DOULEUR et DMENCE

1
DOULEUR et DÉMENCE

• Dr VALERO Simon
• Pôle de Gériatrie
• CHU Poitiers

2
DÉFINITION de la DOULEUR selon l IASP
International Association for the Study of Pain

• La douleur est une expérience sensorielle et
  émotionnelle désagréable associée à un dommage
  tissulaire réel ou potentiel ou décrit en des
  termes évoquant un tel dommage.

SUBJECTIVE ET INDIVIDUELLE
3
LA PERSONNE AGEE DOULOUREUSE EST UNE PERSONNE
DOULOUREUSE COMME UNE AUTRE

• La sensibilité à la douleur nest pas modifiée.
  Le traitement du syndrome douloureux du dément ne
  doit souffrir daucun préjugé, ni didée reçue
  afin dobéir aux stratégies à 3 niveaux de lOMS.
• Agbodjan JE. La douleur de la personne âgée
  démente en quête dune plus grande légitimité.
  Revue francophone de gériatrie et de
  gérontologie. 200395241-43

UNE PERSONNE AGEE DOULOUREUSE PRÉSENTANT DES
TROUBLES COGNITIFS EST UNE PERSONNE
DOULOUREUSE COMME UNE AUTRE
4
MÊMES SYNDROMES
DOULEUR CHRONIQUE (syndrome)
DOULEUR AIGUË / SUB-AIGUË (symptôme)

• Présente depuis plus de 3 à 6 mois.
• Totalement inutile, maladie à part entière.
• Mécanisme plurifactoriel.
• Peut persister après la guérison de la lésion
  causale.
• Risque de syndrome dépressif associé.
• Nécessite une prise en charge spécifique et
  pluridisciplinaire.

• Apparition /- brutale et récente.
• Signal dalarme utile au diagnostic.
• Mécanisme unifactoriel (nociceptive).
• Volontiers anxiogène susceptible de modifier le
  comportement.

5
MÊMES MECANISMES
Daprès F.Boureau
6
MÉMOIRE ET DOULEUR
Queneau P, Ostermann G. Le médecin, le malade et
la douleur. Tome 1. ED Masson 2004

• Le rappel dun fait douloureux dépend de la
  subjectivité de chacun (cohérente, sur-estimée,
  sous-estimée).
• Linformation est stockée il est possible de
  reconnaître avec précision un stimulus nociceptif
  déjà perçu gt Où ?
• Linformation échappe en partie au circuit de la
  mémoire un patient atteint dun syndrome de
  Korsakoff pourra acquérir un comportement
  dévitement vis à vis dune douleur nouvelle.

7
DOULEUR MÉMOIRE
Queneau P, Ostermann G. Le médecin, le malade et
la douleur. Tome 1. ED Masson 2004

• Certaines douleurs chroniques réminiscence de
  douleurs aiguës en dehors de toute agression
  tissulaire.

• Douleur du membre fantôme (5 des amputations).
• Réactualisation dune douleur (sans support
  organique)
• Lors dun épisode dépressif.
• Lors dun syndrome thalamique (atteinte du
• thalamus sensitif).

• Prévention de la douleur mémoire par une
  analgésie maximale précoce en période aiguë.

8
PATIENTS NON COMMUNICANTS 
Evaluation et prise en charge thérapeutique de la
douleur chez la personne âgée ayant des troubles
de la communication verbale. ANAES.Oct 2000

• Les personnes totalement non communicantes
  nexistent pas !
• La communication verbale et raisonnée peut se
  perdre, la communication par dautres canaux,
  dautres modalités non verbales, reste possible.

• On parlera plutôt de personnes
• NON VERBALISANTES, NON COMPRENANTES ou NON
  PARTICIPANTES

9
PREVALENCE (1)
Pas détude épidémiologique spécifique à la
personne âgée ayant des troubles de la
communication verbale. Evaluation et prise en
charge thérapeutique de la douleur chez la
personne âgée ayant des troubles de la
communication verbale. ANAES.Oct 2000

• ? avec lâge, notamment chez les patients
  porteurs dune polypathologie avec perte
  dautonomie physique et psychique.
• DOULEUR CHRONIQUE environ 60, dont 1/3 de
  douleurs sévères.
• ? en fin de vie (60 - 70 dans le mois qui
  précède la mort).
• Wary B et al. Lévaluation de la douleur chez la
  personne âgée ayant des troubles cognitifs. La
  revue de généraliste et de la gérontologie.
  200064162-68

10
PREVALENCE (2)

• 25 - 50 à domicile
• 40 - 70 en institution
• Lefebvre-Chapiro S et al. Particularités de la
  douleur et de sa prise en charge chez les
  personnes âgées. Presse médicale.200029333-39

• Sur 60 de douleurs chroniques en institution,
  34 navaient pas été détectées à domicile.
• Sengstaken E , King S. the problème of pain and
  its detection among gériatrics nursing home
  residents. J Am Geriatr Soc.199341541-4

11
ETIOLOGIES
MÊMES ÉTIOLOGIES QUE CHEZ LA P.A.

• Douleurs OSTEO-ARTICULAIRES 50-80
• arthrose, ostéoporose, traumatisme, métastase
• Douleurs NEUROLOGIQUES 10-25
• séquelles dhémiplégie, compression néoplasique,
  neuropathie
• Douleurs ARTERIELLES 6-20
• ulcère, gangrène, ischémie sub aiguë
• Douleurs VISCERALES 4-20
• angineuse, pleuro-pulmonaire, infection urinaire,
  cancer évolué...

