• Eklemlerde sertlik, kisitlilik ve kemiklerde
  benekli osteoporoz gelisir
• 3-6 ay sürer

26
Klinik Evreleri

• Evre 3 (Atrofik Dönem)
• Agri tüm extremiteyi içine alacak sekilde
  proksimale yayilir ancak azalma gösterir
• Kaslarda atrofi, eklemlerde kontraktürler ve
  ankiloz tabloya hakimdir
• Kullanmamaya bagli yaygin osteoporoz gelisir
• Deri trofik degisiklikler nedeniyle pürüzsüz,
  parlak, normal kivrimlarini ve çizgilerini
  kaybetmis olabilir

27
Tani

• KBAS tanisinin konmasi için spesifik bir test
  veya muayene bulgusu yoktur
• Tani öykü, klinik muayene ve destekleyici
  laboratuvar bulgularina göre konur

28

• Tani kriterleri
• 1-IASP (International Association for the Study
  of Pain)
• 1994,1999
• 2-Veldman Tani Kriterleri

29
KBAS MODIFIYE TANI KRITERLERI(1999)

• 1) Baslatan olayla uyumlu olmayan devamli agri
• 2) Asagidaki 4 kategorinin 3ünde en az 1 semptom
  olmali
• -Sensoriel Hiperestezi, allodini
• -Vazomotor Isi asimetrisi, renk degisikligi,
  deri rengi asimetrisi
• -Sudomotor/ödem Ödem, terleme degisikligi,
  terleme asimetrisi
• -Motor/Trofik Eklem hareket açikliginda
  azalma, motor disfonksiyon (güçsüzlük, tremor,
  distoni), trofik degisiklikler (saç, tirnak,
  deri)

30

• 3) Asagidaki 2 veya daha fazla kategorinin en az
  bir bulgusu olmali
• -Sensoriel Hiperaljezi bulgusu (igne ucu),
  allodini (hafif dokunma, isi hassasiyeti, eklem
  hareketi)
• -Vazomotor Isi asimetrisi (gt1º), deri renk
  degisikligi, asimetrisi bulgusu
• -Sudomotor/ödem Ödem, terleme degisikligi,
  terleme asimetrisi bulgusu
• -Motor/trofik Eklem hareket açikliginda
  azalma, motor disfonksiyon (güçsüzlük, tremor,
  distoni) trofik degisiklikler (saç, tirnak,
  deri) bulgusu
• 4) Bulgu ve semptomlari açiklayan bir taninin
  olmamasi

31

• Çalisma grubu 15 kadar hastanin KBAS olarak
  tanimlandigini simdi tanisiz olarak kaldigini
  gözlemlemis ve KBAS-NOS olarak tanimlamislardir
• KBAS-NOS (Not Otherwise Specified)
• Yeni klinik kriterleri tasimayan, bulgu ve
  belirtileri baska bir taniyla açiklanamayan 3
  belirti veya 2 bulgudan daha azini tasiyan daha
  önce bulgusu olup, muayene sirasinda bulgusu
  olmayan, bulgu ve belirtileri en iyi KBAS ile
  açiklanan grup olarak tanimlanmistir

32
Laboratuvar Tetkikleri

• Kan testleri Diger hastaliklarin ekartasyonu
  için yapilir- Tam kan sayimi, CRP, sedim, immun
  parametreler
• Deri isisi Absolu deri isisi ölçümü, termografi
• Infrared termografi Extremiteler arasinda
  gt1ºlik fark anlamlidir
• Sempatetik ve sudomotor test Istirahat terleme
  çikisi ölçümü, kantitatif akson reflex testi
• Ödem degerlendirmesi Parmak çevresi ölçümü, deri
  kat kalinligi ve volumetrik metodlarla ölçüm

33
Laboratuvar Tetkikleri

• Nörofizyolojik testler Sinir iletileri KBAS-1
  ve KBAS 2yi ayirt etmek için kullanilir
• Somatosensoriel Evok Cevabi (SSEP) Periferik
  sinirden serebral kortekse kadar tüm
  somatosensoriel traseyi degerlendirir
• KBAS 1de normal / anormal, KBAS2de anormaldir

34

• Kantitatif duyu testleri Dokunma ve basi esigi
  Semmes-Weinstein veya Von-Frey monofilamentleri
  kullanilarak tayin edilebilir
• Agri esigi, tüm uyaranlar (mekanik, sicak, soguk)
  için etkilenmemis tarafa göre daha düsüktür
• Spesifik degildir

