Implications thiques des refus de traitements

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Implications éthiques des refus de traitements

• Sadek Beloucif,
• Service d'Anesthésie-Réanimation,
• CHU Avicenne, Bobigny
• sadek.beloucif_at_avc.aphp.fr
• DES AR, Paris 15 juin 2009

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Avis du Comité consultatif national déthique
pour les sciences de la vie et de la santé(14
Avril 2005)

•  Certains obstétriciens considèrent que la femme
  qui, au moment du travail, refuse une césarienne,
  nest plus en situation de donner un consentement
  ou un refus éclairé. Ce refus qui met en cause
  lenfant à naître, ne peut être considéré comme
  lexpression dune totale liberté à respecter. La
  société doit en loccurrence protéger le plus
  faible cest à dire lenfant à naître 
•  Ici encore, il ny a pas de bonne solution en
  tout point 

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Transfusion de globules rouges linformation et
le consentement du patient
Indication vraisemblable de transfusion
. Prise en compte des avis
. Décision dans lintérêt du patient
non
(ex. coma)
oui
Tenter de convaincre
refus
non
consentement
oui
. Alternative ? Proportionnalité ?
. Justifier dans le dossier la décision (de
transfuser ou de ne pas transfuser)
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Bowling A Ebrahim S, Quality in Health Care
2001, 10 i2-i8
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Bowling A Ebrahim S, Quality in Health Care
2001, 10 i2-i8
Les préférences des patients

• Expression en faveur d'une alternative après
  délibération des risques et des bénéfices
• ex cancérologie, cardiologie (ttt anti-coagulant)
• Un domaine actuellement en expansion
• attention de la société, information,
• craintes médico-légales, rôle des médias
• Une demande influencée par la situation, ex en
  cas de
• Demande de participation des patients à leur
  traitement
• Manque de données objectives sur l'efficacité
  d'un ttt
• Existence d'un choix réel entre traitements
  invasifs ou non
• Influence de la qualité et de l'espérance de vie

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Fried TR, NEJM 2002 346 1061-6
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Meier DE Morrison RS, NEJM 2002 346 1087-9
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Meier DE Morrison RS, NEJM 2002 346 1087-9
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Le dilemme éthique

• Il nengage pas exclusivement la personne mais
  aussi
• La médecine invitée à partager avec le malade et
  sa famille la réflexion sur sa finalité naturelle
  de soigner et de soulager.
• la société entière, remise en cause dans sa
  conception de bienfaisance à légard de lun de
  ses membres.
• La justice, invitée elle aussi, en dernier
  recours à choisir entre des impératifs
  contradictoires reposant chacun sur des arguments
  légitimes
• respect du consentement de la personne dun côté,
  
• assistance à une personne en péril de lautre,
  éventuellement sans son consentement.

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Diverses significations dun refus de traitement

• Concernant le malade
• revendication de la part dune personne dont le
  jugement serait affaibli ?
• pressions dun entourage ou dune culture
  excessivement contraignants ?
• choix éclairé, conscient des conséquences, même
  graves?
• ou simplement manque de compréhension des enjeux
  réels ?
• Concernant lentourage
• pression excessive, culturelle ou spirituelle
  dun entourage qui se substitue à la personne
  malade ?
• ou divergence quant à lappréciation de ce qui
  est (serait) bienfaisant entre une équipe
  soignante et lentourage dun malade ?
• Concernant le médecin
• manifestation dun excès de paternalisme, de
  pouvoir ?
• ou information déficiente, plus ou moins
  maladroitement livrée, dun malentendu, qui
  aboutit à ce que ce refus thérapeutique soit vécu
  comme une remise en cause de sa finalité propre
  qui est de soigner au mieux ?
• Concernant la société
• valeurs collectives de solidarité, laïques ou
  religieuses?
• ou au contraire respect abusif dune liberté mal
  comprise?

