PROSTAT KANSERINDE HORMON TEDAVISI

1
PROSTAT KANSERINDE HORMON TEDAVISI

• Dr Ferruh Zorlu

2
Prostat hücreleri fizyolojik olarak androjenlere
bagimlidir
3
(No Transcript)
4
Bilateral orsiektomi

• Altin standart olarak kabul görmektedir
• Ucuz ve Kolaydir
• Olumsuz psikolojik etki yapabilir.

5
Östrojenler

• Etki mekanizmalari
• -LHRH saliniminin down-regülasyonu
• -Androjenlerin inaktivasyonu
• -Leydig hücre fonksiyonunun direkt
  baskilanmasi,
• -Prostat epiteline direkt sitotoksik etkidir
• Yüksek kardiovasküler morbidite ve mortalitesi
  vardir

6
Luteinizeedici hormon-serbestlestirici hormon
(LHRH) agonistleri

• Baslangiçta hipofizer LHRH reseptörlerini
  uyararak FSH ve LH saliniminda geçici bir
  yükselmeye ve sonuç olarak da testosteron
  üretiminde artmaya yol açarlar

7
Luteinizeedici hormon-serbestlestirici hormon
(LHRH) agonistleri

• Testosteron seviyesi genellikle 2-4 hafta içinde
  kastrasyon seviyesine düser
• 10 unda kastrasyon seviyesine erisilemez
• LHRH agonistleri orsiektomi ve DES ile ayni
  etkidedir.
• Orsiektominin yol açtigi fiziki ve psikolojik
  rahatsizliklara yol açmaz

8
LHRH antagonistleri

• Agonistlerin tersine , LHRH antagonistleri
  hipofizer bezdeki LHRH reseptörlerine derhal ve
  rekabetçi bir sekilde baglanirlar
• Flare fenomen olmaz ve çabuk etkiler

9
Antiandrojenler

• Prostat hücre nükleusundaki reseptörlerin
  baglanma alanlarinda testosteron ve DHT ile
  rekabete girerler, böylece apopitozisi tesvik
  ederken PKa büyümesini inhibe ederler
• Steroidal ve non-steroidal(saf) olarak ikiye
  ayrilirlar

10
Steroidal antiandrojenler

• Hidroksiprogesteronun sentetik türevleridir
• Periferde androjen reseptörlerini bloke
  etmelerine ek olarak, progestasyonel özellikleri
  vardir ve gonadotropin (LH ve FSH) salinimini
  inhibe ederler ve adrenal aktiviteyi baskilarlar

11
Steroidal antiandrojenler

• Steroidal antiandrojenler testosteron
  seviyelerini düsürdügü için, baslica yan
  etkileri
• -libido kaybi ve erektil disfonksiyon
  -kardiovasküler toksisite
  (CPA için 4-40)
• -hepatotoksisitedir.

12
Cyproterone acetate

• Monoterapide kullanilmasi önerilmez
• 2X100 veya 3X100 mg olarak kullanilir.
• Hot flush da 50 veya 100 mg / günde yeterlidir

13
. Non-steroidal antiandrojenler

• Testosteron salinimini baskilamadigindan hayat
  kalitesi (QoL) ve uyum konusunda kastrasyona
  üstünlük saglarlar ve bu nedenle monoterapide
  daha çok destek görürler
• Libido, total fizik performans ve kemik mineral
  yogunlugunun korundugu iddia edilmektedir

14
Bicalutamide

• Yari ömrü uzundur (6 gün)
• 50 mg/gün monoterapide kullanilmaz
• 150 mg/gün monoterapide kullanildiginda a)düsük
  risk lokalize hastalikta sürviyi düsürür.
• b)Lokal ileri evrede orsiektomi ile aynidir
  c)Metastatik hastalikta önerilmez

15

• Definitif tedavi sonrasi riskli hastalarda
  Biculamid 150 mg met hast progresyonu azaltir

16
Flutamide

• Yari ömrü 5-6 saattir
• 3X250 mg/gün kullanilir
• Monoterapide kullanimi önerilmez