35
Görüntüleme
36
Direkt Radyografi
37
Direkt Radyografi
38
3 fazli kemik sintigrafisi
39
Ayirici Tani

• Derin ven trombozu
• Tromboflebit
• Selülit
• Lenfödem
• Vasküler yetersizlik
• Periferik nöropati
• Tuzak nöropatiler
• Torasik çikis sendromlari
• Inflamatuar hastaliklar

40
Tedavi

• Amaç multidisipliner yaklasimla en kisa
  sürede fonksiyonel iyilesmeyi saglamaktir
• Rehabilitasyon
• Agri Tedavisi
• Psikolojik Tedavi

41
Fonksiyonel restorasyonda kullanilinan
fizyoterapi modalitelerin algoritmasi
42
Rehabilitasyon

• I. Adim
• Tedavide birlik ve düzen saglanmalidir
• Desensitizasyon agri ve hassasiyeti azaltan
  farmakolojik yaklasimlari kapsarken hemde hafif
  kontrollu nosiseptif uyariyla, normal duyunun
  yeniden saglanmasina çalisilmalidir
• ipek, havlu, kontrast banyo
• Amaç sinir sisteminde degisen merkezi islemi
  yeniden düzenlemektir
• Hareket fobisinin üstesinden gelinmeli ve hasta
  harekete baslamalidir

43
Rehabilitasyon

• II. Adim
• Ödem kontrolü Elevasyon, konjesyon giderici
  masaj, elastik korse
• Izometrik güçlendirme ve elektrik stimulasyonu
• Miyofasial agri mevcutsa tedavi edilmelidir

44
Rehabilitasyon

• III. Adim
• Fleksibiliteyi arttirmak amaciyla nazik aktif
  eklem hareket açikligi egzersizlerine baslanmali,
  dereceli arttirilmalidir
• Agresif veya pasif eklem hareket açikligi
  egzersizlerinden kaçinilmalidir
• Izotonik güçlendirme ve stres yükleme
  egzersizleri
• (sürtme, yürüme, agirlik tasima)
• Aerobik kondüsyon egzersizleri

45
Rehabilitasyon

• IV. Adim
• Etkilenmis ekstremitede fonksiyonlarin
  normallestirilmesi
• Kalan sakatligin düzeltilmesi için özel
  girisimler
• Is-ugrasi tedavisi
• Psikiyatrik sorun varliginda standart davranis
  tedavisi ve psikoterapi

46
Fizik Tedavi modaliteleri

• TENS
• Kontrast banyo
• Whirlpool
• Fluidoterapi
• Diadinami
• Ultrason
• Densentizasyon teknikleri
• Ayna tedavisi

47
Psikolojik Tedavi

• KBASli hastalari ilk 2 ayda psikolojik danismaya
  gerek yoktur
• 2-6 ay arasi anksiyete ve depresyon ortaya
  çikabilir
• Tedavi Düsük doz antidepresan ve/veya
  kognitif davranis tedavisi

48

• gt 6 ay tüm hastalar, degisen derecede depresyon,
  agri nedeniyle uyku bozuklugu ve anksiyete
  gösterir
• Tedavi Yüksek doz antidepresan, grup tedavisi,
  aile ve es destegi

49

• gt 8 yil hasta daha az deprese, kabullenmis, isine
  dönmekten umutsuz hale gelmistir
• Uyku bozuklugu, anksiyete ve depresyon mevcuttur
• Tedavi Yeni yasam amaçlari, antidepresan
  ilaçlar, grup tedavisi, es destegi

50
Medikal tedavi

• Bifosfanatlar
• Antiepileptikler
• NMDA rec. antagonisti
• Opioidler
• Topikal ajanlar
• Baklofen
• Sempatolitik ajanlar

• Analjezikler
• Nonsteroid antiinflamatuar ajanlar
• Kortikosteroidler
• Serbest radikal temizleyicileri
• Ca kanal blokörleri
• Antidepresanlar
• Kalsitoninler

51
Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar

• Etkinligi muhtemelen düsük olsa da erken evre
  KBASda orta siddetli agri tedavisinde
  önerilmektedir
• Ketoprofen Anti-bradikinin, anti-prostasiklin,
  anti-prostaglandin etki nedeniyle tercih
  edilmektedir

