Point sur la douleur

1
Point sur la douleur

• Réunion Agekanonix
• Le 15 février 2005

2
Définition de la douleur association
internationale détude de la douleur (IASP 1979)

• La douleur est une expérience sensorielle et
  émotionnelle désagréable, associée à une lésion
  tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans
  des termes évoquant une telle lésion
• pas de relation entre lintensité de la douleur
  ressentie et limportance dune lésion

3
Composantes de la douleur

• Sensori-discriminative
• décodage de la douleur
• Affective et émotionnelle
• caractère pénible, insupportable, angoissant,
  déprimant
• Cognitive
• sens, mémoire
• Comportementale
• culture, éducation, histoire familiale,
  croyances..

4
Souffrance et douleur chronique

• Douleur gt répercussions sur le vécu global, stt
• Emotion
• Cognitif gt Souffrance
• Affectif
• Comportement
• Constitution d un cercle vicieux
• La douleur cause ou conséquence?
• Intrication avec la dépression

5
Souffrance et douleur chronique

• Rupture de continuité du cours de la vie
  antérieure
• Les conséquences
• La dignité humaine
• l autonomie
• l isolement
• le projet de vie

6
Physiologie de la douleur
7
Physiologie des voies de la douleur-1
Au repos, rien ne se passe
R
NNS
8
Physiologie des voies de la douleur-2
Le récepteur répond aux stimuli mécaniques,
chimiques et thermiques
Stimulus
R
NNS
9
Physiologie des voies de la douleur-3 le
protoneurone
La transduction Le récepteur transforme le
stimulus en potentiel daction et véhicule
linformation jusquà la moelle
Légendes
Récepteur stimulé en transduction
R
PA
stimulus
R
PA
Potentiel daction généré
10
Physiologie des voies de la douleur - 4
Le stimulus crée une lésion tissulaire qui génère
une inflammation qui sensibilise le récepteur
Légende
stimulus
R
inflammation
NNS
PA
11
Physiologie des voies de la douleur 5 le
réflexe daxone (1)
Le PA diffuse en antidromique et provoque la
libération de substance P proinflammatoire au
niveau des récepteurs périphériques auto
entretien de linflammation
R
stimulus
R
NNS
R
12
Physiologie des voies de la douleur 6 le
réflexe daxone (2)
ce qui provoque une extension locale de
linflammation
R
stimulus
R
NNS
R
13
Physiologie des voies de la douleur-7 le réflexe
daxone (3)
dont lépicentre se situe au niveau lésionnel
R
stimulus
R
NNS
R
14
Physiologie des voies de la douleur-8 le réflexe
daxone (4)
dont lévolution et la décroissance de
lintensité sont centrifuges
R
stimulus
R
NNS
R
15
Physiologie des voies de la douleur-9 le réflexe
daxone (5)
et dont la fonction est de sensibiliser les
récepteurs entourant la lésion dans le but
initial de protéger la zone lésée.
R
stimulus
R
NNS
R
16
Physiologie des voies de la douleur - 10
Linformation douloureuse arrive au cerveau par
au moins 2 faisceaux, fait relais sur les
structures réticulaires et thalamiques
SR
thalamus
R
stimulus
R
NNS
R
17
Physiologie des voies de la douleur- 11
somatotopie
émotion
mémoire
comportement
affect
SR
thalamus
avant de se projeter sur les structures
corticales des différentes aires gt Support de la
souffrance.
R
stimulus
R
NNS
R
18
Physiologie des voies de la douleur- 12
De la substance réticulée part un contrôle
inhibiteur descendant vers les structures
métamériques
somatotopie
émotion
mémoire
comportement
affect
SR
thalamus
R
CIDN
Neuromédiateurs endorphines, Ac. Acétyl ?
butyrique, sérotonine, noradrénaline
stimulus
R
NNS
R
19
Les différentes douleurs

• Éléments donnés par létude de lactivité cutanée

20
Les différentes douleurs -2
21
Les différentes douleurs -3
22
Les traitements antalgiques
23
Le traitement

• Les traitements non médicamenteux
• De la nociception
• Les antalgiques de l OMS
• La co-analgésie
• De la douleur neurogène
• Les antidépresseurs
• Les anti-convulsivants
• Les techniques chirurgicales
• La prise en charge globale de la souffrance

