Title: AMENORE
1AMENORE
Dr. Mehmet BÜLBÜL
2Tanim
- Mensin olmamasi
- Ortalama menars yasi 12.7,
- 16 yasa kadar 95 mens olur.
- Sekonder sex karakterleri olmaksizin 14 yas,
- Sekonder sex karakterleri ile 16 yasa kadar mens
olmazsa amenore olarak kabul edilir.
3- Primer amenore Sekonder sex karakterleri
olmaksizin 14 yas, Sekonder sex karakterleri ile
16 yasa kadar mens olmamasi - Sekonder amenore son mensturasyondan sonra
adetin 6 ay veya 3 siklus kesilmesi. - Oligomenore mensturasyonun 2-3 aylik sikluslara
azalmasi
4- Hipotalamus, hipofiz, gonadlar ve uterus aksinda
patoloji vardir. - Daha çok sporcu kadinlar etkilenir.
- Insidans/Prevalans
- Kadinlarin 20sinde , sporcularda 50ye kadar
çikabilir.
5Etiyoloji
- Gebelik
- Hipotalamik ön hipofizer amenore
- Fonksiyonel nedenler
- Ilaç kullanimina bagli
- Neoplastik
- Ovaryan yetmezlik
- Genital çikis ve uterus anomalileri
- Diger
6Etiyoloji
- Gebelik
- Hipotalamik ön hipofizer amenore
- Fonksiyonel nedenler
- Ilaç kullanimina bagli
- Neoplastik
- Ovaryan yetmezlik
- Genital çikis ve uterus anomalileri
- Diger
7Etiyoloji
- Gebelik
- Hipotalamik ön hipofizer amenore
- Fonksiyonel nedenler
- Ilaç kullanimina bagli
- Neoplastik
- Ovaryan yetmezlik
- Genital çikis ve uterus anomalileri
- Diger
- Kilo kaybi,
- Kronik anksiyete
- Agir egzersiz
8Etiyoloji
- Gebelik
- Hipotalamik ön hipofizer amenore
- Fonksiyonel nedenler
- Ilaç kullanimina bagli
- Neoplastik
- Ovaryan yetmezlik
- Genital çikis ve uterus anomalileri
- Diger
- Marijuana
- Trankilizan
- OKS
- Fenotiazin
9Etiyoloji
- Gebelik
- Hipotalamik ön hipofizer amenore
- Fonksiyonel nedenler
- Ilaç kullanimina bagli
- Neoplastik
- Ovaryan yetmezlik
- Genital çikis ve uterus anomalileri
- Diger
- prolaktinoma,
- kraniofaringioma,
- Hipotalamik hamartoma
10Etiyoloji
- Gebelik
- Hipotalamik ön hipofizer amenore
- Fonksiyonel nedenler
- Ilaç kullanimina bagli
- Neoplastik
- Ovaryan yetmezlik
- Genital çikis ve uterus anomalileri
- Diger
- Prematür dogal menopoz,
- Prematür ovaryan yetmezlik,
- Turner sendromu,
- 46XXq-,
- APUDoma,
- Savage sendromu (gonadotropin-resistant ovar
sendromu, overde reseptör yok), - otoimmune (Blizzard syndrome),
- Alkilleyici ajanlar ile kemoterapi,
- PCOS,
- RT
11Etiyoloji
- Gebelik
- Hipotalamik ön hipofizer amenore
- Fonksiyonel nedenler
- Ilaç kullanimina bagli
- Neoplastik
- Ovaryan yetmezlik
- Genital çikis ve uterus anomalileri
- Diger
- Tbc,
- Schistosomiasis ,
- imperfore hymen,
- Vaginal agenezi,
- Transverse vaginal septum,
- Rokitansky syndrome,
- Androgen insensitivity (46XY)
- Asherman sendromu
12Asherman sendromu
- scarring of intrauterine cavity usually after
aggressive denuding DC, treatment with
hysteroscopic resection is 80-90 successful but
with pregnancy 25 retain placenta, other
treatments include DC estrogen
13Etiyoloji
- Gebelik
- Hipotalamik ön hipofizer amenore
- Fonksiyonel nedenler
- Ilaç kullanimina bagli
- Neoplastik
- Ovaryan yetmezlik
- Genital çikis ve uterus anomalileri
- Diger
- Kafa travmasi
- Kr. Medikal hastalik
- Bos sella sendromu
- Kallman's sendromu,
- Prader-Willi sendromu,
- Laurence-Moon-Biedl sendromu,
- Izole gonadotropin yetmezligi
- Obezite 1
- Hipotiroidi
14- Anormal pelvik muayene
- XX - Müllerian aplazi, vaginal aplazi, transvers