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Refus de traitement par le malade

• Lurgence et lextrême urgence
• Refus de transfusion
• Refus de césarienne dans une situation durgence
• Situations thérapeutiques vécues comme invasives
• refus dhospitalisation
• refus de nourriture
• anorexie mentale
• grève de la faim et non assistance à personne en
  danger
• refus de trachéotomie
• refus de chimiothérapie
• situations de fin de vie

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Situations où le refus a des conséquences pour un
tiers

• Tiers identifié
• césarienne en dehors du contexte durgence et
  enfant à naître
• Tiers non identifié ou collectif
• refus de vaccination
• refus de traitement anti-tuberculeux
• refus de tri-thérapie pour linfection VIH
• anticipation dune transfusion sanguine à
  loccasion dune intervention programmée ou dune
  greffe dorgane
• formulaire de lEfG pour les greffes de rein
• Dès lors quun organe pourra vous être
  attribué, vous allez subir une intervention
  chirurgicale. Nous avons bien noté que vous vous
  opposez à la transfusion de sang total et de ses
  dérivés. Nous nous engageons à mettre en uvre
  tous les actes médicaux compatibles avec votre
  état pour éviter de vous transfuser les produits
  que vous refusez. Nous vous informons cependant
  que si, au cours ou au décours de lintervention,
  une transfusion savérait nécessaire et urgente
  en raison dun risque vital, nous y aurions
  recours. Vous attestez en avoir été informé par
  léquipe médico-chirurgicale et maintenir votre
  souhait dêtre inscrit sur la liste nationale
  dattente en vue de lattribution dun greffon.

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Le Code de déontologie médicale et la loi

• Prééminence du consentement du patient art
  1111.4 du Code de la Santé Publique
• Toute personne prend, avec le professionnel de
  santé, compte tenu des informations et des
  préconisations quil fournit, les décisions
  concernant sa santé.
• Le médecin doit respecter la volonté de la
  personne après lavoir informé des conséquences
  de son choix.
• Si la volonté de la personne de refuser ou
  dinterrompre tout traitement met sa vie en
  danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre
  pour la convaincre daccepter les soins
  indispensables.
• Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut
  être pratiqué sans le consentement libre et
  éclairé de la personne et ce consentement peut
  être retiré à tout moment

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Les décisions de justice contradictoires
vis-à-vis du respect de la volonté du malade

• Le médecin ne commet pas linfraction de
  non-assistance à personne en danger et nencourt
  aucune sanction disciplinaire dès lors que la
  thérapeutique préconisée navait pu être
  appliquée en raison du refus obstiné et même
  agressif du malade.
• ex. de la prescription seulement dun traitement
  palliatif à une malade atteinte dun cancer de
  lutérus qui refusait de se soumettre au seul
  traitement susceptible davoir une action
  efficace sur son mal (CE 6 mars 1981)
• Mais
• Une patiente atteinte dun cancer avait refusé
  tout traitement chirurgical ou radiothérapique.
  Le praticien lui a prescrit des produits
  homéopathiques et de lacupuncture et navait
  adressé la malade à un spécialiste quen phase
  terminale.
• Le Conseil dEtat a considéré que le médecin
  avait commis une faute en acceptant de traiter la
  maladie par des traitements illusoires qui
  lavaient privée dune chance de survie (CE 29
  juillet 1994), le médecin navait pas tenté de
  convaincre la patiente de la nécessité dun
  traitement plus approprié.

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Lasymétrie des positions médecin/malade
intervient naturellement dans le cadre du refus
de traitement

• Cest parce que la médecine est devenue de plus
  en plus scientifique
• que le médecin doit intégrer plus de doutes
  quauparavant
• et doit apprendre à maîtriser les nouvelles
  formes de consentement quil demande au patient.
• A coté du consentement, lautorisation,
  lassentiment, la permission, l'acquiescement,
  l'approbation ou ladhésion sont autant des
  concepts proches et différents que des voies
  nouvelles pour ces relations entre personnes.

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Comment apprécier la réalité dune capacité libre
de jugement ? Un libre arbitre existe-t-il ?

