Mekanik ventilasyon sirasinda havayolu bakimi, nemlendirme, bronkodilat

1
Mekanik ventilasyon sirasinda havayolu bakimi,
nemlendirme, bronkodilatör tedavi

• Doç Dr Can Sevinç
• Dokuz Eylül Üniversitesi Tip Fakültesi
• Gögüs Hastaliklari AD
• IZMIR

TÜRK TORAKS DERNEGI OKULU KURSLARI MEKANIK
VENTILASYON KURSU 2-3 Mart 2006 Ankara
2
Hava Yolu Bakimi

• Genel
• Ventilatör hortumlari, devreler
• Kaf bakimi
• Aspirasyon

3
Genel

• Entübasyon tüpü
• Nasotrakeal
• Konforlu
• Sinüzit !
• Deneyim gerekli
• Nadir
• Orotrakeal
• Daha rutin
• Bilinci açik hastada uzun süre tolere edilmesi
  güç
• Tüp seviyesinin izlemi

• Trakeostomi kanülü
• Zamani ?
• Pansumani
• Degistirilmesi

4
Ventilatör hortumlari

• Degistirilmesi
• Distal uçtan baslayarak
• Kaç günde bir ?
• Görünür kirlenme olunca
• En geç 7 günde
• Uzunlugu
• Su tuzaklari

• Baglantilar, kaçaklar
• Bakteri filtreleri
• Spiral T uç
• Kapali sistemde bronkoskopi olanagi
• Ölü bosluk !

5
Kaf bakimi, izlemi

• Degisik kaf basinçlarinda olusan etkiler
• gt 30 mmHg Arteriyel akim obstrüksiyonu, iskemi,
  ülserasyon, stenoz
• Uzun süreli entübasyonda
• trakea kartilaj hasari,
• trakeomalazi,
• TÖF
• gt 20 mmHg Venöz akim obstrüksiyonu, konjesyon
• gt 5 mmHg Lenfatik akim obstrüksiyonu, ödem

6
Kaf basinci

• Subglottik sekresyonlarin asagiya
  mikroaspirasyonunu, sizmasini ve hava kaçagini
  engelleyecek kadar yüksek
• Trakeal hasar olusturmayacak kadar düsük
• Optimal düzeyde olmali
• Genel kabul edilen 18-25 mmHg

7
Kaf basinci

• Manometre ile ölçüm
• cmH2O ise mmHgya çevirim cmH2O / 1.36

Sengupta P, et al. BMC Anesthesiology 2004, 48 
8
Kaf basinci ölçülemiyorsa

• Kulak memesi sertliginde
• veya
• Yaklasik 3 ml hava ile sisirilir
• Periyodik olarak balonun söndürülüp, yerinin
  degistirilmesi

9
Kaf akciger grafisi

• Trakea genisliginden daha genis kaf gölgesi
• asiri sismis kaf veya trakeal duvar distansiyonu ?

10
Yeterli kaf basinci olusturma teknikleri(küçük
çapli ETTlerde daha fazla hava gerekir !)

• Minimal kaçak teknigi (MKT)
• Kaf sisirilirken larenks etrafi oskültasyonu
• Hava kaçagi sesi
• Hava akim sesi kesilinceye kadar kaf sisirilir
• Sonra hafif kaçak olusuncaya kadar (hava akimi
  sesi) kaf yavasça indirilir
• Minimal oklüzyon teknigi (MOT)
• Kaçak duyulmayan noktaya kadar kaf yavasça
  sisirilir

11
30 cmH20
90 cmH20
Portex Profile
Soft Seal
Soft Seal
Portex Profile
12
Ucuz, kolay uygulanabilir, yararli
13
Aspirasyon

• Endotrakeal tüp araciligi ile hava yollarinin
  aspirasyonu
• Sekresyonlar, mukus, tikaçlar, kan ve pihtilarin
  temizlenmesi
• Ventilasyonu düzeltir
• Oksijenasyonu düzeltir
• Atelektazileri önler

14
Aspirasyon

• Uygun çapli steril-disposible aspirasyon sondasi
• Eriskinlerde genellikle 10-16 F kataterler
  (Fx0.33mm)
• Olasi en genis katater (F) ET numarasi X 3/2
• Uzunlugu en az 55-60 cm olmalidir.
• Steril teknik
• Eller yikanir, en azindan dominant ele steril
  eldiven giyilir, maske, gözlük takilir.
• Öncesinde nazal veya oral aspirasyon yapilmis
  kataterler asla kullanilmaz !
• Kataterler tek kullanimliktir.

