PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L

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PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES
COMMUNAUTAIRES DE LADULTE

• Nouveautés de la Conférence de Consensus SPILF
• du 19 novembre 2008
• France Farissier
• 1ère année DESC Réanimation médicale
• DES anesthésie-Réanimation

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Contexte épidémiologique

• Incidence générale en France 2,23/100000
  habitants, soit 1400 cas/an.
• Pneumocoque 59 (inc 1,07)
• Meningocoque 25 (0,69)
• St. Agalactiae 11 (0,25)
• Listeria 4 (0,10)
• Haemophilus 4 (0,09)
• Mortalité 20
• Séquelles 30

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Contexte épidémiologique
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1 à 3 mois Streptocoque B Méningocoque Pneumocoque E Coli
3 et 12 mois Pneumocoque Méningocoque
Enfant de d1an jusquà 24 ans Méningocoque Pneumocoque
Au delà de 24 ans Pneumocoque Méningocoque Listéria monocytogenes Haemophilus influenzae Streptocoque B
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(No Transcript)
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• I - Prise en charge diagnostique initiale dun
  patient suspect de méningite bactérienne
• Situations conduisant à évoquer le diagnostic
• Examens biologiques à réaliser pour déterminer
  létiologie bactérienne
• Quand faire une TDM avant la PL?
• II - Antibiothérapie initiale dune méningite
  présumée bactérienne
• Degré durgence
• Quand faire lATB avant la PL?
• Quelle ATBthérapie(ED , ED -)
• III - Autres thérapeutiques de la prise en charge
  initiale
• Corticothérapie
• Autres mesures durgence
• IV - Modalités de prise en charge ultérieure

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I - Prise en charge diagnostique initiale dun
patient suspect de méningite bactérienne 1-
Situations conduisant à évoquer le diagnostic
Sensibilité et spécificité des signes cliniques

• -Prévalence des signes physiques dans le
  diagnostic de méningite de ladulte
  Métaanalyse-Attia JAMA 1999

N1 Nptts2 Fièvre Raideur
Conscience Fièvre, raideur S.
neurologiques Rash Kernig
cervicale
altérée nucale, conscience
focaux

altérée
1 34 71 15
- -
-
- 9 2 54
91 81 89
-
39 - - 3
17 88 76
88 -
-
- - 4 59
42 81
20 -
10 -
- 5 59 95
92 88 -
37
- - 6 32
94 59
88 183
38 - -
7 48 79
54 69 -
21
4 - 8 119
97 82
66 51
10 52 - 9
279 95 88
78 66
29 11
- Se() 85
70 67 46
23 22
-
(78-91) (58-82) (52-82)
(22-69) (15-31)
(1-43) - N
733 733
811 426
794 446 -
)  
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Sensibilité et spécificité des signes cliniques

• Valeur diagnostique des signes avant ponction
  lombaire daprès Thomas CID 2002-étude
  prospective

• N de patients Se
  Sp VPP VPN
• Signes Avec Sans
• méningite
• Kernig 5
  95 27
  72
• Présent 3 8
• Absent 63 163
• Brudzinski 5 95
  27 72
• Présent 3 8
  
• Absent 63 162
• Rigidité nucale 30
  68 26
  73
• Présente 24 69
• Absente 56 148
• 301 patients  suspects  de méningite, 297 avec
  PL, 80 méningites (gt 6EB) dont 3 MB

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Sensibilité et spécificité des signes cliniques

• La plus récente et importante étude prospective
  Van de Beek et al. NEJM 2004

• 696 épisodes de MB communautaires (51 à St.
  pneumoniae et 37 à N. meningitidis) doctobre 98
  à Avril 02 en Hollande,
• Triade  fièvre, raideur méningée et altération
  de la conscience  Se de 44  (méningite à St.
  pneumoniae que N. meningitidis) ( 58 vs 27,
  Plt0.001)
• Cependant, 95 des patients avaient au moins 2
  des signes parmi les céphalées (87), la fièvre
  (77), la raideur nucale (83) et une altération
  de la conscience (Glasgow lt 14 chez 69, avec
  coma chez 14)
• Signes neurologiques focaux 33 des cas
• Rash pétéchial 176/683 épisodes (26), avec N.
  meningitidis dans 162 épisodes et St. pneumoniae
  dans 8 épisodes,