24
Les antalgiques classiques des douleurs
nociceptives

• Classification OMS

25
Les classes dantalgiques I

• Paracétamol pur
• Anti Inflammatoires Non Stéroïdiens
• Aspirine

26
Les classes dantalgiques II

• Codéine
• seule
• associée
• Dextropropoxyfène
• seul
• associé
• Tramadol
• Néfopam
• Noramidopyrine
• seule
• avec antispasmodiques

27
Les classes dantalgique IIIles agonistes purs

• La morphine
• Libération immédiate
• Libération prolongée
• Le fentanyl
• Patch transdermique
• Dispositif transmuqueux
• Lhydromorphone L.P.
• Loxycodone
• Libération immédiate forme orale, suppo
• Libération prolongée
• La méthadone

28
La prescription des morphiniques
29
Objectif du traitement morphiniqueEtat normal
SDR
SA Seuil algique S Somn Seuil de
somnolence SDR Seuil de dépression respiratoire
S Som
SA
30
Objectif du traitement morphiniqueEtat normal
SA Seuil algique S Som Seuil de
somnnolence SDR Seuil de dépression respiratoire
SDR
S Som
Accès douloureux
SA
31
Objectif du traitement morphiniqueLe ressenti
douloureux
Douleur de fond
SA
32
Objectif du traitement morphiniqueLe traitement
de fond LP
Couverture antalgique
SA
33
Objectif du traitement morphiniqueLe traitement
de fond LP
Nouveau seuil algique SA
SA
SA
34
Objectif du traitement morphiniqueLe traitement
de fond LP
La douleur de fond est rendue infraliminaire
SA
SA
35
Objectif du traitement morphiniqueUne douleur
incidente
Épisode douloureux
SA
SA
36
Objectif du traitement morphiniqueLinterdose
classique à LI
Couverture antalgique
SA
SA
37
Objectif du traitement morphiniqueLinterdose
classique à LI
Seuil algique transitoire SA
SA
SA
SA
38
Abattre les tabous

• La prescription correcte nentraîne
• Ni détresse respiratoire
• Ni sédation prolongée
• Ni dépendance
• Ni occlusion digestive
• MAIS QUELQUES REGLES DOIVENT ETRE RESPECTEES

39
Règles de prescription de lOMS

• Débuter le traitement le plus précocement
  possible
• progressivement par paliers I puis II puis selon
  équivalence
• Privilégier la voie per os
• Préférer la morphine en première intention
• Initiation par titration en morphine rapide pour
  déterminer la posologie en forme LP
• Personnalisation des prescriptions LP ID
• Prise de morphine LP à heures fixes
• Adaptation LP toutes les 48 heures
• Prévenir les effets secondaires.
• Chercher la posologie minimale efficace

40
Prescription de la morphine -2Le traitement
morphinique adapté

• Ttt dose de fond interdoses si douleur
• Calcul des ID 1/6 de la dose de fond toutes les
  4 h si douleur
• Adaptation si insuffisance rénale
• Prévention des effets secondaires

41
Prescription de la morphine -3 le traitement de
fond

• Prise à heure fixe, toutes les 12 h
• Débuter si les poso max des morphiniques mineurs
  sont insuffisantes

42
Prescription de la morphine -4

• Co-Analgésiques place et utilité?
• Surveillance, horaire puis quotidienne
• Tolérance
• Efficacité (EVA)
• Règle des 28 jours à la sortie, Ordo sécurisée

43
Prescription de la morphine -4 Adaptation du
traitement

• Augmentation si ID régulières ou fond douloureux
  permanent
• Si ID 2/j gt augmentation du fond de 30
• Si ID 4/j gt augmentation du fond de 50
• Si intensité 3 lt EVA lt 7 gt ? fond 30
• Si intensité EVA 7 gt ? fond 50
• !!! Il faut avoir vérifié la corrélation entre
  EVA et critères objectivables
• Diminution si temps prolongé sans ID demandée
  palier antérieur ou 25
• ID à réadapter à la posologie de fond
• Si mauvaise tolérance
• Ttt préventif
• Rotation morphinique
• revenir à la dose antérieure bien tolérée

44
Surveillance

• Efficacité
• Nb dID nécessaire
• Intensité et moments de la douleur
• Tolérance
• Constipation 100 gt laxatifs systématiques-
  mestinon
• Nausées vomissements 40 gt Haldol 0,2 V à XV
  gttx3/j
• Somnolence en début de Ttt tient la
  stimulation?
• Rétention urinaire gt sondage évacuateur.
• Sueurs, hypotension, hypothermie, bradycardie
  rare
• Prurit gt deroxat, naloxone
• Dépression des centres de la toux. Lins. Respi.
  nest pas 1 CI
• Psychodyslepsie, hallucinations et troubles du
  comportement gt Rotation
• Les signes d imprégnation doivent renforcer la
  vigilance quant à un surdosage
• Attention à linsuffisance rénale gt risque de
  surdosage