15
(No Transcript)
16
Vakon konnektörlü metrik
Vakon konnektörlü
Kapkon konnektörlü
Vakum kontrol konnektörlü
17

• Islem öncesi (en az 30 saniye) ve islem sirasinda
  100 oksijen !
• Hastanin bilinci açiksa islem açiklanir !
• Düzenli ve sik, bazen seyrek (asiri mukozal
  frajilite, kanama)
• Sekrasyonlarin yumusatilmasi
• 3-5 ml steril salin (rutin uygulanmamali
  infeksiyon riski)
• N-asetil sistein ?

18

• Bas hafif ekstansiyona getirilir.
• Ucu çok delikli ve künt uçlu aspirasyon katateri
• Vakum kapali girilir
• Dayanincaya kadar gidilir.
• Aspirasyon sondasi rahat ilerlemiyorsa tikaç ??
• ETT degisimi ?, FOB ile degerlendirme ?

19

• Vakum açilir
• Suction basinci eriskinde (-80) (-120) mmHg
• Rotasyonlar ve küçük ileri geri hareketler
• Monitöre dikkat (kalp ritmi, satürasyon)
• Mümkünse 15 saniyeden daha uzun süre yapilmamali
• Basin pozisyonu ile sag-sol bronslarin
  aspirasyonu
• Gerekirse bronkoskopik aspirasyon

20
Aspirasyon islemi komplikasyonlari

• Desatürasyon, hipoksemi
• Tasikardi, bradikardi
• Hipo hipertansiyon
• Intrakraniyal basinç artimi
• Bronkospazm
• Doku travmasi, kanama

21
Kapali sistem aspirasyon(Stericath)

• Ekspiryum sonu akciger volümü kaybi az
• Desatürasyon ve tasipne etkisi daha az
• Bronkodilatör ajanlarin etkinligi azalabilir
• VAP riski daha az
• Ek maliyet ?
• (Toplam maliyet daha düsük)

22

Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated
patients, a prospective randomised evaluation of
the Stericath closed suctioning system.
Kapali sistemde VAP insidansi daha düsük (p
0.07) Açik sistemde VAP riski 3.5 kat fazla
Istenmeyen yan etki yok Aspire edilen
sekresyon miktarinda fark yok
Combes P, et al. Intensive Care Med.
200026878-82.
23
Subglottik sekresyonlarin sürekli aspirasyonu
24
Proportion of patients remaining without
ventilator-associated pneumonia (VAP) in the two
groups.
VAP riskini 43 azaltmakta !
Valles J, et al. Continuous Aspiration of
Subglottic Secretions in Preventing
Ventilator-Associated Pneumonia. Annals of
Internal Medicine 1995 122 179-186
25

• Continuous subglottic suction is effective for
  prevention of ventilator associated pneumonia
• Report byRahul Gujadhur, Bruce W. Helme, Aliu
  Sanni and Joel Dunning
• Date completed 26th May 2005
• Yüksek riskli hastalarda VAP insidansini azaltir
• NNT 8
• 8 hastada kullanilinca 1 hastanin VAPsini
  engelliyor
• 3 günden daha fazla MV uygulanan hastalarda
• Elektif kardiyak hastalarda etkisi süpheli
• Maliyet etkinligi nedeniyle kullanimi önerilmekte.