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Recommandations

• Fièvre, raideur de nuque et soit céphalées, soit
  troubles de conscience -gt méningite bactérienne
  hautement probable?PL
• Fièvre, purpura (dautant plus quy sont
  associées des céphalées)?méningite bactérienne
  hautement probable
• ?PL
• Fièvre, signes neurologiques de localisation ou
  convulsions ? méningite bactérienne doit être
  évoquée ?PL
• Fièvre et céphalées (sans troubles de conscience,
  ni raideur de nuque, ni troubles neurologiques)
  ?garder le diagnostic à lesprit ?PL à discuter,
  surtout si biologie en faveur dune infection
  bactérienne (CRP /- PCT élevées).

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2-Examens biologiques à réaliser pour déterminer
létiologie bactérienne

• La ponction lombaire
• 3 tubes de LCR (40 gouttes chez lenfant, 100
  gouttes chez ladulte)
• Communication résultats au clinicien dans
  lheure
•  Pièges ATB précoce, PL très précoce,10 de
  LCR normal ds méningocoque, entérovirus
• Gram antibiogramme directement, si
  pneumocoque E-tests(CMI) pour Cefotaxime et
  Ceftriaxone.
• Culture de LCR reste la référence
• Si ED négatif BINAX pour pneumocoque, PCR
  (pneumo, meningo) LCR et sang
• Si faible suspicion meningite bactérienne PCR
  entérovirus

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• Au moins une Hémoculture
• PCT sérique si lt 0,5 ng/ml, MB très peu
  probable.
• Lactate LCR si lt 3,2 mmol/l, MB très peu
  probable.
• Biopsie cutanée si purpura ED, culture, PCR.
• Règles daide à la décision Hoen chez ladulte.

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3-Quand faire une TDM avant la PL?

• Pratique trop fréquente en France
• Pronostic dépend de la rapidité du traitement
  urgence absolue
• Négativation rapide de la culture de LCR après
  ATB (méningo)
• Risque dengagement cérébral CI à la PL
• Découvertes du TDM justifiant la CI de la PL
  2,7 des suspects de méningite bactérienne
  (Kastrup 2005
• Retard au traitement gt 6h dans 60 (Proulx 2005)
• Risque dengagement faible même si effet de masse
  au TDM (Tattevin 2002)

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• Les CI à la PL restent cliniques
• Troubles de vigilance (Glasgow11?)
• Signes de localisation
• Signes dengagement
• Crise épileptique récente, focale et état de
  mal
• Troubles hémostase/traitement anticoagulant
• Collapsus
• -gt ATB probabiliste après Hémoculture

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II - Antibiothérapie initiale dune méningite
présumée bactérienne 1-Degré durgence

• URGENCE ABSOLUE

• Facteurs OR p
• Absence de fièvre 39,44 0,01
• Troubles de conscience 12,61 0,004
• Délai dATB gt 6h 8,35 0,009
• Age gt 60 ans 4,43 0,09
• ___________________________________________
• Par rapport au début de la prise en charge
  médicale
• Proulx et al. QJM 2005

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156 adultes avec méningite à SP en réanimation
Auburtin M et al. Crit Care Med 2006 34 2758
17
Recommandation

• L antibiothérapie doit être administrée le plus
  rapidement possible, au plus tard dans les trois
  heures, au mieux dans lheure qui suit larrivée
  à lhôpital.

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2-Quand faire lATB avant la PL?

• Purpura Fulminans
• Prise en charge hospitalière impossible avant 90
  minutes
• CI à la PL

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3 - Quelle antibiothérapie?

