Title: HCV; BULAS ve TEDAVI
1HCV BULAS ve TEDAVI
- Prof. Dr. Selim Gürel
- Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi
- Gastroenteroloji B.D.
2HCV Epidemiyoloji
- Ülkemizde kan donörlerinde yapilan çalismalarda
0.3-1.8, sik transfüzyon uygulanan hematolojik
hastaligi olanlarda 6-18, hemodiyaliz
hastalarinda 14-61 oraninda Anti-HCV pozitifligi
var - Organ transplantasyonunda 28-48 oraninda HCV
bulasmakta - En sik görülen Genotip 1b
Uzun Ö, Viral Hepatitler Epidemiyoloji, Güncel
Bilgiler Isiginda Infeksiyon Hastaliklari,2002,
s564 Bozdayi M et al. Arch Virol, 2004
3HCV Bulas Yollari(I)
- Parental yol ile bulas HCV vakalarinin 1/3 ila
2/3sini olusturmakta - Perkutan temas HCV ile infekte kan ve kan
ürünlerinin transfüzyonu, kontamine igne ve
aletlerle temas - Yeterli sterilize edilmemis aletlerle dövme,
piercing, sünnet yapilmasi
Thomas HC, Lemon S, Zuckerman AJ. Viral
Hepatitis, 2005 p407
4HCV Bulas Yollari(II)
- Nozokomiyal hemodiyaliz esnasinda, saglik
çalisanlarina igne batmasi sonucu, saglik
çalisanindan hastaya cerrahi sirasinda - Cinsel yolla mukozal hasar varliginda, çok
eslilik, uyusturucu kullanimi - Vertikal geçis Yüksek viremik anneden bebege
(4)
Thomas HC, Lemon S, Zuckerman AJ. Viral
Hepatitis, 2005 p407-417
5HCV Bulas Yollari(III)
Sarilmak, kucaklamak, emzirmek, ayni çatal-biçak
gibi ortak mutfak malzemelerini kullanmakla,
öksürmekle, hapsurmakla bulasmaz
Thomas HC, Lemon S, Zuckerman AJ. Viral
Hepatitis, 2005 p407-417
6HCV Risk Gruplari(I)
- Uyusturucu kullanim öyküsü
- 1990 öncesi kan ve kan ürünleri transfüzyonu veya
organ transplantasyonu yapilmis olanlar - Steril olmayan aletlerle dövme, piercing,
manikür-pedikür yaptirmis olanlar - Hemodiyaliz hastalari
- HCV hastasinin kani ile kontamine kisisel
esyalarinin kullanimi (dis firçasi, jilet gibi)
Wong T, Lee SS. Hepatitis C a review for primary
care physicians, CMAJ 2006 174 649-659
7(No Transcript)
8(No Transcript)
9HCV Enfeksiyonunun Dogal Seyri
Wong T, Lee SS. Hepatitis C a review for primary
care physicians, CMAJ 2006 174 649-659
10HCV Infeksiyonunun Klinik Tanisi
- HCV 60-75 asemptomatik
- Semptomatik hastalarda halsizlik, yorgunluk,
istah kaybi, karin agrisi, sarilik, hafif
hepatosplenomegali, makulopapüler döküntü, eklem
agrisi gibi spesifik olmayan bulgu ve belirtilere
rastlanabilir.
Wong T, Lee SS. Hepatitis C a review for primary
care physicians, CMAJ 2006 174 649-659
11Hepatit C klinik nonspesifik semptomlar
Semptomatik hastalarin çok azinda hasta sarilik
tablosu ile gelir. ALT artisindan sonra en sik
görülen sikayetler halsizlik, yorgunluk gibi
nonspesifik semptomlardir.
12HCV testi Kimlere Yapilmali?
- Açiklanamayan anormal ALT düzeyi olan kisilerde
- Daha önce uyusturucu kullanmis kisiler
- 1990 öncesi kan ve kan ürünleri almis,
- organ transplantasyonu yaptirmis kisiler
- Hemodiyaliz hastalari
- Karaciger hastaligi olanlar
- HCV-pozitif kanla igne batmasi ya da mukozal
temas - HCV-pozitif anneden dogan bebeklerde
- HIV hastalarinda
- Hemofili hastalarinda
Strader DB et al. Diagnosis, Management, and
Treatment of Hepatitis C Hepatology 2004
391147-71
13HCV Infeksiyonunun Lab. Tanisi
- Biyokimyasal göstergeler
- Karaciger enzimlerinde artis (ALT, AST)
- Serolojik göstergeler
- Anti-HCV
-
- Moleküler tani yöntemleri
- HCV-RNA RT-PCR
-
- Karaciger biyopsisi
Strader DB et al. Diagnosis, Management, and
Treatment of Hepatitis C Hepatology 2004
391147-71
14HCV Enfeksiyonunda Karaciger Biyopsisinin Rolü
- Klinik taninin dogrulanmasi
- Fibroz ve nekroenflamasyonun siddetinin
degerlendirilmesi1,2
- Olasi konkomitan hastaliklarin arastirilmasi
(örn. alkolik KC hastaligi, NASH)1,2
- Tedavinin degerlendirilmesi1
1.NIH Consensus Statement Online. Management of
hepatitis C. 2. British Liver Trust Information
Service. A guide to liver function tests.