45
La somnolence

• La douleur stimule la vigilance, empêche le repos
• En début de traitement, 1 repos compensateur est
  permis par arrêt de la douleur. Ce nest pas 1
  somnolence délétère
• Clinique Le patient peut tenir la stimulation

46
Coefficients de conversionéquianalgésiqueEtalon
Or Morphine IV
47
Rotation des opioïdes

• Indication
• Les molécules
• Demi vie, absorption, élimination
• Les voies dadministration
• Les équivalences
• Morphine p.o. / i.v.
• Fentanyl
• Hydromorphone

48
Durogésic patch

• Application
• sur peau sèche non irritée, sur zone plane et
  glabre
• privilégier région sternale, bras, cuisse
• changer de lieu de pose au changement de patch
• Prudence
• début et prolongation daction
• entre 12 à 18 h
• Si hyperthermie, exposition du patch à la chaleur
• si diminution significative de la masse grasse
• risque dinefficacité et/ou de surdosage

49
Exemples

• Morphine LI en IV ou SC 60mg/24 h ID de 10
  mg/4h
• Cela équivaut à
• Morphine LP p.o. 60 mg x 2/j gt ID morphine LI
  p.o. 20 mg/j
• Oxycodone LP p.o 30 mg x 2/j ID morphine LI
  p.o. 20 mg/4h
• Hydromorphone LP p.o. 8 mg x 2/j ID morphine LI
  p.o. 20mg
• Fentanyl LP tderm. 50 microg/h à poser tous les 3
  j ID idem

50
Durogésic patch

• Fentanyl importante liposolubilité
• Cinétique Rémanence et relargage
• Rotation avec les morphiniques
• Prudence si vasodilatation

51
Propriétés de la morphine

• Antalgie
• Anxiolyse
• Antitussif
• Diminution de la perception de l hypercapnie
• Ralentisseur des fréquences respiratoire et
  cardiaque
• Antisécrétoire et ralentisseur du transit

52
Prescription de la morphine -1Initiation du
traitement

• Par titration
• Administration
• per os horaire, sous cutanée 30, IV
  10 minutes
• Poso
• indexation du bolus sur Ttt antalgiques antérieur
  
• Naïf gt 0,05 mg/kg poids/ bolus (soit 3
  mg/bolus pour un adulte de 60 kg)
• Non naïf 1/24 poso de jour avec minimum du
  naïf
• Par rotation
• par équi-analgésie à partir dun Ttt antérieur
  Cf. Tableau déquivalences
• Schéma Ttt de fond interdoses

53
Le chorhydrate de morphine

• Solution injectable. Synthèse neuronale
  naturelle.
• Demi vie 4 h
• Délai daction 7 min en IV, 20 min en SC, 45
  min PO
• Premier passage hépatique ? inter-individuelle
• Action Rcpt µ?d centraux et périphérique
• Métabolisme hépatique
• Elimination rénale

54
Les classes dantalgique IIIagonistes
antagonistes

• Buprénorphine
• moins de constipation
• forte affinité
• effet plateau
• Nalbuphine

55
Lantagoniste de la morphine

• Naloxone Amp. 0,4 mg dans 1 ml
• Dilution 1 amp. de 1 ml dans 9 ml de sérum
  physiologique
• Administration ml par ml
• Durée daction
• IV45 min.
• S.C. ou I.M. 2.5 à 3 heures gt contrôle
  antalgique nul
• Mécanisme se substitue à la morphine par
  compétition sur les récepteurs

56
Schéma du principe du traitement morphinique
57
Surveillance des traitements morphiniques
58
Surdosage morphinique

• Imprégnation
• Myosis, myoclonies
• Somnolence stimulable
• Surdosage
• Somnolence peu stimulable
• Bradypnée FR lt 8/min

59
Surdosage morphinique

• Appel du médecin
• en lattendant
• suspendre le traitement antalgique
• retirer le patch
• vérifier que le patient nest pas en globe
  vésical
• lhydrater par voie orale si possible
• stimuler le patient pour maintenir léveil
• Appliquer prescriptions médicales

