Polikistik Over Sendromunda Ovulasyon Ind

1
Polikistik Over Sendromunda Ovulasyon Indüksiyonu
13. Ulusal Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi 11-15
Mayis 2015, ANTALYA

• Doç Dr Ilgin TÜRKÇÜOGLU
• Inönü Üniversitesi Tip Fakültesi
• Kadin Hastaliklari ve Dogum AD
• Üreme Endokrinolojisi ve Infertilite BD

2
Polikistik Over Sendromundaki Saglik Sorunlari

• Obezite (61)
• Insülin direnci
• Glukoz intoleransi 31.1
• Tip 2 DM 7.5
• Infertilite (ANOVULASYON)

Legro R.S. et.al. JCEM 199984165-9
3
PCOSda Ovulasyon Indüksiyonu

• Yasam stil degisikligi
• Insülin duyarlayici ajanlar
• Selektif östrojen reseptör modülatörleri
• Aromataz inhibitörleri
• Gonadotropinler
• Laparoskopik ovaryan drilling
• ART

4
PCOSda Tedavi Zorluklari

• Gonadotropin doz ayarlama zorlugu
• Erken ve geç OHSS risk artisi
• Çogul Gebelik (multifoliküler gelisim)
• Artmis siklus iptal riski

5
Kilo Kaybi
Kilolu, Obez
Normal kilolu ya da kilo veremeyen ya da Kilo
kaybi ile ovulasyonu olmayan
Klomifen Sitrat
3 sikluta ovulasyon yoksa ya da 6 ovulatuar
siklusta gebelik yoksa
Daha az agresif Cerrahi istegi yoksa
Baska cerrahi endikasyonlar Yakin takip mümkün
olmayan
FSH
Laparoskopik Ovaryan Drilling
6 Ovulatuar Siklustan Sonra Gebelik yoksa
Spontan/ Klomifen / FSH ile ovulasyona ragmen
gebelik elde edilemezse
ART
6
Obezite

• Anovulasyon
• Tedavi (CC, Gnd) basarisizligi ya da geç cevap
• Gebelik kaybi
• Geç gebelik komplikasyonlari
• Preeklampsi, GDM

• 5lik kilo kaybi spontan ovulasyon hizini
  artirmaktadir.
• Tedavi seçenekleri
• Yasam stili degisikligi
• Diyet
• Exersiz
• Medikal tedavi
• Orlistat
• Sibutramine
• Bariatrik cerrahi

Imani et al., Fertil. Steril. 200277, 91-97
7
Klomifen Sitrat

• Ucuz
• Kullanimi kolay
• Monitorizasyon gerekmez
• Monofoliküler gelisim

8
CC Etki Mekanizmasi
9
CC Etkinlik
PPCOS TRIAL 1

• 6 siklus tedavi ile
• Ovulasyon hizi 48
• Gebelik hizi 30
• Canli dogum hizi 23
• Legro RS et al., N Engl J Med 200735655166.
• Çogul gebelik orani 4-8 (multifoliküler
  gelisim)
• Ciddi OHSS nadir.
• 6 siklustan uzun kullanimi önerilmiyor (gt35 yas
  3-4 siklus).
• Konjenital anomalileri artirdigina dair veri yok.
• Miscarriage oranlari spontan gebeliklerle benzer
  (10-23).
• Yan etkileri nadir
• Mood degisiklikleri, vazomotor semptomlar,
  görmede azalma, çift görme, optik nöropati,
  bulanti, memede hassasiyet, pelvik rahatsizlik

Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus
Workshop Group. Hum Reprod 200823462-77. The
Practice Committee of the American Society for
Reproductive Medicine, Fertil Steril
20131003418.
10
Klomifen Sitrat ile Ovulasyon Indüksiyonu
Ultrasonografi ya da progesteron seviyesi ile
monitorizasyon tedavi basarisini etkilemez
Konvansiyonel protokol
progesteron
D2-5 fark yok
Siklus ortasinda hCG gebelik oranini artirmaz
MPA 10 mg
Çekilme kanamasi olmaksizin klinik gebelik ve
canli dogum oranlari daha fazla.
Diamond MP, et.al., Obstet Gynecol 2012
119902-8
11
Klomifen Sitrat ile Ovulasyon Indüksiyonu

• Tedavi süresi daha kisa
• Ovulasyon oranlari daha fazla yada benzer
• Gebelige kadar geçen süre daha kisa
• Gebelik oranlari benzer

Hurst B.S., et al. Am J Obstet Gynecol
2009. Deveci C.D. et al., Arch Gynecol Obstet
2015, 291179184
12