• Sensibilité aux béta-lactamines pneumocoque

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• Au vu des données disponibles ce jour, notamment
  épidémiologiques, la majorité des membres du jury
  considère que lorsque la C3G est administrée à
  dose optimale pour le traitement des méningites à
  pneumocoque, ladjonction de Vancomycine, telle
  quelle était proposée dans les recommandations
  de 1996, nest plus justifiée.
• Chez lenfant, il ny a pas de donnée de la
  littérature contre-indiquant ladjonction de
  Vancomycine à une C3G dans les méningites
  présumées à pneumocoque.

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Examen direct positif Antibiotique Dosage
Suspicion de pneumocoque (cocci gram ) Céfotaxime ou Ceftriaxone 300 mg/kg/j IV, en 4 inj ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h 100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj
Suspicion de méningocoque (cocci gram -) Céfotaxime ou Ceftriaxone 200 mg/kg/j IV, en 4 inj ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h 75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj
Suspicion de listériose (bacille gram ) Amoxicilline Gentamicine 200 mg/kg/j IV, en 4 inj ou PSE 3 à 5 mg/kg IV en 1 inj
Suspicion de H.influenzae (bacille gram -) Céfotaxime ou Ceftriaxone 200 mg/kg/j IV, en 4 inj ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h 75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj
Suspicion dE.Coli (bacille gram -) Céfotaxime ou Ceftriaxone 200 mg/kg/j IV, en 4 inj ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h 75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj
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Examen direct négatif Antibiotique Dosage
Sans argument en faveur dune listériose Céfotaxime ou Ceftriaxone 300 mg/kg/j IV, en 4 inj ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h 100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj
Avec arguments en faveur dune listériose  terrain, apparition progressive, atteinte rhombencéphalique (paires crâniennes, syndrome cérébelleux) Céfotaxime Ou Ceftriaxone Amoxicilline Gentamicine 300 mg/kg/j IV, en 4 inj ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h 100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj 200 mg/kg/j IV, en 4 inj ou PSE 3 à 5 mg/kg IV en 1 inj
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• En cas dallergie grave
• -Suspicion pneumocoque Vancomycine Fosfomycine
  /- Rifampicine
• -Suspicion de méningocoque Lévofloxacine ou
  Rifampicine
• -Suspicion de listériose Triméthropime-sulfamétho
  xazole
• -Suspicion dE. Coli ou dH influenzae
  Lévofloxacine

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III - Autres thérapeutiques de la prise en charge
initiale1-Corticothérapie

• Essai clinique européen randomisé, 301 adultes
  avec MB Dexamethasone 10 mg 4x/j pdt 4 j,
  débutée avant ou avec première dose dATB, vs.
  Placebo.
• Van de Beek N Engl J Med 2002 66 415-27

25
Effets secondaires
26

• Données confirmées par
• Méta-analyse de 2004 de Beek, Lancet en terme
  de mortalité
• Méta-analyse Cochrane de 2007 du même auteur, en
  terme de
• Mortalité
• Surdité
• Séquelles neurologiques

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Recommandation

• Examen direct Pneumo (grade A), Méningo (Grade
  B) chez ladiulte, Pneumo, H influenzae chez
  lenfant (Grade A)
• Examen direct négatif ou PL retardée et suspicion
  de MB (LCR trouble, biologie en faveur)
• DEXAMETHASONE 10 mg/6h, ou 0,15mg/kg chez
  lenfant pdt 4 jours, avant ou de façon
  concommittante à la première injection dATB.
• Pas dindication chez limmunodéprimé
• Inutile si le patent a déjà reçu un ATB par voie
  parentérale.

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2 - Autres mesures durgence

• Anti-convulsivants traitements conventionnels
  en cas de crises, pas dindication de prévention
  primaire.
• Traitement de lhypertension intra-crânienne
  correction TA basse Mannitol ,proclive de la tête
  20-30, sédation, VM, PIC?
• Contrôle fièvre mal tolérée
• Apports hydro-sodés conventionnels (pronostic
  aggravé si restriction hydrique) (Singhi SC
  Pediatr Infect Dis J 1995 14 495-503- Duke T
  Ann Trop Paediatr 2002 22 145-57)
• Contrôle glycémie, insuline

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Orientation

• Aucune étude na comparé le devenir des malades
  en fonction du lieu dhospitalisation
• Dans tous les cas, les recommandations imposent
  dhospitaliser le patient dans une unité
  permettant la surveillance rapprochée de la
  conscience et de lhémodynamique, toutes les
  heures pendant au moins 24h.
• Lorientation de tous les patients doit faire
  lobjet dune concertation avec une équipe de
  réanimation.

