Les fondements

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Les fondements éthiques du consentement à la
recherche aspects historiques et
philosophiquesYanick Farmer, Ph.D.Professeur,
UQÀM

• Cégep du Vieux-Montréal
• Vendredi, le 2 novembre 2012

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Contexte

• La recherche ancrée dans une  culture de
  performance 
• Beaucoup de recherches nécessitent un recrutement
  important
• Tentation pour certains dutiliser des incitatifs
• Question comment penser le consentement?

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Plan

• Le consentement dans les documents normatifs
  actuels
• Les origines historiques du consentement
• Emmanuel Kant et les fondements philosophiques
• La question de lapplication
• Conclusion

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Sources des normes actuelles

• Les CÉR du Québec sappuient sur 3 sources
• Code civil du Québec
• Énoncé de politique des trois Conseils (2010)
• Standards du FRSQ (2008)

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Code civil du Québec

• Art. 10  Toute personne est inviolable et a
  droit à son intégrité. Sauf dans les cas prévus
  par la loi, nul ne peut lui porter atteinte
  sans son consentement libre et éclairé. 
• Art. 25  L'aliénation que fait une personne
  d'une partie ou de produits de son corps doit
  être gratuite elle ne peut être répétée si elle
  présente un risque pour la santé.
  L'expérimentation ne peut donner lieu à aucune
  contrepartie financière hormis le versement d'une
  indemnité en compensation des pertes et des
  contraintes subies. 

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É.P.T.C.

• Trois principes directeurs
• Le respect des personnes
• La préoccupation pour le bien-être
• La justice
• Le respect des personnes implique
• Lautonomie  Respecter lautonomie, cest
  reconnaître la capacité de jugement dune
  personne et faire en sorte que la personne soit
  libre de choisir sans ingérence.  
• Le consentement est une application de
  lautonomie

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É.P.T.C. et consentement

•    Cette exigence est le signe de limportance
  attachée à ce que la participation à la
  recherche, y compris la participation dune
  personne par la voie de lutilisation de ses
  données ou de son matériel biologique, soit un
  choix véritable, et pour cela il doit absolument
  être éclairé. Le choix éclairé repose sur une
  compréhension aussi complète que possible,
  raisonnablement, des buts de la recherche, de ce
  quelle suppose et de ses avantages éventuels et
  risques prévisibles, tant pour le participant que
  pour les autres.  (p. 9)

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Standards du FRSQ

• Adhère aux principes énoncés dans les documents
  reconnus
• Précise larticle 24 du Code civil
•    Le consentement donné par écrit est plus
  formaliste que le consentement donné de vive
  voix. La formalité de lécrit intervient pour
  aider la personne concernée à prendre pleinement
  conscience de la demande qui lui est adressée
  qu'on pratique sur elle une intervention dans le
  contexte d'un projet de recherche qui comporte
  une expérimentation.  (p. 35)

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Question

• Pourquoi la notion de consentement a-t-elle une
  valeur prééminente en éthique de la recherche?

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3 documents historiques fondateurs

• Procès et Code de Nuremberg (1947)
• Déclaration dHelsinki de lAMM (1964)
• Belmont Report (1979)

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Nuremberg 1945
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Procès des médecins (1946-1947)
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Code de Nuremberg (1947)

• Liste de 10 critères contenus dans le jugement
• Récapitule des principes acceptés depuis le
  milieu du XXe siècle
• Peu deffets sur les pratiques jusquà la
  Déclaration dHelsinki
• Texte séminal dun nouvel ordre normatif en
  recherche

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10 critères

1. Consentement du sujet
2. Bienfaits pour la société
3. Résultats attendus justifient lexpérience
4. Souffrances doivent être évitées
5. Pas dexpérience si risques graves

1. Risque ne doit pas dépasser importance
   humanitaire
2. Protection du sujet contre les risques de
   blessure
3. Expériences menées uniquement par des gens
   qualifiés
4. Droit de retrait
5. Possibilité pour le chercheur darrêter la
   recherche