• Klomifen Sitrat Basarisizligi
• CC ile 6 ovulatuar siklusa ragmen gebelik elde
  edilememesi
• Klomifen sitrat direnci (15-40)
• 3 siklus 150 mg/gün, 5 gün kullanima ragmen
  ovulasyonun elde edilememesi

• Adjuvan tedaviler
• Metformin
• Glukokortikoids
• Alternatif Tedaviler
• Aromataz Inhibitörleri
• Tamoksifen

13
ADJUVAN TEDAVILER
14
Metformin

• Insülin duyarlayici ajan
• 1500-1700 mg/gün
• Gebelik kategorisi B
• Yan etkiler
• Gastrointestinal etkiler
• Bulanti
• Kusma
• Hepatik toksisite
• Laktik asidoz
• Böbrek ve karaciger fonksiyon testleri ile takip
  edilmeli

15
Metformin vs Placebo

• Menstrual düzeni iyilestiriyor.
• Ovulasyon hizini arttiriyor
• Abortus oranlarinda fark yok
• Zayif olgularda klinik gebelik oranlarini
  artiriyor
• Canli dogum oranlarinda fark yok.

Canli Dogum Oranlari
FARK YOK
Tang T. et.al., Cochrane Database of Systematic
Reviews 2012, Issue 5. Art. No. CD003053.
16
Metformin vs CC

• Obez olgularda CC ile ovulasyon oranlari ve
  gebelik oranlari daha fazla
• CC ile canli dogum oranlari daha fazla

Canli Dogum Oranlari
BMI lt32
CC
Metformin
BMI gt30
Metformin
CC
Tang T. et.al., Cochrane Database of Systematic
Reviews 2012, Issue 5. Art. No. CD003053.
17
CCMetformin vs CC

• Metformin eklenmesi, CC dirençli olgularda
  ovulasyon hizini artiriyor.
• Obez hastalarda klinik gebelik oranlarini
  artiriyor

Canli Dogum Oranlari
FARK YOK
Tang T. et.al., Cochrane Database of Systematic
Reviews 2012, Issue 5. Art. No. CD003053.
18
Metformin

• Metformin kullanimi glukoz intoleransi olan
  olgularla sinirlandirilmali
• CC dirençli olgularda kullanimi düsünülebilir
• ovulasyon hizi ve gebelik oranlari artiriyor
  ancak canli dogum oranlarinda bir artis
  saglanamiyor.

19
Glukokortikoid

• CC direncinde
• 2 mg Dexamethazone 3-12. günler eklenmesi
• ovulasyon oranlarini artiriyor (75-88 vs 15-20)
• gebelik oranlarini artiriyor (40 vs 5)

Parsanezhad ME et.al., Fertil Steril
20027810014. Elnashar A et.al., Hum Reprod
20062118058
20
ALTERNATIF TEDAVILER
21
Aromataz Inhibitörleri

• Letrozole, anastrozole
• Ovulasyon Indüksiyonu için kullanim endikasyonu
  yok
• Ilk defa 2001 yilinda Mitwally ve Casper
  tarafinda CCa dirençli olgularda ovulasyon
  indüksiyonu için kullanilmis
• CCa avantaji
• Endometrium üzerine olumsuz etkisi yok
• Yarilanma ömrü kisa (45 saat vs 2 hafta)
• Monofoliküler ovulasyon daha fazla.
• Yan etkileri
• Sicak basmasi
• Gastrointestinal sikayetler
• Bas agrisi
• Sirt agrisi
• Kuvvet kaybi

22
AI Etki Mekanizmasi
23
Aromataz Inhibitörleri ile OI

• Uzun protokol ile
• Ovulasyon hizi benzer (61.8 vs 65.7)
• Matür folikül sayisi daha fazla
• Gebelik hizi daha fazla (12.4 vs 17.4 p0.03)
• Miscarriage orani benzer (17.9 vs 18.4)
• OHSS orani benzer
• hCG günü endometrial kalinlik benzer

• Kisa tedavi
• letrozole 5 mg/gün
• 5 gün
• Uzun tedavi
• Letrozole 2.5 mg/gün
• 10 gün

Badawy A, et.al., Fertil Steril 20091236239.
24
N Engl J Med 2014371119-29.