vaginal septum - XY Testiküler feminizasyon sendromu, XY gonadal
agenezis (agonadizm)
15ETIYOLOJIYE GÖRE SINIFLAMA
Sekonder Amenore
End organ
Psikojenik Anorexia nervosa Pseudocyesis
Çevre degisiklikleri Adelosan
Uterin adezyon Servikal stenoz Vesikovaginal
fistül Hormon-Rezistan endometrium
Ovarian - gonadal dysgenesis
Tiroid hastaliklari
Premature ovarian yetmezlik Savage(rezistan over)
sendromu
Virilizan hastaliklar
PCOS Hiperthecosis Over tümörü konjenital adrenal
hiperplazi adrenal tümör Cushing sendromu
Hipotalamus-hipofiz
Destructive lezyon Sheehan sendromu Hiperprolakti
nemi Hipotalamik-pituitary disfonksiyon Kilo
degisiklikleri
Sistemik hastaliklar
16PRIMER AMENORE
meme gelisimi var
meme gelisimi yok
uterus yok
Uterus yok
Uterus var
17,20-desmolaz eksikligi Agonadizm
17-hidroxilaz eksikligi (46 XY)
uterus var
hipotalamik bozukluklar Hipofizer bozukluklar
ovaryan bozukluklar Uterin bozukluklar
gonadal disgenezi 50 45 X, 25 46 X
anormalX (delesyon), 25 mosaizm, saf XY
gonadal disgenezi XY gonadal disgenezi
17-hidroksilaz eksikligi (46 XX ile)
konjenital uterus yoklugu utero-vaginal
atrezi Androjen duyarsizligi testiküler
feminizasyon normal kadin fenotipi,
46 XY, N ya da hafif yükselmis
testosteron Xe bagli resessif
CNS hipotalamik bez bozuklugu- CNS
lezyonu, yetersiz GnRH salinimi, gonadotropin
eksikliginden bagi
Sawyer Sendromu - XY karyotip, palpabl Müllerian
sistem, normal kadin testosteron seviyeleri,
seksüel gelisimde eksiklik
17- Patogenez
- Vücut yagi lt 17 ise adet olmaz,
- Menars için 16 yasinda 22 olmali
- Komplikasyonlar
- uzun dönem estrojen eksikligine baggli osteoporoz
- estrojenik anovulasyonda karsilanmamis
estrojen?endometrium - hipoestrojenik amenorede kemik ve lipid
metabolizmasina - Psikolojik
- Diger
18(No Transcript)
19- History of Present Illness (HPI)
- Take careful history of menses, often
long-standing menstrual irregularities - also ask about
- development of secondary sexual characteristics
- sexual activity
- contraception
- Family History (FH)
- family pattern of sexual development (menarche of
mother and sisters), genetic anomalies - Social History (SH)
- nutrition, stress, weight loss, altered body fat,
sexual behavior, emotional and physical stress,
sexual activity
20- Review of Systems (ROS)
- galactorrhea suggests prolactinoma
- pregnancy associated with breast fullness, weight
gain, nausea, "feeling of pregnancy" - ovarian failure associated with hot flushes and
sleep problems, mood changes, vaginal dryness,
dyspareunia, thinning of skin, hot flushes - estrogen deficiency associated with vaginal
dryness, dyspareunia, vasomotor symptoms - androgen excess (e.g. polycystic ovary syndrome)
associated with coarse hair, acne
21TANI
- Genel
- Boy, kilo, vucuy yag indeksi
- Ani büyüme 9.5-14.5, ortalama 10.5-14, en yüksek
12 - Boyun
- Tiroidi degerlendir
- Gögüs
- galaktoreyi degerlendir
- Meme gelisimi(Tanner evrelemesi)
- 1 ?preadolesan, papilla eleve olur, küçük-düz
areola - 2 ?11 yas(8-13) meme tomurcuklanir. papilla ve
areola belirir. Areolar çap artar. - 3 ?12 yas meme tomurcuk büyür genisler, kontur
belirgin degil. - 4 ?13 yas areola ve papilla meme dokusundan
farkli olarak belirir. - 5 ?15 yas(13-18) meme matür halini alir. areola
belirginlesir. - SSS
- nörolojik degerlendirme yapilir.