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Influence limitée

• Après la guerre, influence limitée du Code sur la
  recherche
• Cause les atrocités avaient été commises par les
  Nazis
• Aussi la guerre froide mettait en évidence la
  science comme axe de développement
• Londe de choc créée par Nuremberg a suscité
  dautres initiatives

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Déclaration dHelsinki (1964)

• 1948 lAMM adopte le Serment de Genève, version
  moderne du Serment dHippocrate
• 1949 lAMM propose le Code international
  déthique médicale
• 1964 la Déclaration dHelsinki reprend les
  principes de Nuremberg
• Différences ouverture aux traitements
  expérimentaux et permet de faire appel à des
  sujets inaptes (enfants, handicapés)

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Faits saillants de la DH

•  Lexpérience sur un être humain doit être basée
  sur des examens de laboratoire, des essais sur
  des animaux ou toute autre donnée
  scientifiquement établie 
•  Le médecin doit, dans la mesure du possible et
  compte tenu de la psychologie du patient, se
  procurer son consentement libre et éclairé et, en
  cas dincapacité juridique, celui de son
  représentant légal. 
•  Le médecin ne peut associer lexpérimentation
  sur lêtre humain à la médecine de soins en vue
  de lacquisition de connaissances médicales
  nouvelles que dans la mesure où cette
  expérimentation se justifie par une utilité
  thérapeutique à légard de son malade. 

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Rapport Belmont (1979)

• Grande influence sur les pratiques actuelles aux
  É-U, au Canada et dans le monde (ex. comités
  déthique multidisciplinaires)
• Contrairement à Nuremberg et Helsinki,
  implication de toute la société civile, pas
  seulement des experts
• Événements marquants Beecher et Tuskegee

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Beecher et les scandales aux É-U (1966)

• Anesthésiste, professeur à Harvard
• Article dans le New England Journal of Medicine
• Décrit 22 expériences médicales non éthiques
• Que la pointe de liceberg
• Subit les foudres de ses pairs

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Exemples

• Injecter des cellules cancéreuses vivantes à des
  personnes âgées et séniles pour tester leur
  résistance immunitaire au cancer
• Insérer une aiguille spéciale dans loreillette
  gauche du cœur pour en étudier le fonctionnement
• Insérer un cathéter dans la vessie de 26
  nouveaux-nés de moins de 48 heures et prendre une
  série de radios de leur vessie se remplissant et
  se vidant

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Tuskegee (1932-1972)

• But étudier lévolution de la syphilis quand
  elle nest pas traitée
• Participants 600 agriculteurs afro-américains
  (399 syphilitiques)
• Aucun consentement et aucune information sur le
  diagnostic (manipulation des participants)
• Traitement à la pénicilline refusé aux
  participants
• Le projet na été stoppé quen 1972 à cause dune
  fuite

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Impacts

• 28 morts de la syphilis
• 100 morts troubles reliés
• 40 épouses infectées
• 19 enfants infectés
• Excuses de Clinton en 1997

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Problèmes éthiques

• Ces expériences se sont faites au mépris de la
  volonté des personnes (ou de leurs représentants)
  et sans égard à leur bien-être

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Création dune commission nationale

• 1973 le gouvernement américain crée la National
  Commission for the Protection of Human Subjects
  of Biomedical and Behavioral Research
• Formée de 11 membres venant de tous les secteurs
  de la société
• Impact considérable la structure
  organisationnelle de léthique de la recherche
  est directement inspirée de ses travaux

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Nouveautés dans le Rapport Belmont

• Léthique de la recherche est une affaire
  publique
• Le chercheur nest plus seul maître de ses actes
• Les projets doivent être évalués par des comités
  indépendants et composés de représentants de
  toute la société
• Trois principes fondamentaux sont proposés
• 1) Le respect des personnes 2) La bienfaisance 3)
  La justice

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Constats et question

• Les documents normatifs exposent à peu près les
  mêmes principes (Respect des personnes,
  bienfaisance, justice)
• On utilise beaucoup les précédents pour éclairer
  le présent
• Mais une question demeure
• Quelle conception de lêtre humain permet de
  justifier limportance accordée au principe de
  respect des personnes et au consentement?

