Hirsutizm de Kombine Tedavi

1
Hirsutizm de Kombine Tedavi

• Dr. Fatih Durmusoglu

2
Hirsutism Tedavisi

• Problemi Tanimla
• Hirsutism derecesini sapta
• Patofizyolojiyi tanimla
• Akut veya kronik problemi düzelt
• Hastayla tedavide basariyi tanimla
• Takip et

3
Tedavi
1-Genel prensipler - Varsa altta yatan
hastaligin tani ve tedavisi - Obezite
tedavisi 2-Ilaç tedavisi - Adrenal
supresyon - Ovarian supresyon -
Anti-androgen tedavi - insulin
rezistansi tedavisi 3-Kozmetik tedavi 4-Egitim
ve psikoterapi 5-Kombine tedaviler
4
Klinik cevap için en az 6 - 9 ay tedavi
gereklidir.
5
Tedavi

• Overin baskilanmasi
• OK
• GnRH analoglari
• Adrenalin baskilanmasi
• Glukokortikoidler
• OK DHEA-S süpresyonu
• Antiandrojenler
• Spironolakton - Drospirenone
• Siproteron asetat
• Flutamid
• Finasterid

6
ESTROGEN LH ? ? ovarian androgen
? SHBG ? ? Free testosterone ? Siklik
progesteron estrogen


Gebeligin önlenmesi Oligomenoreyi
düzeltir, endometrial hiperplaziyi önler
7
Kombine OK

• Over androgen seviyelerini LH sekresyonunu
  baskilayici etkisi ile azaltmaktadir.
• Serum SHBG düzeylerini arttirmakta ve serbest
  androgen oranlarini azaltmaktadir.
• Adrenal kaynakli DHEA-S sekresyonu OK baskisi ile
  azalmaktadir.
• OK içeriginde bulunan progestinler 5 alfa
  redüktaz aktivitesini ciltte baskilamakta ve
  Testosteronun daha güçlü bir androgen olan DHT
  dönüsümünü engellemektedir.
• Yeni, düsük androjen ve antiandrogenik etkisi
  olan progestinleri içeren OKlar kil follikülünde
  androgenlerle yarisarak periferik androgen
  bioaktivitesini düsürmektedir.
• Eski çalismalarda, OKlarin insulin duyarliligini
  bozdugu bildirilmesine ragmen yeni OKlarla
  yapilan son çalismalarda negatif bir etki
  gözlenmemistir (ACOG bülteni no41).
• Clinical Endocrinology and Infertility , L
  Speroff -2011-8th edition

8
ttT
DHT
DHT
PROG
9
Kombine OK
10
Efficacy of a new oral contraceptive
containingdrospirenone and ethinyl estradiol in
thelong-term treatment of hirsutism
Cem Batukan, and Iptisam Ipek Muderris, 2006
11
GnRH agonistleri

• Serum androgen seviyeleri kastrasyon seviyelerine
  kadar düsmektedir.
• OK kombinasyonu östrojen eksikligi ve
  osteoporozis semptomlarinda yararli olmaktadir.
• OK ilavesi ile SHBG de artis ve serbest androgen
  seviyelerinde azalma saglanmaktadir
• OK Antiandrogen tedavisinden daha az etkindir.
• GnRH analog tedavisinin yan etkilerinin
  azaltilmasi ve hasta ilaç uyumlulugu açisindan
  etkin
• Tek basina GnRH tedavisinden Hirsutizm anlaminda
  daha etkin degildir.
• Antiandrogenlere üstünlügü yok
• Daha pahali
• Pazos F, et all. Fertil Steril 1999 71 122-8.

12
Anti-androgen tedavi
1. Spironolakton 2. Siproteron asetat 3. 5-?
redüktaz inhibitörleri 4. Flutamid
13
Spironolakton

• Sentetik steroid
• Aldosteron ve androgen antagonisti
• DHT reseptörlerini tutar
• Androgen sentezi inhibisyonu

14
Spironolakton

• Aldosteron antagonisti
• AR afinitesi DHT afinetisinin 67si
• Zayif bir progestin, T sentez inhibitörü ve 5a
  reduktaz inhibitörü
• Rx 2 x 25-100 mg/gün
• OK ile beraber kullanilmali.
• Yan etkileri (adet düzensizlikleri, poliüri,
  bulanti, kusma) yüksek dozlarda ortaya çikmakta.
• Güvenli ve ucuz

15
Spironolakton

• Yan etkiler
• 1- Diurezis
• 2- Gastrointestinal yan etkiler (20)
• - Bulanti
• - Kusma
• - Diare
• - Abdominal rahatsizlik
• 3- Nörolojik yan etkiler (20)
• - Somnolans
• - Mental konfüzyon
• - Basagrisi
• - Vertigo
• 4- Memelerde gerginlik (high dose 40)
• 5- Irregülar menses (polimenore 70)
• 6- Hiperkalemi

16
Spironolakton
17

• Diane 35 vs Diane 35 spironolactone
• F Kelestimur, Y Sahin. Fertil Steril 1998 69
  66-9
• 50 hasta, 1 yil
• Hirsutizm skorunda düsme
• Diane 35 spironolakton 69
• Diane 35 54 Plt.01
• Diane 35 e spironolakton ilavesi sinerjistik
  etki yapmaktadir.