12
DÉMARCHEDIAGNOSTIQUE (1)
Démarche classique patient communicant
13
DÉMARCHEDIAGNOSTIQUE (2)
Patient  non communicant 
14
DÉMARCHEDIAGNOSTIQUE (3)
15
DÉPISTAGE (1)
Vigilance , en cas de pathologies
potentiellement douloureuses !

• Recherche des antécédents douloureux auprès de
  lentourage habituel du patient (soignants,
  famille, aidants).
• Interrogatoire si encore possible par des
  questions claires, courtes, positives, au présent
  de lindicatif, sans interférence.
• Examen clinique soigneux, appareil par appareil,
  voire zone par zone.

16
DÉPISTAGE (2)
Lobservation du COMPORTEMENT est primordiale.

• Plus la démence est sévère plus la douleur
  influence les troubles du comportement.

• Parmi les patients souffrant dune douleur
  chronique, en dehors de tout épisode aigu, ceux
  atteints dune démence sévère présentent
  significativement des troubles du comportement
  plus intenses et plus fréquents que ceux atteints
  dune démence moins sévère.
• Daisha J et al. Behavioral manifestations of pain
  in the demented elderly.jamda.20061-11

17
DÉPISTAGE (3)
TOUT CHANGEMENT DE COMPORTEMENT DOIT ETRE SUSPECT.

• Confusion, agitation, régression, prostration.
• Troubles du sommeil.
• ? spontanée de la MOTRICITE (refus de se lever,
  de marcher).
• Refus de salimenter.
• Refus de soins.

18
ÉVALUATION (1)
DIFFICILE, mais systématique !

• Qualitative importance
• De lexamen clinique.
• De la recherche dune composante neurogène.
• De létude du retentissement sur létat
  psychologique et la qualité de vie.
• Quantitative
• Par lintermédiaire dun outil adapté au patient.
• Avant et après lintroduction des antalgiques.

19
AUTO-ÉVALUATION (1)

• Considérée comme la meilleure évaluation.
• Patient EXPERT.
• Utilisation déchelles unidimentionnelles.
• Encore utilisable à un stade peu évolué de la
  démence.

• EVA
• EN
• EVS

20
AUTO-ÉVALUATION (2)

• Une personne âgée sur deux ne peut
  sauto-évaluer.
• Wary B et al. Lévaluation de la douleur chez la
  personne âgée ayant des troubles cognitifs. La
  revue de généraliste et de la gérontologie.
  200064162-68
• 50 des P.A. lucides et communicants, ne sont
  pas capables dutiliser une EVA.
• Simon AM et al. Évaluation de al douleur chez la
  personne âgée. La revue du généralise et de la
  gérontologie.1998496-10

21
AUTO-ÉVALUATION (3)

• Étude sur une population âgée avec MMSgt18
• Utilisation correcte des échelles
• EVA 46
• EN 73,3
• EVS 76,6
• Comparaison des échelles 2 à 2
• EVA et EVS
• EVA et EN
• EN et EVS non significatif
• Comparaison entre population MMS entre 18-23 et
  MMSgt23
• Pas de relation entre le score au MMS et la
  capacité dutiliser correctement les 3 échelles
• François V et al. Évaluation dun stimulus de
  pression par des échelles verbales simples,
  numériques et visuelles analogiques au sein dune
  population âgée hospitalisée implication pour
  lévaluation de la douleur en gériatrie.Revue de
  Gériatrie.20042995-101

significatif, plt0,001
22
HÉTÉRO-ÉVALUATION (1)

• Utilisation déchelles comportementales.
• Indispensable chez le patient  non
  communicant .
• Repose sur lobservation et lappréciation du
  comportement par
• les médecins
• les soignants
• la famille
• Nécessite un travail déquipe.

23
HÉTÉRO-ÉVALUATION (2)

• ECHELLE DOLOPLUS

• Validée depuis Janvier 99.
• Créée et retravaillée par un collectif de 15
  gériatres francophones formés aux soins
  palliatifs.
• Nécessite un apprentissage.
• Coter en équipe pluridisciplinaire.
• Un score gt 5 sur 30, signe une DOULEUR.
• Si ITEM inadapté gt coter 0.

24
ECHELLE DOLOPLUS
25
(No Transcript)
26
HÉTÉRO-ÉVALUATION (3)

• ECPA

• Créée par léquipe de M.Alix.
• Comprend 8 items cotés de 0 à 4.
• Chaque niveau représente un degré de douleur
  croissante.
• Score maxi 32 (douleur totale).
• 2 dimensions sont cotées (avant et pendant les
  soins).