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Anthropologie héritée de Kant

• Königsberg 1724-1804
• Figure incontournable pour penser lautonomie
• Deux ouvrages éthiques majeurs Critique de la
  raison pratique et Fondements de la métaphysique
  des moeurs

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Au cœur de léthique la loi morale

•   Deux choses remplissent le cœur dune
  admiration et dune vénération toujours nouvelles
  et toujours croissantes, à mesure que la
  réflexion sy attache et sy applique le ciel
  étoilé au-dessus de moi et la loi morale en moi.
  Ces deux choses, je les vois devant moi, et je
  les rattache immédiatement à la conscience de mon
  existence. La première commence à la place que
  joccupe dans le monde extérieur des sens, et
  étend la connexion où je me trouve à lespace
  immense () Le seconde commence à mon invisible
  moi, à ma personnalité, et me représente dans un
  monde qui possède une infinitude véritable ()

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Suite

• La première vision anéantit pour ainsi dire mon
  importance, en tant que je suis une créature
  animale, qui doit restituer la matière dont elle
  fut formée à la planète, après avoir été douée de
  force vitale pendant un court laps de temps. La
  deuxième vision, au contraire, rehausse ma
  valeur, comme intelligence, par ma personnalité
  dans laquelle la loi morale me révèle une vie
  indépendante de lanimalité et même de tout le
  monde sensible.  - Emmanuel Kant, Critique de la
  raison pratique

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Fondements du sujet éthique

• Deux infinis se côtoient dans la personne
  humaine
• Létendue du monde matériel
• Lintériorité qui révèle une  loi morale 
• La loi morale la liberté immédiate que perçoit
  ma conscience
• Comment se manifeste cette liberté humaine?
• Par lusage dune rationalité capable de se
  détacher de ses inclinations

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Extraits de la Métaphysique des moeurs

•   La volonté est une sorte de causalité des
  êtres vivants, en tant quils sont raisonnables,
  et la liberté serait la propriété quaurait cette
  causalité de pouvoir agir indépendamment de
  causes étrangères qui la déterminent de même
  que la  nécessité naturelle est la propriété qua
  la causalité de tous les êtres dépourvus de
  raison dêtre déterminée à agir par linfluence
  de causes étrangères

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Liberté, valeur prééminente de léthique

• La liberté par la raison source de la dignité
  humaine et de légalité
• Léthique présuppose un sujet libre
• Pourquoi? Sans liberté, impossible de faire des
  choix, dêtre responsable, etc.

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La liberté avant la bienfaisance

• Kant critique les éthiques fondées sur la
  maximisation du bien-être
• Le bien sappuie des préférences qui varient
  selon les personnes et les contextes
• Une éthique du bien peut donc imposer la tyrannie
  des uns sur les autres ( mon bien est mieux que
  le tien ) ou encore celle de la majorité sur la
  minorité ( le plus grand bien pour le plus grand
  nombre )
• Cela finit par nier la liberté et réduire
  léthique à néant

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De lanthropologie à la norme

• Quelles normes (règles) peuvent traduire lidéal
  éthique kantien?
• La norme doit respecter ces critères
• Lautonomie ? ne pas  instrumentaliser  les
  rapports
• La norme priorisée doit être acceptable pour tous
  (universelle)
• Ne doit pas relever dune vision personnelle du
  bien
• La réalisation de lautonomie passe par la raison

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Le consentement comme application

• Le consentement est donc une application de
  lidéal éthique kantien dans des contextes de
  recherche ou de soin
• Pourquoi?
• aucune vision du bien nest imposée sans
  lautorisation de lautre
• Suppose linformation et le jugement rationnel
• Le recours à des incitations contrevient à ce
  principe

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Défi des CÉR et question

• Question le contexte actuel et à venir de la
  recherche risque-t-il de mettre les CÉR  sous
  pression ?
• Cause  économisme  en recherche

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Conclusion

• CÉR rester les gardiens dun idéal éthique élevé
• Assurer la qualité permanente du consentement
• Ne pas oublier créer des précédents peut éroder
  le sens éthique du consentement
• Se rappeler lhistoire et le fondements des
  normes

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