26
Evidence Based Medicine Journal Club

• Continuous Aspiration Of Subglottic Secretions
  Does It Prevent Ventilator-Associated Pneumonia?
• ANNALS OF INTERNAL MEDICINE 1995122 179-186.
• Authors Jordi Valles, MD Antonio Artigas, MD
  Jordi Rello, MD Natalia Bonsoms,MD Dionisia
  Fontanals, PharmD Lluis Blanch, MD Rafael
  Ferandez, MD Francisco Baigorri, MD and Jaume
  Mestre, MD
• Subglottik sekresyonlarin sürekli aspirasyonu,
  kronik mikroaspirasyonu önleyerek, VAP
  insidansini anlamli olarak azaltir.

27
Nemlendirme

• Entübe ya da trakeostomili hastalarda üst hava
  yollarinin nemlendirme etkinligi ortadan
  kalkmakta, hava yollari kuruma tehdidi altina
  girmekte
• Normalde burundan soluyan bir kimsede hava
  karinaya ulastiginda vücut sicakligina kadar
  isitilmis (37 0C) ve su ile 100 satüre edilmis
  durumdadir.
• Nemlendirme zorunlu

28
Yeterli nemlendirme yapilmazsanem miktari lt 44
mg/L ya da su buhari basinci lt 47 mmHg olan gaz
verilirse

• Hava yollari kurur
• Kaba sekresyonlar olusur
• Hava yolu direnci artar
• Hava yolu zirve (peak) basinci artar
• OtoPEEPe neden olur.

29
Nemlendirici cihazlarin etkinligini belirleyen
faktörler

• Gaz ve su arasindaki temas süresi
• Süre uzadikça nemlendirme artar
• Gaz ve suyun temas alani
• Yüzey arttikça nemlendirme artar
• Gaz veya suyun sicakligi
• Sicaklik arttikça nemlendirme artar

30
Nem ?

• Gaz ya da buhar halindeki su
• Moleküler su

31

• Mutlak nem
• Verilen gaz hacmindeki mg/L olarak ifade edilen
  su miktari

• Nisbi nem
• Verilen gaz hacmindeki su miktarinin (mg/L), ayni
  sicakliktaki gazin nem tutma kapasitesine orani
  ( olarak ifadesi)

32
Nemlendirme

• Hava yollarindan su kaybini önler, yerine koyar
• Sekresyonlari inceltir, yumusatir

33
Nemlendiriciler

• Isitmali nemlendiriciler
• Isi ve nem degistiriciler
• (Heat Moisture Exchanger - HME)
• (Suni burun) (Isveç burnu)
• Hastadan gelen isi ve nemi tutup,
  inspiryum havasi ile hastaya geri verirler

34
Isitmali nemlendirici
35
Cascade isitmali nemlendirici
36
Isitmali nemlendiriciler

• Içlerindeki sicak ve nemli ortam Pseudomonas
  basta olmak üzere mikroorganizmalar için uygun
  bir üreme ortamidir.
• Bu tip nemlendiriciler mutlaka her 24 saatte bir,
  steril edilmis digeri ile degistirilmelidir, bu
  da önemli bir is gücü gerektirir.

37
Isitmali nemlendiricilerin diger dezavantajlari

• Fazla nemlendirmeye bagli mukosiliyer aktivitede
  azalma
• Akciger mekaniklerinde bozulma
• Surfaktan aktivitesinde azalma

38
HMEler

• Higroskopik HMEler
• Daha fazla nem saglarlar
• Hidrofobik HMEler

39
HMEler

• Hasta ile ventilatör hortumunun distal ucundaki Y
  parçasi arasina yerlestirilirler.
• Ekspiryum havasi ile atilan vücut nemindeki gaz
  ve vücut sicakligi HMEye girerek higroskopik
  filtreyi isitir ve bugu suyunu filtrede birakir.
• Inspirasyonda ters yönde gaz HMEden geçerek
  sicakligi ve nemi hastaya verir.

40
(No Transcript)
41
HME kullanim süresi

• 48-72 saatte bir degistirilmeli
• Kisa süreli mekanik ventilasyon (4 güne kadar)
  için HMEler güvenle kullanilabilir.
• Transport sirasinda kullanilabilirler.
• Uzun dönem MV sirasinda isitmali
  nemlendiricilerin kullanilmasi ?