• Çok merkezli, çift kölü, randomize kontrollü
  çalisma
• 750 olgu
• Ovulasyon hizi (88.5 vs 76.6)
• Gebelik orani (31.3 vs 21.5i)
• Çogul gebelik oranlari (3.4 vs 7.4)
• Canli dogum oranlari (27.5 vs 19.1)

Aromataz inhibitörü ile daha iyi
25
The Cochrane Library 2014, Issue 2
26
Klinik Gebelik Oranlari
AI vs CC
AI vs CCMetformin
AIMetformin vs CCMetformin
AIFSH vs CCFSH
Favours AI
AI
CC
27
Canli Dogum Oranlari
AI vs CC
AI vs CCMetformin
AIMetformin vs CCMetformin
AIFSH vs CCFSH
Favours AI
AI
CC
28
BMIya Göre Canli Dogum Oranlari
BMI gt 25
Obezlerde AI daha iyi
BMI lt 25
AI
CC
29
Birincil ya da Ikincil Tedavide Canli Dogum
Oranlari
Birincil Tedavi
CC Dirençli Olgular
Karisik Olgular
AI
CC
30
OHSS Oranlari
AI vs CC
AI vs CCMetformin
AIhMG vs CChMG
Benzer
AI
CC
31
Çogul Gebelik Oranlari
AI vs CC
AI vs CCMetformin
AIFSH vs CCFSH
Favours AI
CC
AI
32
Aromataz Inhibitörleri

• 1. basamak tedavisinde en az CC kadar etkin
• Obez olgularda ya da CC dirençli olgularda
  kullanimi düsünülebilir.
• Ancak ovulasyon indüksiyonu için kullanimi
  onaylanmadi.
• Etkinlik ve güvenligi daha fazla çalismalarla
  gösterilmeli.

33
Tamoxifen

• SERM
• 20-60 mg/gün siklusun 5-9. günleri ya da 2-7.
  günleri
• Ovulasyon ve gebelik oranlari CC ile benzer
• 1 RCTde CC ile ovulasyon ve gebelik oranlari
  daha fazla bulunmus.
• Tamoksifen ile
• Endometrial kalinlik daha iyi,
• Servikal mukus üzerine olumsuz etkisi yok.
• CC direncinde ya da basarisizliginda tamoksifen
  bir alternatif olabilir.
• OI siklusunda ince endometriumu olan hastalarda
  kullanilabilir.

Brown J, Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7
(4)CD002249. Badawy A, Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol. 2011159151-4.
34

• Ikinci Basamak Tedaviler

35
Laparoskopik Ovaryan Drilling

• CC dirençli olgularda diger ajanlarla
  karsilastirildiginda
• Ovulasyon
• Gebelik
• Canli dogum oranlari benzer
• Gonadotropinlerle OI ile karsilastirildiginda
• Çogul gebelik ve OHSS oranlari daha az
• Komplikasyonlar
• Over fonksiyonlari üzerine uzun dönem etkisi
• Adezyon riski
• 50 olguda CC ya da Gonadotropinlerle adjuvan
  tedavi gerekiyor.

Farquhar C. et.al., Cochrane Database of
Systematic Reviews 2012, Issue 6. Art. No.
CD001122.
36
Gonadotropin ile Ovulasyon Indüksiyon

• Günlük enjeksiyon
• Pahali
• Doz ayarlamasi ve monitorizasyon
• OHSS riski
• Çogul gebelik riski

37
Gonadotropin ile Ovulasyon Indüksiyon

• Kronik low dose step-up protokol
• Monofoliküler ovulasyon hizi 70
• Gebelik orani 20
• Çogul canli dogum orani 5.7
• Step-down protokol
• Sequential step-up ve step-down protokol

• Siklus Iptali
• 16 mm 2 folikül
• 16 mm 1 folikül ve 14 mm 2 folikül
• E2 seviyesi gt1000 pg/ml

38
(No Transcript)
39
Sonuç

• PCOSda ovulasyon indüksiyonunda ilk seçenek hala
  CCdir.
• Aromataz inhibitörleri PCOSda anovulasyonun 1.
  basamak tedavisinde en az CC kadar etkin
  görünüyor. Özellikle obez olgularda ya da CC
  dirençli olgularda kullanimi düsünülebilir.
• Metformin kullanimi glukoz intoleransi olan
  olgularla sinirlandirilmali. CC dirençli
  olgularda kullanimi düsünülebilir.
• Laparoskopik ovaryan drilling deneyimli kisilerce
  yapilmali, fertilite disindaki nedenlerle
  önerilmemelidir.
• Gonadotropinle ovulasyon indüksiyonu kronik low
  dose step-up protokol ile yapilmali.
• GnRH antagonistlerinin avantaji yok

40
TESEKKÜRLER
41
(No Transcript)
42
Luteal Faz CC
RCT
CC 100 mg/gün
Grup 1 n126
Grup 2 n126
CC 100 mg/gün
Kosar O. et.al., Arch Gynecol Obstet
2014,290771775