15HCV Tedavi amaçlari
- HCVnin yok edilmesi (Virüsün eradikasyonu)
- Hepatik inflamasyonu azaltmak
- Kronik hepatitten siroza ilerlemeyi geciktirmek
- HCC gelisme riskini azaltmak
- KC tx gereksinimini azaltmak
- Bulasmayi engellemek
- Yasam kalitesini artirmak
- Yasam süresini uzatmak
1.Worman HJ. Hepatitis C current treatment. 2.
Peters MG ve ark. Medscape HIV/AIDS eJournal.
20028(1).
16Kronik hepatit histolojik aktivite
(iltihap-nekroz)
17Kronik hepatit fibrozis evre (stage) 1-4
18Daha önce tedavi imkani olmayan kronik hepatit C
tedavisi günümüzde mümkün
Kalici Viral Yanit
1990 2006
1. McHutchison ve ark. N Engl J Med. 1998. 2.
Poynard ve ark. Lancet. 1998. 3. Zeuzem ve ark.N
Engl J Med. 2000. 4. Lindsay ve ark. Hepatology.
2001. 5. Fried ve ark. N Engl J Med. 2002. 6.
Manns ve ark. Lancet. 2001. 7. Hadziyannis ve
ark. Ann Intern Med. 2004.
19Kronik HCV Tedavisi
- PEGINTERFERON ALFA-2a (180 µg/hafta) RIBAVIRIN
(1000-1200 mg/gün iki doz) 24-48 hafta - (Ribavirin ? 75 kg ? 1000 mg/gün)
- (Ribavirin gt 75 kg ? 1200 mg/gün)
- PEGINTERFERON ALFA-2b (1,5 µg/hafta) RIBAVIRIN
(800-1200 mg/gün iki doz) 24-48 hafta
20- TEDAVI IÇIN GENEL GÖRÜS BIRLIGI OLAN HASTALAR
- Yas gt18 yil
- ALT yüksek
- Karaciger biyopsisinde belirgin fibrozis
- Klinik olarak kompanse karaciger hastaligi
- Biyokimyasal parametreler
- -Hb erkek gt13gr/dl, kadin gt12gr/dl, PNLgt1500
/ul, Plt gt75000/ul, - -kreatinin lt1.5mg/dl, INRlt1.5, t bilirubin
lt1.5mg/dl, albumin gt3.4gr/dl - Daha önce hepatit C için tedavi edilmemis olmak
- Ciddi psikiyatrik sorunu olmamak
- Tedaviye istekli olmak ve uyum göstermek
21- HASTAYA GÖRE KARAR (INDIVUDIALIZED)
- Devamli normal ALTliler
- relapser veya nonresponder
- Biyopsi Fibrozis yok veya çok hafif (Metavir lt2)
- Akut C hepatitliler
- HIV koinfeksiyonlular
- 18 yasindan küçükler
- Ekstrahepatik hastalik (mikst kriyoglobulinemi-vas
külit) - Diyaliz / böbrek yetersizligi hastalari
- Dekompanse siroz
- Karaciger transplant hastalari
- Halen uyusturucu ilaç ve alkol alma aliskanligi
olan aktif tedaviyi kabul eden hastalarda
22- MEVCUT TEDAVI KONTRENDIKE
- Ciddi psikiyatrik hastalik (majör depresyon vb)
- Böbrek, kalb, akciger transplant alicilari
- Interferon ve ribavirin ile alevlenen otoimmun
hast. - Tedavisiz tiroid hastaliklari (hipertiroidi,
hipotiroidi) - Gebelik ve yetersiz gebeligi önleyici tedbir
- Ciddi hipertansiyon ve/veya iskemik kalb
hastaligi, kalb yetersizligi, kronik obstrüktif
akciger hastaligi, kontrol edilemeyen diabetes
mellitus - 3 yasin altinda olmak
- Ilaçlara karsi asiri duyarlilik hali
23Tedaviye Yaniti Etkileyen Faktörlerin Önemi
180
160
140
120
100
Wald Ki-Kare
80
60
40
20
0
Irk
Yas
Cinsiyet
Histoloji
Vücut Agirligi
RBV dozu
ALT Seviyesi
ABD veya ABD disi
Baslangiç Viral Yükü
Genotip (1)
Roche data on file
24Anti-HCV pozitif
Kantitatif HCV-RNA bak Eger genotip 1 ise
KC bx yap
Fibrozis yok ise izle
Portal fibrozisden fazlasi varsa tedavi
PEG IFN RIBA
12.Haftada kantitatif HCV-RNA bak
HCV-RNA 2 Log Düstüyse
HCV-RNA 2 Log Düsmediyse
Ted.48 Haftaya Tamamla
Tedaviyi Durdur
Kalitatif HCV-RNA 48.Haftada Bak (Tedavi Sonu
Cevap) 72.Haftada HCV-RNA Bak (kalici Cevap Için)
25Anti-HCV pozitif
Kantitatif HCV-RNA bak Eger genotip 2-3 ise
Istege Bagli KC bx
PEG IFN RIBA 800 mg 24 Hafta
24.Haftada kalitatif HCV-RNA bak
HCV-RNA () Ise
HCV-RNA (-) Ise
48.Haftada kalitatif HCV-RNA bak (Kalici Cevap
Için)
Tedavi basarisiz
26PegIFN-alfa 2a ribavirin Kalici cevap
100
84
80
66
60
60
SVR ()