• Toujours faire une analyse approfondie dun refus
  de traitement
• trouble de la compréhension, de lappréciation
  par le malade, à loccasion dun déni délirant ou
  non, de limpossibilité de curabilité?
• trouble du raisonnement ?
• expression dune attitude systématique ou
  dopposition aux personnes des soignants
  elles-mêmes ?
• Le droit des malades peut être en contradiction
  avec le devoir des médecins.
• La demande de la société dassurer toujours plus
  de sécurité, dindemnisation, dadopter en toute
  situation un principe de précaution sans limite,
  créée une attitude de défense de la part de la
  médecine qui peut avoir le sentiment davoir à se
  défendre du reproche de ne jamais en avoir fait
  assez.

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Recommandations

• 1 - Tout faire pour éviter que les décisions
  importantes ne soient prises quen situation
  critique. Anticiper au maximum les situations,
  toutes les fois où cela est possible, afin
  déviter que surgissent des conflits graves.
• 2 Promouvoir le sentiment et des attitudes de
  reconnaissance mutuelle.
• En dehors dune situation dextrême urgence le
  médecin ne doit jamais imposer une solution
  thérapeutique, il ne doit pas non plus adopter
  une attitude de fuite, dabandon ou de chantage.
• Sa responsabilité professionnelle est celle du
  maintien du soin en respectant au maximum les
  décisions dun malade qui doit pouvoir
  comprendre, lui aussi, les obligations morales de
  celui qui le soigne.

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Recommandations

• 3 Ne pas céder à lobsession médico-légale du
  concept de  non assistance à personne en péril 
  qui ne doit pas occulter une relation
  médecin/malade fondée avant tout, sur la
  confiance dans laide que ce médecin peut
  apporter au malade, même sil faut aussi que le
  médecin puisse se protéger de situations rares
  mais toujours possibles par une mention écrite de
  ce refus.
• 4 Etre conscient quune information doit, dans
  toute la mesure du possible, être progressive,
  réévaluée, évolutive en fonction du temps, tenant
  compte déventuels phénomènes de sidération
  psychique.

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• Le refus de traitement clairement exprimé par une
  personne majeure ayant encore le gouvernement
  delle-même ne peut être que respecté, même sil
  doit aboutir à sa mort.
• Soigner une personne, ce nest pas prendre en
  compte chez elle seulement laspect médical mais
  lunité même de sa personne.
• Venir en aide à une personne nest pas
  nécessairement lui imposer un traitement.
• Cest ici tout le paradoxe parfois méconnu par la
  médecine qui doit accepter dêtre confrontée à
  une zone grise où linterrogation sur le
  concept de bienfaisance reste posée.

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Proposition de loi relative aux droits des
malades et à la fin de vie (Assemblée Nationale,
30 nov 2004)
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Proposition de loi relative aux droits des
malades et à la fin de vie (Assemblée Nationale,
30 nov 2004)
33
Proposition de loi relative aux droits des
malades et à la fin de vie (Assemblée Nationale,
30 nov 2004)
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La discussion éthique www.unibas.ch/aeme
Might? Ought? Should?

• Aider les parties impliquées
• Prévenir une escalade du conflit
• Surmonter les "polarisations"
• Reconnaître des principes éthiques généraux
  partagés par tous
• Formuler et documenter le consensus obtenu

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"Information des patients.Recommandations
destinées aux médecinshttp//www.anaes.fr

• - contenu de linformation à donner au patient
• - informations objectives et validées
• - manière de présenter les risques et leur prise
  en charge
• - informations compréhensibles des patients
• - fonction strictement informative des documents
  
• - information envisagée comme un élément du
  système de soins.

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Corke CF BMJ 2004
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Corke CF BMJ 2004
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Langewitz W, BMJ 2002 325 682-3
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Quelles valeurs?

• lapprentissage local de léthique, de la
  civilité, de la courtoisie et de la politesse

Est-ce de léthique? Ou encore de la médecine
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En fait, le besoin de parole et de communication
ne concerne pas seulement le patient

• Le médecin lui-même a aussi besoin de parler avec
  le patient ou sa famille.
• état desprit honnête, réaliste, en se comportant
  comme lon voudrait être traité dans ces
  circonstances difficiles.