27
Echelle ECPA
28
HÉTÉRO-ÉVALUATION (4)

• Échelle de San Salvadour

• Validée chez lenfant et ladulte poly-handicapé.
• 10 items coté de 0 à 4
• Pleurs et/ou cris
• Réactions de défense à lexamen
• Mimiques douloureuses
• Protection des zones douloureuses
• Gémissements ou pleurs silencieux
• Intérêt pour lenvironnement
• Accentuation des troubles du tonus
• Capacité à interagir avec lautre
• Accentuation des mouvements spontanés
• Recherche dune position antalgique
• Score gt 6 douleur.

29
HÉTÉRO-ÉVALUATION (5)

• ECS

• Échelle comportementale simplifiée élaborée par
  léquipe de lhôpital Sainte Périne.
• non validée.

• De nombreuses échelles comportementales
  existent.
• Doloplus 2 échelle la plus appropriée pour les
  patients atteints de démence sévère, actuellement
  disponible.
• Zwakhalen SM et al. Pain in eldery people with
  sevre dementiaa systematic rewiew of behavioural
  pain assessement tools. BMC Geriatric.20066(1) 3

30
TRAITEMENT (1)

• Mêmes molécules utilisées.
• Prudence avec les médicaments aggravant un
  déficit cholinergique.
• Acupan
• Antidépresseurs tricycliques
• Mêmes principes de traitement que chez la P.A.
• Importance de lestimation de la CLAIRANCE de la
  CREATININE.
• Attention à la polymédication.
• Attention aux effets secondaires indésirables
  souvent plus fréquents.

31
TRAITEMENT (2)
! La population démente est souvent sous traitée.

• La prescription dantalgiques savère plus
  faible chez les patients ayant une altération des
  fonctions cognitives plus importante.
• Ce nest pas le déclin cognitif seul, mais son
  association à des co-morbidités, qui limite la
  prise en charge.
• Cornali C et al. Diagnosis of chronic pain caused
  by ostéoarthritis and prescription of analgésics
  in patients with cognitive impairment. J Am Med
  Dir Assoc.200671-5

p0,075 entre les 4 groupes p0,016 entre MMS
0-12 et MMS 25-30

• 63,4 des patients atteints de démence décèdent
  avec un haut niveau dinconfort (évalué par le
  MSSE).
• Aminoff BZ. Dying dementia patients too much
  suffering, too little palliation. Am J Hosp
  Palliat Care.200522(5)344-8

32
LES 3 PALIERS de LOMS
ANTALGIQUES CENTRAUX
3
ANTALGIQUES PERIPHERIQUES non opioïdes
2

• IIa Opioïdes faibles
• Codeine
• Dextro-propoxyphène
• Nefopam
• IIb Opioïdes moyens
• Tramadol
• Nalbuphine
• Buprenorphine

1

• Opioïdes forts
• Morphine
• Oxycodone
• Hydromorphone
• Fentanyl
• Pethidine

• Paracetamol
• Floctafenine
• Aspirine
• AINS

33
TRAITEMENT DES DOULEURS NEUROGENES
Y penser systématiquement !!
FOND DOULOUREUX
COMPOSANTE FULGURANTE

• GABAPENTINE (Neurontin)
• AMM que pour les douleurs post zostériennes.
• A adapter à la clairance de la créatinine.
• Si somnolence ? la durée des paliers.
• CLONAZEPAM (Rivotril)
• Hors AMM.
• Risque de somnolence.
• CARBAMAZEPINE (Tégrétol)
• AMM.
• Risque de confusion, de surdosage,
  dhyponatrémie.
• CI avec le Diantalvic.
• OXCARBAZEPINE (Trileptal)
• Peu de recul.

• CLOMIPRAMINE (Anafranil) / AMITRIPTYLINE
  (Laroxyl)
• AMM.
• Risque de confusion
• Hypotension orthostatique.
• Effets anticholinergiques bouche sèche,
  constipation, rétention durine.
• Effets centraux somnolence, tremblements.
• IRS ?

34
AUTRES CO-ANALGESIQUES
Permettent une meilleure antalgie par leurs
effets propre ou en synergie avec des antalgiques
usuels

• ANTI-DEPRESSEURS
• ANXIOLYTIQUES
• CORTICOIDES
• MYORELAXANTS
• ANTI-SPASMODIQUES

35
PRISE EN CHARGE non MEDICAMENTEUSE

• KINESITHERAPIE / MASSAGE
• RELAXATION (Sophrologie)
• SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE
• RADIOTHERAPIE (métastase osseuse)

36
CONCLUSION

• Prise en charge de la Douleur de la P.A.
  Nécessité de Santé Publique.
• Plan de lutte contre la douleur 2006-2010
• Améliorer la prise en charge des populations les
  plus vulnérables (personnes handicapées, âgées et
  en fin de vie).
• Diffusion doutils dévaluation et daide à la
  prescription.
• Réalisation de formation de sensibilisation dans
  les établissements hébergeant des P.A.
  dépendantes et les services de soins à domicile.