40
20
n 134 90
96
0
48 hafta
48 hafta
24 hafta
Genotip 1
Tüm hastalar
Genotip 2/3
1. Zeuzem S, et al. J Hepatol 2005 43 250 2.
Hadziyannis S, et al. Ann Intern Med 2004 140
346
27Kombine tedavide 12. Haftada Öngörebilme
Erken Viral Yanit
SVR
Evet
67 (n 261)
86 (n 390)
Tüm hastalar (N 453)
Hayir
3 (n 2)
14 (n 63)
HCV RNA negatif veya PCRde ³2 log10 düsüs.
. Fried MW DDW 2001.
28Hizli Viral Cevap kalici cevap için en önemli
göstergedir
1
0
0
87
90
8
0
70
Kalici yanit()
6
0
52
50
4
0
30
2
0
10
n120
n82
0
HCV RNA lt50 IU/mL 4.haftada
2 log drop in HCV RNA 4.haftada
RVR HCV RNA lt50 IU/mL 4.haftada
Ferenci P, et al. J Hepatol 2005 43 425
294. ve 12. Haftalardaki cevaba göre kalici cevap
oranlari
PEGASYS 180 ?g/wk plus COPEGUS 1000/1200 mg/day
for 48 weeks N569
SVR 87
SVR 5
RVR 16
No EVR 20
pEVR 22
SVR 27
cEVR 42
SVR 68
Marcellin P, et al. 58th AASLD 2007 Abstract 1308
30Parsiyel cevaplilarda 72 haftalik tedavi daha
faydalidir
48 hafta
72 hafta
100
90
80
69
70
60
52
SVR ()
46
50
44
40
33
30
16
20
10
n 46 46 31
25 25 16
0
TeraVic-4 RBV 800 mg/day
Berg et al. RBV 800 mg/day
Ferenci et al. RBV 1000/1200 mg/day
Sánchez-Tapias JM, et al. APASL 2007 Abstract
0-196
31Tedavisi güç hastalarda doz artirilmasi cevabi
artiriyor
PEG-IFN alfa 2a RBV
80
70
60
47
50
SVR ()
36
40
32
28
30
20
10
47
46
47
47
n
0
180 ?g RBV 1200 mg
180 ?g RBV 1600 mg
270 ?g RBV 1200 mg
270 ?g RBV 1600 mg
Treatment-naive, genotype 1, high viral load,
weight gt85 kg
VR HCV RNA lt50 IU/mL
Fried M, et al. 57th AASLD 2006 Abstract 3350
32Ribavirin
- Baslangiç dozu kalici cevap üzerine etkilidir
- Bunun yaninda yüksek doz daha fazla yan etki
demektir - Yan etkiler olusursa dozu azaltmadan devam etmek
mümkün mü ?
33RIBA dozu düserse kalici cevapta azalir
80
Reddy KR et al. Clin Gastroenterol Hepatol.
20075124-129.
34Toplam RIBA dozu 13.haftadan sonra azaltilirsa
ETR
SVR
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
gt97
gt80-97
0-60
n325
gt60-80
Toplam RIBA dozu
P 0.0107
Reddy KR et al Clin Gastroenterol Hepatol 2007
35Ribavirin
- Bu yüzden RIBA dozunu tedavi boyunca azaltmadan
idame ettirmek oldukça önemlidir
36ÖZET Hepatit C
- Hepatit C düsündügünüzden daha sik!
- Non-spesifik semptomlar ALT bak
- Artmis ALT düzeyi Anti-HCV testi
- Yüksek risk gruplarina özel dikkat göster!
- Akut C hepatiti mutlaka tedavi edilmeli
- Kronik Hepatit C Tedavisi mevcut ama zor, sabir
ve deneyim gerektirir!