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MENINGITES ET MENINGO - ENCEPHALITES
DIUMU 2003 -2004 Hélène Desmurs - Clavel
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Suspicion de méningite
Urgence diagnostique et thérapeutique PONCTION
LOMBAIRE - HEMOCULTURES ANTIBIOTHERAPIE
Votre ennemi le temps (perdu)
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EPIDEMIOLOGIE - Quelques chiffres...
Du 1/01/02 au 08/09/02 558 infections à méningo
déclarées en France 134 infections à listeria En
2000, 300 méningites à méningocoques 60
méningo dans le LCR 22 dans les
hémocultures 13 dans les 2 En 1999, 270 cas
de listeria dont 67 méningites Sur les 67, 21
identifiés par hémocultures seules
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Méningites à Pneumocoques 500 cas / an soit 60
des méningites Pas de transmission inter
humaine En 1999 37 de PSSD dans le
LCR Mortalité 20 à 30 Séquelles 20 à 30
Durée du traitement 10 à 14 jours
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Méningites à Méningocoques
En 2000 84 de guérison 13 de décès 35
si Purpura fulminans 5 si pas de
purpura 18 moins de un an 25 de 50
ans 4 de séquelles (hypoacousie, paralysie,
déficit intellectuel)
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TABLEAU CLINIQUE
SD MENINGE FEBRILE céphalées, vomissements,
raideur de nuque, Photophobie, hyperesthesie
cutanée, constipation CRISE CONVULSIVE
FEBRILE CONFUSION FEBRILE
Attention à la prise d antipyretique à la
fluctuation du tableau clinique.
Soyez large dans les indications de PL
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LA PONCTION LOMBAIRE
CYTOCHIMIE
VIRO
BK
BACTERIO
LIQUIDE CLAIR / TROUBLE
Bacterienne pneumo méningo haemophilus BGN staph
Virus herpes listeria BK décapitée sidérée
Gb lt 2 Gr lt 2 Prot lt0.5 Glu 2/3 glycémie
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CONTRE -INDICATION A LA REALISATION D UNE PL (1)
- Anomalies de la coagulation (ou traitement
anticoagulant) MAIS leur recherche biologique
n est pas systématique en urgence surtout si
cela retarde la ponction lombaire
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CONTRE -INDICATION A LA REALISATION D UNE PL (2)
- Déficit neurologique de focalisation mono ou
hémiplégie (les atteintes de nerfs crâniens ou
un coma ne sont pas une contre indication)
CAT hémocultures ( 3 en 10 min) antibiotiques
probabilistes TDM cérébrale puis si normale, PL
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PLACE DE LA TDM CEREBRALE DANS LA SUSPICION DE
MENINGITE
IL N Y A PAS LIEU DE REALISER UNE TDM CEREBRALE
AVANT LA PL DANS UNE SUSPICION DE MENINGITE SAUF
SI SIGNES DE FOCALISATION
Conf de consensus 1996
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Prélevements de laboratoire LCR examen direct
/ cultures Hémocultures Recherche d ag
solubles pour le méningocoque et le
pneumocoque dans le LCR, le sang et les
urines Pas de valeur des sérologies
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LES GERMES EN CAUSE CHEZ L  ADULTE
Pneumocoque Méningocoque Listéria
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ELEMENTS D ORIENTATION CLINIQUE
Pneumocoques Alcoolisme chronique, ATCD de
TC, de chirurgie de la base du crane,de
méningite rhinorrhé claire chronique Otite,
sinusite ou PNP associées Altération des moyens
de défense
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ELEMENTS D ORIENTATION CLINIQUE
Méningocoques Notion d épidémie, saison
hivernale Purpura Déficit en complément
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ELEMENTS D ORIENTATION CLINIQUE
Listeria Age gt 50 ans, grossesse Notion
d épidémie - produits laitiers Immunodépression
(corticoides) Début progressif et
rhombencéphalite
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TRAITEMENT DE 1ERE INTENTION (1)
En intra - veineux CEFTRIAXONE (ROCEPHINE) 2 gr