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• Les critères formels dadmission en réanimation
  sont les suivants 
• purpura extensif
• score de Glasgow 8
• signes neurologiques focaux
• signes de souffrance du tronc cérébral
• état de mal convulsif
• instabilité hémodynamique.

Berkowitz ID. Textbook of Pediatric Intensive
care 1996 Van de Beek D. NEJM 2006, 354
44-53 Fitch M. Lancet Infect Dis 2007 7 191-
200
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IV - Modalités de prise en charge ultérieure

• Réévaluation quotidienne en fonction de
  lévolution clinique et de la CMI du pathogène en
  cause

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Bacterie,sensibilité Antibiotique Dose/jour Durée totale
Pneumocoque CMI amoxicillinelt0,1mg/l De préférence, amoxixilline ou Céfotaxime ou Ceftriaxone 300mg/jr 200 ou 75mg/kg 10 à 14 j
Pneumocoque CMI amoxicillinegt0,1mg/l Céfotaxime ou Ceftriaxone 300mg/jr 75 -100mg/kg 10 à 14 j
Méningocoque CMI amoxicillinelt0,1mg/l Amoxicilline Ou maintien C3G 200mg/kg 75mg/kg 4 à 7 j
Meningocoque CMI amoxicillinegt0,1mg/l Céfotaxime ou Ceftriaxone (pas déconta pharyngé) 200mg/kg 75mg/kg 4 à 7 j
Listeria Amoxicilline gentamicine les 7 premiers j 200mg/kg 3-5 mg/kg 21 j
Streptocoque B Amoxicilline 200mg/kg 14 à 21j
E Coli Céfotaxime ou Ceftriaxone gentamicine les 2 premiers j Chez le nourrissonlt3mois 200 ou 75mg/kg 3-5mg/kg 21 j
H influenzae Céfotaxime ou Ceftriaxone 200 ou 75 mg/kg 7 j
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• En cas dévolution non favorable(48-72h)
• -Imagerie cérébrale
• - /- PL de contrôle
• Optimisation du ttt ATB
• Doses C3G administées optimales?
• Ajout 2d ATB rifampicine,Vancomycine,
  fosfomycine
• Analyse précise des échecs

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Contrôle du LCR

• But sassurer de sa stérilisation (normalement
  rapide)
• Indications
• -Pneumocoque avec CMI de C3Ggt0,5mg/l (PL à 48h)
• -Evolution clinique défavorable(après
  imagerie)(tube pour dosage de concentration de
  C3G)
• -Bactérie inhabituelles

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Indication dune imagerie

• But Rechercher complications, facteurs
  favorisant les récidives ou modifier le
  diagnostic initial
• Indications
• -Evolution défavorable
• -Bactérie autre que pneumocoque ou méningocoque
• -Chez lenfant, pneumocoque en labsence
  dinfection ORL ou si sérotype incriminé inclus
  dans le vaccin.
• -Suspicion de lésion acquise ou congénitale
  ostéo-durale ou infection de loreille interne et
  de la mastoïde.

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Prise en charge de la porte dentrée

• Surtout ORL
• 25 des cas
• Recherche systématique
• Foyer otologiques avis ORL pour prise en charge
  spécifique
• Foyers rhinosinusiennes sinusites
  bactériennes,ethmoïdites IRM ou TDM
• En cas de brèche,vaccination anti-pneumococcique
  recommandée.

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Conclusion

• Urgence diagnostique et thérapeutique
• Taux élevé de mortalité et de séquelles
  neurologiques
• Nécéssité détablissement dune veille sanitaire
  et dune registre prospectif en cas de méningite
  à pneumocoque.

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Merci de votre attention