60
La rotation des opioïdes
61
Evaluation de la douleur
62
Evaluation de la douleur

• Doit se faire systématiquement
• au début de la prise en charge
• au moins 1 fois par 24h jusquau soulagement
• à adapter au contexte
• après chaque modification de thérapeutique

63
Evaluation de la douleur

• Elle contribue au diagnostic de la douleur et
  permet dapprécier lefficacité du traitement
  proposé
• elle doit être qualitative
• définition des caractéristiques des plaintes
  douloureuses
• elle doit être quantitative
• appréciation de lintensité des stimulations
  douloureuses

64
Evaluation qualitative de la douleur

• Interrogatoire du patient
• localisation
• type
• rythme, fréquence
• caractère
• facteurs déclenchant ou damélioration
• signes daccompagnement
• Observation
• Examen clinique par le médecin

65
Evaluation quantitative de la douleur

• Auto-évaluation
• EVS
• EVA
• EN
• QDSA ( multidimensionnelle )
• Hétéro-évaluation
• Doloplus
• ECPA
• San Salvadour ( adulte handicapé )

66
Echelle verbale simple

• Douleur absente 0
• Douleur faible 1
• Douleur modérée 2
• Douleur intense 3
• Douleur extrêmement intense 4

67
Evaluer et soulager une douleur

• Comprendre les mécanismes générateurs de la
  douleur
• douleur par excès de nociception
• douleur neurogène
• douleur psychogène
• distinguer
• douleur aiguë (apparition récente, rôle de
  système dalarme)
• douleur chronique ( gt 3mois, douleur maladie )

68
Echelle numérique

• Permet au patient de noter une douleur de 0 à 10
• 0 absence de douleur
• 10 douleur maximale imaginable
• échelle facile à comprendre
• ne nécessite aucun support particulier

69
Hétéro-évaluation de la douleur

• Pour qui?
• Patients comateux
• patients atteints de troubles cognitifs
• patients polyhandicapés
• patients aphasiques
• en complément de lauto-évaluation

70
Hétéro-évaluation

• Repose sur lobservation par lentourage
• signes comportementaux non verbaux de la douleur
• hors et pendant les sollicitations
• Évalue le retentissement de la douleur
• sur les activités quotidiennes
• Nécessite
• de développer son sens de lobservation et de
  travailler en équipe

71
Hétéro-évaluation de ladulte

• Grilles comportementales validées
• DOLOPLUS
• ECPA
• SAN SALVADOUR
• adulte handicapé

72
La sensibilisation centrale

• Comment lon passe de la douleur aiguë à la
  douleur chronique

73
La sensibilisation centrale - 1
Neurone à convergence localisé dans la couche V
de la corne dorsale de la moelle épinière, il est
le siège de la sensibilisation centrale appelée
neuroplasticité
Na
Noyau
74
La sensibilisation centrale - 2
Lors dune stimulation aiguë, le NNS ouverture
des canaux Na voltage dépendants la
dépolarisation est rapide et transitoire
-

Na
Noyau
75
La sensibilisation centrale - 3
Lorsque la stimulation perdure, il y a ouverture
des canaux Ca (transport actif) la
dépolarisation est plus intense et plus durable
-

Na
Ca
- -

Noyau
76
La sensibilisation centrale - 4
Lorsque le stimulus dure dans le temps, il y a
Sensibilisation des Rcpt NMDA La glutamine et
les ions Mg se fixent au récepteur NMDA et
induisent sa modification structurelle
-

Na
- -

Ca
Récepteur NMDA
Noyau
Mg
Glu
77
La sensibilisation centrale - 5
ce qui ouvre des canaux Ca intra Rcpt NMDA
permettant un transfert massif dions . La
dépolarisation est très intense et prolongée.
-

Na
- -

Ca
Noyau
Mg
Glu

- - -
Ca
78
La sensibilisation centrale - 6
Progressivement le neurone non spécifique devient
hyperpolarisé de façon durable et persistante.
Il est hypersensible au moindre stimulus.
-

Na
- -

Ca
Noyau transcription Rcp NMDA
Mg
Glu

- - -
Ca
79
La réaction musculaire

• - Squelettique
• - Viscérale

80
Larc musculaire réflexe - 1
R
Le stimulus excite le nocicepteur de la paroi
viscérale
Paroi viscérale
81
Larc musculaire réflexe -2
PA
R
et génère un PA transmis dans la corne dorsale
médullaire
Paroi viscérale
82
Larc musculaire réflexe - 3
PA
R
PA
PA
qui fait relais avec le motoneurone et provoque
la contraction dun muscle squelettique.
Paroi viscérale
83
Larc musculaire réflexe - 4
R
PA
La persistance de cette contraction stimule le
neurone de la corne dorsale...
Paroi viscérale
84
Larc musculaire réflexe - 5
R
PA
PA
ce qui provoque une contracture. Cette boucle
douloureuse est appelée arc réflexe musculaire