52
Kortikosteroidler

• Inflamatuvar mediatör yapiminin inhibisyonu ile
  dorsal kök ganglion hücrelerinde transkripsiyonun
  azalmasini saglar
• Nörojenik inflamasyon ve nöropatik agriyi önler
• Doz 3 hafta 30mg/gün olup, yavas yavas azaltilir
• 3 aydan uzun süre kullanim önerilmez

53
Serbest radikal temizleyicileri

• Dimetilsülfoksit(DMSO), N-asetilsistein(NAC)
• Topikal uygulama analjezik etkilidir
• lt1 yil KBAS-I olgularinda, 3 ay süreyle 50 DMSO
  krem/51 uygulanmasi önerilir
• gt1 yil olgularda, 1 ay uygulandiginda yanit
  alinirsa, 3 ay devam edilir

54
Kalsitonin

• Kemik rezorpsiyonunu inhibe eder
• Antinosiseptif etki mekanizmasi net olarak
  bilinmemektedir. Serotoninerjik ve
  katekolaminerjik mekanizma, Ca çözülmesi, protein
  fosforilasyonu, endorfin yapimi, siklooksijenaz
  inhibisyonu, olasi opioid reseptörlere etki
  nedeniyledir
• Tedaviye katkisinin tartismali olmasi nedeniyle
  açikça önerilmemektedir

55
Bifosfanatlar

• Kemik rezorpsiyonunu inhibe eder
• Analjezik etkileri mevcuttur
• Inflamatuar sitokinleri modifiye ettigi ve
  kemikte nosiseptif primer afferentlere etki
  ettigi söylenmektedir
• 40mg/gün oral verilen alendronatla spontan
  agrida, basi toleransinda ve eklem hareketinde
  düzelme saptanmistir
• KBAS-1 de deneyimlerin az olmasi nedeniyle,
  deneme amaçli kullanilmasi önerilmektedir

56
Topikal analjezikler

• Kapsaisin, substance P yapim ve salinimini inhibe
  eder
• Yanma ve hiperaljezi nedeniyle KBAS tedavisinde
  yeri yoktur
• Lidokainin transdermal peçleri kullanilabilir
• Topikal ketamin KBAS-Iin akut distrofik
  döneminde kullanilabilir

57
NMDA rec antagonistleri

• 40-80 mg/saat Ketaminin IV infüzyonu agrida ve
  otonomik anormalliklerde azalma, mobilitede
  artmaya neden olur
• Yan etki Sersemlik, bulanti, halüsinasyon,
  Karaciger fonksiyon testlerinde bozulma, nadiren
  intraokuler ve intrakraniyal basinçta artma
• Subanestezik doz ketamin agrili KBASlilerde
  düsünülmelidir

58
Antiepileptikler

• KBAS-I hastalarina analjezik özelligi olan
  Gabapentin baslanabilir
• 8 haftalik tedavide agri, allodini ve hiperestezi
  geçmezse kesilmelidir
• Karbamazepin, pregabalin ve diger
  antiepileptikler belirgin nöropatik agrinin
  oldugu dönemde düsünülmelidir

59
Kalsiyum kanal blokörleri

• Nifedipinin KBAS tedavisinde etkili oldugu
  gösterilmstir

60
Antidepresanlar

• Trisiklik antidepresanlarin analjezik etkisi
  santral olarak serotonin ve noradrenalin geri
  alim inhibe ve NMDA reseptörlerinin spinal kord
  dorsal nöronlarinda blokaji nedeniyledir
• Hasarlanmis aksonlarda Na kanal blokajina da
  neden olur
• Amitriptilin 10 mg ile baslanip 75 mg a kadar
  çikilabilir
• Depresif semptom ve uyku bozukluklarini düzeltir
• Devamli nöropatik agrisi olanlara önerilmektedir

61
KBASde soruna yönelik tedavi seçenekleri
62
Girisimsel tedaviler

• Intravenöz Bölgesel Sempatik Blokaj
• Lokal Anestezikle Sempatik Blokaj
• Spinal Kord Stimulasyonu
• Periferik Sinir Stimulasyonu
• Spinal Pompalar
• Kimyasal ve Cerrahi Sempatektomi
• Derin beyin stimulasyonu
• Amputasyon

63
Intravenoz Bölgesel Sempatik Blokaj

• Turnikeyle izole edilerek ekstremiteye
  sempatikolitik olarak, rezerpin, bretilium,
  klonidin lokal anestezik olarak prilokain,
  lidokain verilebilir
• IV sempatik blokajin KBAS-I tedavisinde yeri
  yoktur