17
MAB Yararlimi?
18
MAB vs Orsiektomi (Metaanaliz)
19
MAB vs Orsiektomi (Metaanaliz)
20
Maksimal androjen blokaji (MAB)

• Birçok çalismada sonuçlar çeliskilidir.
• En güncel sistematik derleme ve meta analizlerde
  5 yillik bir takipte MAB monoterapi ile
  karsilastirildiginda çok ufak bir sagkalim
  avantaji ( 5 ten az) saglamaktadir(non-steroidal
  AA ile)
• Bunlara dahil edilen bazi büyük çalismalarin
  degerlendirme yöntemleri kusurludur.
• Günlük klinik uygulamada bu küçük avantajin, eger
  varsa, anlamliligi kuskuludur.
• Lancet 20003551491-8

21
Minimal androjen blokaji (periferal androjen
blokaji)

• Finasteride ve non-steroid antiandrojenlerin
  birlikte kullanimi ile ortaya çikmistir
• Testosteron seviyeleri normal oranlarda tutularak
  kabul edilebilir bir seksüel fonksiyon ve daha
  iyi bir yasam kalitesi saglanir.
• Bu tedaviye hala deneysel gözle bakilmalidir.

22
Lokal ileri veya asemptomatik metastatik
hastalikta erken veya geç tedavi

• MRC çalismasi934 olgu (500 M0,261 M1, 173 MX)
• MO hastada belirgin survey avantaji varken 10
  yilda esitliyor.
• Geç tedavi alanlarda hastaliktan ölüm ve
  hastaligin progresyonu daha fazla
• GENEL SURVI ESITKEN,HASTALIGA ÖZGÜ SURVI ERKEN
  TEDAVIDE DAHA IYI. HASTAYA GÖRE KARAR VERIN
• 
  MRC Br J Urol
  199779235-242

23
MRC Genel Survi
24
MRC Hastaliga Özgü Survi
25
Erkene karsilik geç ADT

• Erken androjen baskilanmasi hastalik ilerlemesini
  ve bu ilerlemeye bagli komplikasyon oranlarini
  belirgin olarak azaltir,
• 5.5lik mutlak risk azalmasi ile total
  sagkalimda nisbeten ufak bir yarar saglar ki 10
  yil sonrasina kadar asikar degildir
• Cochrane Database
  Syst Rev 20021CD003506

26
OLGU1 SEMPTOMATIK METASTATiK HASTALIK

• TARTISMA YOK
• TEDAVIYE ERKEN BASLANMALIDIR

27
OLGU2-RP SONU NÜKS

• RRP sonrasi PSA nüksünde 8 yilda metastaz 5 yilda
  ölüm (Paund 1999)
• 16 yildan uzun (Freedland 2005)
• MAB alanlarin 20 si baska nedenden ölüyor
• Erken tedavi alanlarda hormon resistan hale erken
  geliyor.Daha erken yaslaniyorlar ve ölüyorlar
• Hastaya göre karar verilmeli

28
OLGU3-KLINIK LOKALIZE HASTALIK

• Bicatulamid 150 mg/gün çalismasinda ilaç alnlarda
  survey daha kötü(Iversen 2004)
• KLINIK LOKALIZE, ERKEN EVRE, DÜSÜK RISKLI
  HASTALARDA ERKEN TEDAVI KULLANMAYIN

29
OLGU4-N HASTA

• ECOG çalismasiRRP sonu N olgular 11.9
  (9.7-14.5) yillik takipte genel survi erken
  tedavide daha iyi.
• Erken tedavi 15 hastaliktan ölümgeç tedavi 49
  hastaliktan ölüm
• RRP SONU N OLANDA ERKEN TEDAVI BASLAYIN
• Lancet Oncol
  20067472-479

30
N hastada erken veya geç tedavi
31
N hastada erken veya geç tedavi
32
ECOG Çalismasina Elestiri

• Hasta sayisi az
• Klinik progresyonda tedavi baslanmis. PSA
  progresyonunda baslansa idi sonuç degisirmiydi?
• 
  Nature Clinical Practice Urology
  200741 20-21