22(No Transcript)
23- Pelvik muayene
- imperfore himen, vaginal / uterine agenezi,
gebelik - ovaryan yetmezlikle olan vaginal kuruluk,
- Kadin pubik gelisimi(Tanner evreleme)
- 1 ?preadolesan, pubik kil yok,
- 2 ?11 yas sparse distribution of long slightly
pigmented straight hair bilaterally along medial
border of labia majora - 3 ?12 yas pubic hair increases in pigmentation,
begins to curl and spread sparsely over mons
pubis - 4 ?13 yas pubic hair continues to curl and
becomes coarse, increase in number - 5 ?14 yas matür, pubic hair attains triangular
pattern, spread to surface of medial thigh
24(No Transcript)
25- Diagnosis
- Rule out
- pregnancy
- forgotten use of Norplant (case report in Am Fam
Physician 2002 Oct 166(7)online) - Testing to consider
- beta-hCG, TSH, prolactin
- progesterone challenge test (for endogenous
estrogen) - to confirm adequate estrogen (gt 40 pg/ml)
- give medroxyprogesterone acetate (Provera) 10 mg
PO for 5-10 days or 200 mg IM x1 - should have period for 2-7 days, 14 days if
ovulation - new progesterone tablet available for secondary
amenorrhea micronized progesterone (Prometrium)
400 mg PO each evening for 10 days, available in
100 mg capsules containing peanut oil randomized
trial of micronized progesterone 300 mg vs.
placebo for 10 days found 80 vs. 10 women had
withdrawal bleeding within 7 days after last
dose, micronized progesterone 400 mg vs. placebo
for 10 days induced complete secretory changes in
endometrium in 45 vs. 0 women (Monthly
Prescribing Reference 1998 JulA-18) - micronized progesterone (Prometrium) now
available in 200 mg capsules (Monthly Prescribing
Reference 1999 DecA-19) - if all of the above normal and withdrawal
bleeding occurs, then anovulatory cycles - if galactorrhea - coned down x-ray of sella
turcica - if negative progesterone challenge then
estrogen-progestin cycle test - regimens
- Premarin 1.25 mg for 25 days then progesterone
challenge - conjugated estrogen 2.5 mg for 21 days with
Provera 10 mg once daily for last 5 days - if positive check FSH and LH
26- Prognosis
- depends on cause
- Treatment overview
- depends on cause
- for exercise-induced amenorrhea
- optimal nutrition
- decrease exercise intensity
- hormone replacement therapy or low-dose oral
contraceptives can provide contraception and
prevent bone loss and endometrial hyperplasia - help patient deal with body image, infertility
and sexual identity
27- Medications
- estrogen supplementation with oral contraceptives
or cyclic estrogen and progesterone - hormonal treatment of athletic amenorrhea
- for euestrogenic anovulation
- predisposed to deleterious effects of unopposed
estrogen on both endometrial breast tissue, and
should undergo withdrawal bleeding regularly to
decrease risk - cyclic use of medroxyprogesterone for 10-14 days
every 1-2 months, advise that this does not
provide contraception - low dose oral contraceptives can be used as
contraception to protect against euestrogenic
anovulation - for hypoestrogenic amenorrhea
- deleterious effects of insufficient estrogen on
bone lipid metabolism - cyclic hormone replacement can be provided with
low dose oral contraceptive - calcium supplementation 1500 mg/day
- discussion of treatment of luteal phase
dysfunction can be found in reference - Reference - Bulletin on the Rheumatic Diseases
1994 Aug43(5)6 - hormone replacement therapy (HRT, estrogen
progesterone) appears to increase bone density in
amenorrheic runners study of 8 women runners who
took HRT vs. 5 who refused HRT, follow-up 24-30
months vertebral and femoral neck bone density
significantly increased by 8.0 4.1, vs.
nonsignificant decreases of lt 2.5 at each site
(Arch Intern Med 1996 Oct 28156(19)2193) - if due to anovulation
- if no wish for pregnancy - oral contraceptives,
Provera every 1-2 months (not contraceptive) - if desire for pregnancy - clomiphene clomiphene
may be teratogenic if given early in pregnancy
(Revue Prescrire 19991940 in BMJ 1999 Mar
20318(7186)820) - progestins
- progesterone vaginal gel (Crinone) approved for
treatment of secondary amenorrhea (Monthly
Prescribing Reference 1997 SepA-28)
28- Cerrahi
- Y Kromozomu (testicular feminization syndrome)
?gonadectomy ?gonadal kanser - Prevention and Screening
- Prevention
- maintain adequate body fat to avoid amenorrhea, a
concern in female athletes women females with
anorexia nervosa
29Tani ve Tedavi
- Karyotip ve testosteron düzeyleri elde edilir.