64
Lokal anestezik ile sempatik blokaj

• Lokal anesteziklerin sempatik
• gangliyona enjekte edilmesidir
• Yanici agri, allodini, isi ve renk degisikligi
  olan hastalar, yeterli oral tedaviye ragmen fizik
  ve is-ugrasi tedavisi yapamayanlar adaydir
• Kisa süreli fayda durumunda tekrarlayan bloklar
  yapilabilir
• Vazodilatasyon yapan ilaçlara yanit vermeyen
  soguk KBAS-I tedavisinde uygulanabilir

65

• Bas, boyun, üst ext., üst toraks-C6 seviyesinde
  servikal sempatetik blokaj/stellat gangliyon
  blogu
• Üst abdominal bölge - çölyak pleksus blogu
• Alt ekstremite - L2 seviyesinde lomber
  paravertebral sempatetik blok yapilabilir

66
Spinal Kord Stimulasyonu

• Agrili alanin inervasyon seviyesinde epidural
  aralikta, dorsal kolon üzerine bir elektrod
  yerlestirilerek elektrik akimi ile parestezi
  olusturmak ve böylece agriyi baskilamak esasina
  dayanir

67

• Fizik tedavi ve is-ugrasi tedavisi dahil,
  konservatif tedavide ilerlemede zorlugu olan
• SKS islemini, risk / faydasini anlamis
• Psikolojik olarak stabil
• SKS den sonra fonksiyonel durumu egzersize uygun
  kisilere önerilmektedir

68
Periferik Sinir Stimulasyonu

• Zor olgularda
• Belirli bir lokalizasyonu olan (KBAS 2 olgusu)
• Fonksiyonel rehabilitasyonda hastaya daha fazla
  yardim edebilmek amaciyla yapilabilir

69
Kimyasal ve cerrahi sempatektomi

• Amaç sempatik sistemde geçici veya kalici kesilme
  yapmaktir
• Kimyasal sempatektomide alkol ve fenol geçici
  olarak sempatik sistemi hasarlar
• Cerrahi sempatektomide sempatik zincir cerrahi
  olarak ya da elektrokoagülasyonla çikarilir

70
Spinal Pompalar

• SKS ye cevap vermeyen, diger tip agrilarla
  birlikte veya birçok bölgede agrisi olan
  hastalara uygulanir
• Seçilen hastalar
• Sistemik ilaç tedavisine kismen yanit vermis
• Islemin risk / faydasini anlamis
• Psikolojik olarak stabil
• Agrisi azaldiginda daha fazla fonksiyonel
  rehabilitasyon yapma motivasyonu olan kisiler
  olmalidir

71
Derin beyin stimulasyonu

• Daha ciddi, umutsuz olgulara saklanmalidir
• Potansiyel risklerin faydaya göre agirlikli
  oldugu bilinerek yapilmalidir

72
Amputasyon

• Ciddi, tekrarlayan enfeksiyonu ve ciddi
  fonksiyonel hastaligi olan KBAS-I hastalarinda
  yasam kalitesini düzeltmek amaciyla yapilabilir

73
Diger öneriler

• Soguk KBASta Ca kanal blokerleri kullanilabilir,
  1 hafta sonra yanit alinamazsa tedavi
  kesilmelidir
• Distoni, miyoklonus veya kas spazminda
• 1) Oral baklofen
• 2) Diazepam
• 3) Klonezepam yan etkiye göre titre edilerek
  kullanilabilir
• KBAS-1 de görülen distonide botilinum toksininin
  yeri yoktur

74
Önlemler

• Primer
• Postoperatif vakalarda inflamasyonun azaltilmasi
  ile KBAS olusumunun önüne geçilebilir
• Çok siki sargi kullanmaktan kaçinilmalidir
• Bölgesel sinir kompresyonu ve venöz stazin
  olusmasi engellenmelidir
• El bilegi kirigi olan hastalara, KBAS-I
  gelisimini azaltmak için kiriktan itibaren 50 gün
  500mg/gün C vitamini verilmelidir

75
Önlemler

• Sekonder
• Operasyon zamani KBAS-I deki bulgu ve belirtiler
  tamamen kayboluncaya kadar önerilmez
• Cerrahi girisim süresi en aza indirilmelidir
• Operasyon öncesi, operasyon sirasi ve sonrasinda
  agri kontrolu yapilmalidir
• Daha önce KBAS-I geçirmis hastalarda, üst
  ekstremite cerrahisinde (1µg/kg klonidin) stellat
  veya IV bölgesel blok yapilabilir
• Perioperatif kalsitonin verilebilir