18
spironolactone-oral contraceptive vs cyproterone
acetate-estrogen Erenus M, Yücelten D, Gürbüz
O, Durmusoglu F, Pekin S. Fertil Steril 1996
66 216-9.

• Spironolactone 100 mg/gün OC (n21)
• CPA 50 mg/d (10 gün) EE2 (n 21), 9 aylik
  tedavi
• Benzer etki

19
Cyproterone acetate for severe hirsutism results
of a double-blind dose-ranging studyBarth JH,
et all. Clin Endocrinol 1991 35 5

• Dianette placebo
• Dianette 20 mg CPA
• Dianette 100 mg CPA
• CPA day 1-10
• FG ve Hair shaft diameter
• Dozlar benzer iyilesme sagladi
• CPA 2 mg yüksek dozlar kadar etkili

20
Cyproterone acetate or drospirenone containing
combined oralcontraceptives plus spironolactone
or cyproterone acetate for hirsutism Randomized
comparison of three regimens
N134
YAN
YAL
DAN
KIYMET HANDAN KELEKCI, 2011
21
Flutamid ? Yan etkiler

• 1- Kuru cilt
• 2- Libido azalmasi
• 3- Bulanti - kusma
• 4- Karaciger toksisitesi
• - Anormal transaminaz seviyesi
• - Kolestatik sarilik
• - Hepatik nekroz
• - Hepatik ensefalopati

22
Finasterid

• 5 ?-redüktaz inhibitörü
• Testosteronun DHTa konversiyonunu inhibe eder
• Testosteron sekresyonuna etkisi yoktur

23
Finasterid

• Tip I.....ciltte
• Tip II.... prostat ve reprodüktif dokularda,
• Erkek fetusun maskülinizasyonundan sorumlu bu
  nedenle OK kombinasyonu önerilmektedir.
• Rx 1 x 5 mg/gün
• Ciddi bir yan etkisi bulunmamakta, sadece minimal
  hepatik ve renal toksisite.

24
Finasterid
25

• Finasteride treatment for one year in 35 hirsute
  patients
• Bayram F, Müderris II, Sahin Y, Kelestimur F.
• Exp Clin Endocrinol Diabetes 1999 107 195-7
• FG skoru 45 düstü
• Iyi tolere edilir, önemli yan etkisi yok

26
Finasteride 5mg/d vs 2.5 mg/d) Bayram F,
MüderrisI, Güven M, Kelestimur F. Eur J
Endocrinol 2002, 147 467-71.
Finasteride 5 mg/d (n 27) Finasterid 2.5
mg/d (n29). 1 yil tedavi Düsük doz finasterid
etkili ve cost effective
27
Diane 35 vs finasteride Y. Sahin, F. Bayram,
F. Kelestimur, I. Müderris J Endocrinol Invest
1998 21 348-52

• 42 hasta, 9 ay tedavi
• Diane 35 finasteridden daha etkili
• Diane ayni zamanda cost effective

28
Metformin

• Table 2. The effects of metformin on hirsutism
  score
•  
• Duration Dose N
  Hirsutism score
  p value
•   (Month)
  (mg/d)
• 
  (before
  treatment) (after treatment)
•  
• Kolodziejczyk et al. 3 1500
  35 8.11?0.73
  7.86?0.7 ? .05
•  
• Kelly et. al. 6 1500
  10 17.7?1.4
  15.8?1.4 ? .002
•  
• Ibanez et al. 6 1275
  10 16.6?1.4
  10.7?1.3 ? .001
•  
• Morin-Papunen et al. 6 1000-2000
  8 10.3?1.9
  10.0?1.9 NS
•  
• Pasquali et al. 6 1700
  10 14.8?7.5
  12.9?7.6 ? .05
• Harborne et al. 12 1500
  18 20.3 (cl, 17.8-22.9)
  lt .01
•  
• Sahin Y, Kelestimur F. Medical Treatment
  Regimens of Hirsutism. RBM Onlinee 2004

29
Sonuçlar

• Insülin sensitizanlar metformin, rosiglitazon
• Çalismalar yetersiz.
• Obez ve insülin rezistansi olanlarda etkili
  olabilir.
• Antiandrojenlerle kombinasyonu ?
• Sahin Y, Kelestimur F. Reproductive
  BioMedicine Onlinee 2004
• 9 Plasebo kontrollü yapilan çalismada
  Hirsutizm tedavisinde Metformin türü ilaçlarin
  etkinligi gösterilememistir.
• Leon Speroff 2011 Clinical Gynecologic
  Endocrinology and Infertility

30
Tedavi sonrasi nüks oranlari
Yücelten ve Erenus
31
Anahtar noktalar ve sonuç

• Medikal tedaviye yanit yavas olmakta ve 6 aylik
  zamana gerek vardir.Bu süre kil folikülünün yasam
  siklusu ile de baglantilidir.
• Hirsutizm tedavisinde ilk basamak tedavi kombine
  OK haplaridir.
• Kombine OK tedavisine yetersiz yanitta
  antiandrojen ve tercihan Spironalactone ilavesi
  uygundur.
• Tedaviye rezistan olgularda GnRH uygundur fakat
  OK ile add-back yapilmasi tercih nedenidir.
• Hormonal süpresyonu takiben mekanik yöntemler
  uygulamasi uygun olacaktir.
• Leon Speroff 2011 Clinical Gynecologic
  Endocrinology and Infertility

32
Sabriniz için tesekkürler saglikli günler
33
Tedavi maliyetleri