33
N hastada erken veya geç tedavi

• EORTC çalismasi Definitif tedavi almamis N
  hastalar302 olgu 8.7 yillik takipgenel survi
  veya hastaliga özgü survi de fark yok (Schöreder
  2004)
• LOKAL TEDAVI ALMAMIS N HASTALARDA ERKEN
  TEDAVININ YARARI YOK

34
Intermittan androjen blokaji (iAB)

• Amaci
• a) HT yan etkilerini minimalize etmek
• b) Maksimal klinik yarar saglamak
• c) QoL iyilestirmek
• d) Maliyeti azaltmak

35
Intermittan Androjen Blokaji
36
Intermittan Androjen Blokaji (iAB)

• Ilk tedavi dönemi 6-9 aydir
• Tekrar tedaviye baslama dönemi PSA ya göre
  ampirik seçilir
• -Hormon naive M0 PSA 6-15
• -M hastada PSA 10-20
• -RRP ve RT sonrasiPSA 3-6 arasi

37
Intermittan androjen blokaji (iAB)

• Tedaviye ara vermek için PSA 4 ün altina, RRP
  veya RT ise 0.5 in altina düsmelidir.
• Çalismalarda progresyon zamani ve surviye
  etkisi yok. Yan etki daha az

38
Intermittan androjen blokaji (iAB)

• Klinik gidisin göstergeleri
• Ilk PSA düzeyi
• ADT sonrasi PSA düzeyi
• Tedavisiz dönem
• IAD artik labaratuvardan çikti klinikte deneniyor

39

• EKONOMI
• ABDde
• Hastalara seçenek soruldugunda
• 70i medikal tedaviyi seçiyor.
• 20 katilim payi ödenmesi istendiginde
• 24ü medikal tedaviyi seçiyor.
• J Urol
  165104-107,2001

40

• ABDde
• Ürologlarin 68-81i medikal antiandrojenik
  tedavi öneriyorlar.
• 
  
  Int.Braz.J Urol. 2003 29 127-32

41
(No Transcript)
42
HORMON TEDAVISI SONRASI SURVEY

• Metastatik hasta
  47 ay
• Izlemde metastatik olan hasta 55 ay
• Lokal progresyon
  69 ay
• Definitif tedavi sonrasi yüksek PSA 156 ay

43
EKONOMI

• Tedavi etkinlikleri esit oldugu durumda maliyet
  göz önüne alinmali.
• 5 aydan az ömrü olanlarda LHRH tedavisi
  orsiektomiye göre maliyet yönünden avantajlidir.
• MAB pahali tedavi yöntemidir. 2,5 ayda
  orsiektomiyle ayni maliyete gelir.
• Antiandrojen monoterapisi en pahali tedavi
  yöntemidir.

44
ÖZET

• 1- Ileri evre PKada ADT progresyonu
  geciktirir, istenmeyen potansiyel
  komplikasyonlari engeller ve semptomlari etkili
  sekilde hafifletir, fakat sagkalimi uzatmaz
• 2- Ileri PKada monoterapi olarak tüm
  kastrasyon formlari (orsiektomi, LHRH ve DES )
  esit tedavi etkinligine
• sahiptir
• 3- Non-steroidal antiandrojen monoterapi
  (ör bicalutamide ) lokal ileri
  hastaligi olanlarda kastrasyon kadar etkili bir
  alternatiftir

45
ÖZET

• 4- Ileri PKada non-steroid antiandrojenlerin
  kastrasyona eklenmesi ( CAB) total
  sagkalimda yalniz kastrasyona karsi ufak bir
  avantaj saglar fakat yan etkileri artar, hayat
  kalitesi kötülesir ve maliyet yükselir
• 5- Aralikli tedavi hizla yol almaktadir
• 6- Ileri P Ca da , erken ( tani konunca baslanan)
  androjen baskilanmasi geç (semptomatik ilerlemede
  baslanan) androjen baskilanmasina
  göre hastalik ilerlemesini ve ilerlemeye bagli
  komplikasyon oranlarini belirgin olarak azaltir
  .
• 7- Özellikle metastatik hastalik semptomlari
  ortaya çikinca baslandiginda bilateral orsiektomi
  ADT nin en uygun
• tedavi seklidir
• 8- Tedavide maliyet ve yasam kalitesi
  düsünülmelidir