76
Prognoz

• Erken tani ve tedavi yapilirsa prognoz iyidir
• Yanlis tani ve tedavi yoklugu kronik sakatliga
  neden olur
• Baslangicindan 3 ay-20 yil sonra tekrarlayan olgu
  orani 4-10dur
• 5 yillik takiplerde üst ekstremitesinden KBAS
  geçiren hastalarin 26si isini degistirmis
• 30u 1 yil isine gitmemistir
• Yalnizca 1/5i normal seviyede fonksiyonlarina
  devam etmektedir

77
Hemiplejide KBAS (Omuz el sendromu)

• Hemiplejide KBAS sikligi 12-25 olarak
  bildirilmektedir
• Genellikle inme sonrasinda 1.-4. aylar arasinda
  gelisir
• Kliniginde agri, ödem, MKPlerde hassasiyet,
  uyusukluk, sudomotor, vazomotor degisiklikler ve
  kontraktür gelisimi görülür
• Radyografilerde KBAS iliskili osteoporoz
  degerlendirilirken inmeli hastalarda kemik
  mineral yogunlugunun ilk 1 ay içinde azalmaya
  basladigi dikkate alinmalidir
• Bu nedenle sintigrafik tetkiklerden
  yararlanilmalidir
• Erken ve agresif olarak tedavi edilmezse kalici
  sekel gelisebilir

78
Tani Kriterleri

• KBAS-1 (IASP 1994)
• 1) Baslatan zararli bir olayin veya
  immobilizasyon nedeninin varligi
• 2) Tetikleyen sebeple uyumsuz olan, devam eden
  agri, allodini veya hiperaljezi
• 3) Agri alaninda ödem, deri kan akiminda
  degisiklik veya anormal sudomotor aktivite
  bulgulari (belirti veya bulgulari olabilir)
• 4) Agrinin ve disfonksiyonun derecesini
  açiklayacak diger durumlarin varliginda bu tani
  dislanir

79
Tani Kriterleri

• KBAS-2
• 1) Sinir hasarindan sonra gelisen sendromdur.
  Spontan agri veya allodini/hiperaljezi olusur,
  hasarlanan sinir bölgesiyle sinirli olmasi sart
  degildir
• 2) Agri alaninda ödem, deri kan akiminda
  degisiklik veya anormal sudomotor aktivite
  bulgulari (belirti veya bulgulari olabilir)
• 3) Agrinin ve disfonksiyonun derecesini
  açiklayacak diger durumlarin varliginda bu tani
  dislanir

80
Veldman Tani Kriterleri

• 1. 4 veya 5i
• - Açiklanamayan veya diffüz agri
• - Diger ekstremite ile karsilastirildiginda
  renk farki
• - Diger ekstremite ile karsilastirildiginda
  hacimde asimetri
• - Diger ekstremite ile karsilastirildiginda
  deri isisi farki
• -Aktif eklem hareket açikliginda
  kisitlilik
• 2. Egzersiz sirasinda ve/veya sonrasinda bu
  semptomlarin görülmesi ya da artmasi
• 3. Bu semptomlarin baslatici primer travma
  bölgesinden daha genis bir alanda olmasi

81
Ayna tedavisi

• Üst ve alt ekstremite KBAS-1de medikal tedaviyle
  kombine olan ayna tedavisi içeren fizyoterapinin,
  fizyoterapi ve medikal tedaviye göre daha etkin
  oldugu yönünde kanitlar vardir
• Ayna tedavisi klinikteki agri yogunlugunu azaltir
  ve bu durum 6 aya kadar devam eder

82
Predispozan Faktörler

• Psikolojik faktörler
• Stres, anksiyete, sinirlilik, depresyon artmis
  katekolaminerjik aktiviteyle birlikte olabilir ve
  bu durum direkt olarak agri yogunlugunu ve
  vasomotor degisiklikleri etkileyebilir
• Genetik faktörler
• HLA-DQ1, HLA-DR13, HLADR2
• Immunolojik yapi
• Bazi hastalarda otonomik sinir sistem yapilarina
  karsi otoantikor mevcuttur (miyenterik pleksus,
  sempatik gangliyon)
• Kampliobakter jejuni-IgG, parvovirusB19-IgG

83
Kontrast banyo

• Ekstremite önce sicak sonra soguk suya batirilir
• Sicak suda 3-8 dak arasinda bekletilir
• Sicak /soguk 3/1
• Olusan refleks hiperemi etkinligi saglar