- Normal vücut killanmasi ve normal testosteron
düzeyleri bulunan hastalarda uterin agenez
mevcuttur. - Uterin agenez saptanmissa karyotip elde
edilmelidir. Çünkü bu bozukluk dis görünüs olarak
erkek preudohermafroditizmi andirir. - Uterin agnezisli bireyler sterildir ve hormon
suplementasyonuna ihtiyaçlari yoktur. - Renal anomaliler ekarte etmek için IVP
çekilmelidir. - vajenin mekanik dilatasyonu veya
rekonstriksiyonunun içerebilir.
30Tani ve Tedavi
- Andojen insensitiviteli hastalar genellikle kiz
olarak yetistirilirler. Meme gelisimi ve
epifizlerin kapanmasindan sonra gonadlar alinmali
ve östrojen replasmani yapilmalidir. 20 yasin
altinda testiküler malignensi asiri derecede
nadirdir. - Sekonder seks karekterleri ve serviks yok
- primer amenorenin 1inden azi
- genotip 46, XY anormal testosteeron sentezi.
- MIF üretimi nedeniyle internal kadin organlar
gelismez. - Ayrica tanida 17?-hidroksilaz eksikligi (46,XY)
17-20 - desmolaz eksikligi ve
agonadizm, - Gonadotropin düzeyleri yükselmistir ve normal
testosteron - Testislerin alinmasi ve östrojen uygulanmasi
gerekmektedir. - Östrojen replasman tedavisi verilirken
progesteron verilmesi gerekmez. Zira hastalarda
uterus yoktur.
31Tani ve Tedavi
- BHCG, PRL, TSH, T3, T4
- Eger LH ve FSH ikisi de normal düzeylerde ise
hipotalamik disfonksiyon veya fonksiyonel over
hiperandrojenizmi (PCOS) düsünülür. - Eger LH konsantrasyonlari FSH konsantrasyonlarinin
iki veya daha fazla katinda ise PCO tanisi
konur. - Eger LH ve FSH konsantrasyonlari düsük veya
normal ise hipotalamik disfonksiyon düsünülür. - Eger LH ve FSH konsantrasyonlari yükselmisse over
yetmezligi tanisi konur. - 17 hidroksilaz (OH) progesteron ve progesteron
konsantrasyonlari ölçülerek geç baslangiçli
adrenal hiperplazi (LOAH) ekarte edilmelidir.
32Tani ve Tedavi
- Eger 17 OH progesteron düzeyleri 200 ng/dL yi
asarsa ve hastada ovulasyon olmamissa
(progesteron konsantrasyonu 3 ng/mL den daha az)
LOAH tanisi için ACTH stimulasyon testi
yapilmalidir. - 17-OH progesteron konsantrasyonu 1200 ng/dL yi
asarsa (0.25 mg sentetik ACTH (Cortrosyn)nin IV
uygulanmasindan 30 dakika sonra) LOAH için
tanisaldir. - Progesteron challenge testi
- 100-200 mg progesteronun i.m. ve yag içinde
verilmesi veya günlük 6 saatte bir 10 mg oral
medroksiprogesteron asetatin (MPA) 10 gün süre
ile verilmesi neticesinde uygulanir ve uterus
çekilme kanamasini indükler. Bu olay
endomteriumun yeterli düzeyde östrojene maruz
kaldigini gösterir. (Östradiol düzeyi 30pg/nl
üzerinde). Uterus kanamasindaki basarisizlik ise
düsük E2 düzeylerinin kanitidir ve bu büyük
olasilikla hipotalamik veya pituiter bir
problemle iliskilidir yada uterus kavitesinin
nedbe dokusu içermesine (Asherman sendromu)
baglidir.
33Tedavi
- Hiperprolaktinemik hastalarda bromokriptin veya
cabeergoline. (gebelik arzusu varsa) - Alternatif olarak bireyin durumuna göre hastalar
gözlenebilir ya da hastaya uygun sekilde riskleri
ve yararlari anlatilmak suretiyle oral
kontraseptif haplar veya çekilme kanamasini
indüklemek için siklik vasifta MPA verilebilir ve
hasta klinik olarak monitorize edilir. - PCOlu kadinlar gebelik arzusu yok ise kombine
OKS veya siklik MPA - Gebelik arzusu varsa ovulasyonu indukleyici
ilaçlar kullanilabilir. (ör. Klomifen sitrat). - Hipotalamo-pituiter problem nedeniyle düsük
östrojen düzeylerine sahip (progesteron challenge
testine yanit vermezler) veya prematur
menapozdaki kadinlar için östrojen replasman
tedavisi önerilebilir.
34Tani ve Tedavi
35Tani ve Tedavi
36Tani ve Tedavi
37Tani ve Tedavi
38Tani ve Tedavi
39(No Transcript)
40(No Transcript)
41(No Transcript)
42Tesekkür Ederim