42
HME kontrendikasyonlari

• Kaba, yapiskan ya da kanli sekresyonlari olanlar
• Expire edilen tidal volüm, inspiryumda verilen
  tidal volümün 70inden az oldugu olgular
  (bronkoplevral fistül, kafsiz ET, kaf
  yetersizligi)
• Hipotermik hastalar (lt32 0C)
• Spontan dakika ventilasyonu yüksek olan hastalar
  (gt 10 L/dk)
• Hasta devresine aerosol tedavi için nebülizer
  eklenen olgular.

43
Nemlendirici ayarlari ve izlemi

• Devrelerde sivi ya da kondenzasyon varsa
  nemlendirici devreden ayrilarak, su
  bosaltilmalidir.
• HMElerin filtre ya da girisleri sekresyonla
  kontamine ise degistirilmelidir.
• Isitmali nemlendiricilerde inspire gaz sicakligi
  33 2 0C ve en az 30 mg/L su buhari verecek
  sekilde ayarlanmalidir.

44

• Isitmali nemlendirici kullanildiginda
• yüksek isi alarmi 37 0C,
• düsük isi alarmi ise 30 0C olarak ayarlanmalidir.
• Isitmali nemlendiricilerde su seviyesi yakindan
  izlenmelidir.
• Asiri kati veya yapiskan sekresyon varliginda
  HMEli nemlendirmeden isiticili nemlendirmeye
  geçilmesi düsünülmeli

45
Ventilatördeki hastanin bronkodilatör tedavisi

• Nebülizatörler
• Ölçülü doz inhalerler
• Özel adaptörler veya
• Spacerlar gerektirir
• Aerovent

46
ÖDIler nebülizerlere tercih edilir

• Doz garantisi
• Kolay uygulanabilirlik
• Zaman kaybini azaltirlar
• Kontaminasyon riski düsük
• Düsük maliyet
• Flow sensör hasari olusturmazlar

47
Açik
Kapali
48
MV olgusunda aerosol tedavi ile verilebilecek
ilaçlar

• Bronkodilatörler
• Beta-2 agonistler
• Antikolinerjikler
• Inhale steroidler
• Antibiyotikler
• Kistik fibrozis tobramisin
• RSV ribavirin
• AIDS pentamidin (PCP profilaksisi)
• Surfaktan
• Mukokinetik ilaçlar (n-asetil sistein)
• Rasemik epinefrin (Vaponefrin)
• Epiglottit, larenks ödemi

49
ÖDI kullanma teknigi

1. Sekresyonlarin aspirasyonu
2. Tidal volüm gt 500 ml yapilir
3. Ti gt 0.3 sn
4. Senkronize, asiste solunuma geçilir
5. ÖDI çalkalanir
6. Ventilatör devresinin inspiryum hattindaki,
   spacera (Aerovent) veya delige MDI yerlestirilir.
7. Inspiryum baslangicinda ilaç sikilir
8. Inspiryum sonunda 3-5 sn hold yapilabilir
9. Pasif ekspirasyona izin verilir
10. Toplam doz verilinceye kadar 20-30 sn aralarla
    ÖDI uygulanir.

50
Bronkodilatör ilaç dozu

• Nebülizer ile 2.5 mg salbutamol
• ÖDI ile 4 puff (400 mikrogram salbutamol)
• 2-6 puff
• Doz araligi daha kisa tutulmali
• 6-8 x 2-6 puff

51
Nebülizatörler

• Ürettikleri aerosol miktari nebülizer türüne göre
  büyük farklilik gösterir.
• Aralikli - sadece inspirasyonda
• Daha etkin
• Ventilatörün bir parçasi
• Ventilatör parametrelerini daha az etkilerler
• Nebülizasyon süresi 15-17 dk
• Sürekli
• Nebülizasyon süresi 3-5 dk

52
Nebülizatörlerde ayarlar

• Düsük solunum hizi
• I/E orani, inspirasyon süresini ((Ti/Ttot)
  arttiracak sekilde ayarlanir
• Inspirasyon sonu pause ya da hold aktive
  edilebilir
• Tidal volüm arttirilir (12 ml/kg)

53
2006 DEÜTF DYB