x 2 / jour pdt 2 jours puis 2 gr/j ou CEFOTAXIME
(CLAFORAN) 3 g x 4 / jour ou AMOXICILLINE
(CLAMOXYL) 2 gr x 6 / jour
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TRAITEMENT DE 1ERE INTENTION (2)
. Signes de gravité et suspicion
d un pneumocoque C3G vancomycine (40 à 60 mg
/ kg / j) . Suspicion de listeria Amoxicilline
genta (3 mg / kg / j en 2 inj) Si allergie
péni BACTRIM
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Cas particulier du Purpura fulminans
Circulaire du 15/07/02 - BEH 39/2002
Tout malade présentant un sd infectieux et à
l examen clinique , lorsqu il a été
entièrement dénudé, un purpura comportant au
moins un élément nécrotique ou echymotique de
diamètre sup ou égale à 3 mm doit immédiatement
recevoir une première dose d un traitement
approprié aux infections à méningocoques
administré si possible en intra - veineux, sinon
en intra - musculaire et quelque soit l état
hémodynamique du patient. Transfert d urgence à
l hôpital Utilisation du SMUR si inf à 20
min Avertir l hôpital (PL post mortem
obligatoire)
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Méningocoque Traitement 7 jours Pas de
prophylaxie complémentaire si traitement par C3G
(nouveau)
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Prophylaxie des sujets contacts sécrétions oro
- pharyngée - de 1 mètre de 20 min ou
répétés Rifampicine 600 mg x 2 pdt 2 jours ou
Spiramycine 3 milions x 2 pdt 5 jours
Les sujets contacts ne transmettent pas la
maladie
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Prophylaxie autour d un cas d infection
invasive R recommandé D à discuter NR
non recommandé
Entourage proche milieu familial personnes
vivant sous le même toit R réunion familiale
touchant de jeunes enfants D extra
familial flirt, amis intimes R sport de
combat, sport collectif impliquant des contact
durables et répétés D sport collectif autre
NR
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Prophylaxie autour d un cas d infection invasive
Situation impliquant les adultes Prise en charge
médicale d un malade personne ayant réalisé le
bouche à bouche ou une intubation endo -
trachéale sans masque de protection
R toutes les autres personnes de l équipe
hospitalière le personnel de labo de
biologie les pompiers et ambulanciers les
voisins de chambre du cas NR
Ref circulaire n DGS/SD5C/2002/400 du
15/07/02 BEH 39/2002 accessible sur internet
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Méningoencéphalite herpetique
Céphalées au premier plan Crises convulsives
partielles temporales hallucinations
visuelles, olfactives, auditives Sd
confusionnel PL lymphocytose PCR HERPES
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Méningoencéphalite herpetique
Les signes TDM sont tardifs Diagnostic
PL EEG, TDM et IRM secondairement
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Méningoencéphalite herpetique
Traitement Zovirax 15 mg / kg /8 heures en
IV Pendant 21 jour Le pronostic dépend de la
précocité du traitement
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Méningo - encéphalite étiologies
Virus herpes, enterovirus, rougeole, rubéole,
oreillons, grippe, rage, Fièvres hémorragiques,
arboviroses, VIH. Bactéries BK, listeria,
brucella, borrelia, tréponeme Leptospires,
mycoplasme, chlamydia, legionelle,
rickettsie Parasites Mycose plasmodium
falciparum, cryptococcus, Toxoplasma,
trypanosoma, toxocara
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Méningo encéphalite Traitement probabiliste En
urgences Zovirax clamoxyl
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Méningo encéphalite Diagnostic différentiel
État de mal comitial fébrile Troubles
métaboliques aigus Intoxication accidentelle
(enfant) Méningites carcinomateuses Vascularites
systémiques Thrombophlébite cérébrale Suppurations
intra craniennes