Paroi viscérale
85
Larc musculaire réflexe - 6
PA
R
PA
La même stimulation provoque la mise en jeu dun
deuxième arc réflexe
Paroi viscérale
86
Larc musculaire réflexe - 7
PA
R
PA
dont le muscle est situé dans la paroi du
viscère.
Paroi viscérale
87
Larc musculaire réflexe - 8
R
PA
Sa contraction stimule le nocicepteur
Paroi viscérale
88
Larc musculaire réflexe - 9
R
PA
PA
et génère un arc réflexe musculaire viscéral
qui entretient la douleur
Paroi viscérale
89
La participation sympathique
90
La participation sympathique - 1
PA
R
Le protoneurone afférent fait synapse avec un
neurone effecteur sympathique intramédullaire
Paroi viscérale
91
La participation sympathique - 2
PA
R
ou pararachidien
Paroi viscérale
92
La participation sympathique - 3
R
PA
qui a une action sur un viscère
Paroi viscérale
93
La participation sympathique - 4
R
PA
ainsi que sur dautres viscères...
Paroi viscérale
94
La participation sympathique - 5
R
tout comme les efférences sympathique provenant
des autres niveaux métamériques.
Paroi viscérale
95
La participation sympathique - 6
PA
R
Pour chaque viscère les afférences sont diffuses
Paroi viscérale
96
Douleur et lois
97
Prise en charge de la douleur textes de référence

• décret de compétence du 15 mars 1993
• rôle propre
• prévenir et évaluer la souffrance et la détresse
  des personnes et participer à leur soulagement (
  art.1 )
• identifier les besoins du patient, poser un
  diagnostic, mettre en uvre les actions
  appropriées et les évaluer, transmettre les
  informations dans le dossier de soins ( art.2 )
• vérifier la prise des traitements médicamenteux
  et surveiller leurs effets ( art. 3 )

98
Prise en charge de la douleurtextes de référence

• décret de compétence du 15 mars 1993
• rôle propre
• installer le patient dans une position en rapport
  avec sa pathologie et son handicap
• rechercher les signes de complication ( art.3 )
• patient porteur dun plâtre ou dune autre
  immobilisation
• renforcer lefficacité du traitement
• en coordonnant les soins,
• en utilisant les moyens non médicamenteux dont on
  dispose massage, relaxation, relation daide
• éduquer le patient ( art.3 )

99
Prise en charge de la douleurtextes de référence

• Décret de compétence, mars 93
• Rôle sur prescription
• administrer les traitements ( art. 4 )
• mettre en uvre les protocoles de soins
  d urgence préalablement écrits, datés, signés
  par le médecin responsable ( art. 8 )

100
Prise en charge de la douleurtextes de référence

• Charte du patient hospitalisé ( circulaire du
  06/05/95 )
• la prise en compte de la dimension douloureuse,
  physique et psychologique des patients, le
  soulagement de la souffrance doivent être une
  préoccupation constante de tous les intervenants

101
Prise en charge de la douleurtextes de référence

• Plan de lutte contre la douleur
• circulaire du 22/09/98
• développement de lutte contre la douleur dans les
  structures de santé et les réseaux de soins selon
  4 axes
• circulaire du 11/02/99
• mise en place de protocoles de prise en charge de
  la douleur aiguë

102
Le rôle infirmier et douleur
103
Prise en charge de la douleurrôle IDE

• LIDE est responsable de lorganisation de la
  prise en charge de la douleur
• utilisation des échelles dévaluation
• notation et affichage des scores de la douleur et
  de leffet antalgique obtenu ainsi que
  lévolution dans le temps
• surveillance du confort du patient
• surveillance, prévention des effets secondaires
  du traitement

104
Prise en charge de la douleur rôle IDE

• transmission des données au médecin
• information et éducation du patient et de son
  entourage
• mise en place de moyens complémentaires pour
  renforcer lefficacité du traitement
• massage, relaxation, application de chaud ou de
  froid, recherche de positions antalgiques,
  immobilisation, relation daide.
• Élaboration dun projet avec le patient