TRAITEMENT DE LA DOULEUR C. WAINTROP Service d

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TRAITEMENT DE LA DOULEURC. WAINTROPService
d Anesthésie-RéanimationHôpital Saint-Louis
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TRAITEMENT DE LA DOULEUR Douleurs
liées à l installation Douleurs liées à
l intervention Douleurs préexistantes
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TRAITEMENT DE LA DOULEUR Débuter en
peropératoire Consultation d anesthésie
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EVALUATION DE LA DPO

• OUTILS
• Autoévaluation Hétéroévaluation
• CHOIX DE L OUTIL
• FREQUENCE DES EVALUATIONS
• QUI EVALUE ?
• INDICE DE SATISFACTION

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AUTOEVALUATION

• La règle
• Echelle Visuelle Analogique (EVA)
• Outil de référence, graduée de 0 à 100 mm
• Echelle Numérique (EN) de 0 à 100
• Echelle Verbale Simple (EVS) à 4 items
• 0 Douleur absente
• 1 Douleur faible
• 2 Douleur modérée
• 3 Douleur intense

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HETEROEVALUATION

• Niveau 1 Patient calme sans expression verbale
  ou comportementale de douleur.
• Niveau 2 Patient qui exprime sa douleur
  verbalement ou par son comportement.
• Niveau 3 Manifestations extrêmes de douleurs,
  agitation majeure non contrôlée, cris,
  pleurs, prostration, immobilité, repli
  du patient sur lui-même.

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CHOIX DE L OUTIL D EVALUATION

• En consultation d anesthésie ou en visite
  pré-anesthésique
• Information et explication
• Noter sur la feuille de consultation d anesthésie

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FREQUENCE DES EVALUATIONS (I)

• En USPI
• De l arrivée jusqu à la sortie, toutes les 5
  ou 10 minutes si titration morphine, sinon toutes
  les heures
• Sortie de l USPI si EN (ou EVA) lt 40, EVS 0 ou
  1, niveau 1 à l hétéroévaluation

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FREQUENCE DES EVALUATIONS (II)

• Dans les services de chirurgie
• Pour les antalgiques morphiniques
• Toutes les 4 heures et dans l heure suivant
  l administration de morphiniques et toutes les
  15 minutes dans l heure suivant une modification
  thérapeutique
• Pour les antalgiques non morphiniques
• Toutes les 4 heures les premières 24 heures
  post-opératoires

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DUREE DES EVALUATIONS

• Pendant les 48 premières heures post-opératoires
• Jusquà une EN et EVA lt 30, une EVS lt 2, un
  niveau 1 à hétéroévaluation pendant 48 H.

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QUI EVALUE ?

• Infirmier(e)s, aide-soignant(e)s, chirurgiens,
• anesthésistes, kinésithérapeutes.

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INDICE DE SATISFACTION

•  Etes-vous satisfait de la prise en charge de
  votre douleur post-opératoire ? 
• 1 Très satisfait
• 2 Satisfait
• 3 Moyennement satisfait
• 4 Insatisfait
• Indice fait tous les matins par l infirmier(e)
  du patient

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THERAPEUTIQUES ANALGESIQUES EN PERIODE
POST-OPERATOIRE

• Rappel des consignes de l OMS
• Analgésiques les plus utilisés en DPO
• Surveillance du traitement morphinique
• Score respiratoire
• Score de sédation
• Fréquence de ces scores
• Arbre de décision
• Traitement des effets indésirables

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RAPPEL DES CONSIGNES DE L OMS (I)

• Règles de prescription
• Administration à heures fixes
• Prescriptions personnalisées
• Voie d administration la plus simple
• Respect des paliers de l OMS
• Prescriptions détaillées

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RAPPEL DES CONSIGNES DE L OMS (II)

• Classification des analgésiques
• Antalgiques du palier I non opioïdes
• Paracétamol (IV ou per os), Chlorhydrate de
  néfopam (IV)
• Antalgiques du palier II opioïdes faibles
• Tramadol (IV ou per os), Codéine (per os),
  Dextropropoxyphène (DTPP) per os
• Antalgiques du palier III opioïdes forts
• Agonistes purs morphine, fentanyl, sufentanil
• Agonistes partiels et agonistes antagonistes
  nalbuphine, buprénorphine

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RAPPEL DES CONSIGNES DE L OMS (III)

• Stratégies thérapeutiques
• Ne pas mélanger des antalgiques de même palier
• Possibilité d associer 2 antalgiques de palier
  différent
• Ne pas associer opioïdes agonistes (faibles ou
  forts) et buprénorphine
• Intérêt des adjuvants

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RAPPEL DES CONSIGNES DE L OMS (IV)

• Les adjuvants ou co-analgésiques
• Les AINS Kétoprophène ( IV, per os)
• Les antispasmodiques ( IV, peros)
• Les corticoïdes

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ADJUVANTS PEROPERATOIRES DE L ANALGESIE
POSTOPERATOIRE

• Clonidine (4 ?/kg à induction suivis de 1 à 2
  ?/kg/h)
• Sulfate de magnésium ( 2 à 3 g à induction suivis
  de 0,5 à 1 g/h)
• Kétamine ( 0,15 à 0,5 mg/kg avant la chirurgie)
• Perfusion IV de lidocaïne ( 1,5 mg/kg suivis de
  2mg /kg/h)

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Analgésiques les plus utilisés en DPO (I)

• Paracétamol
• IV et per os
• 60 mg/kg/j
• 1g de paracétamol 1g de Perfalgan
• ( 2 g de propacétamol 2g de Prodafalgan )
• CI Allergie, insuffisance hépatique
• Association
• DTPP Diantalvic(per os) 6 gélules /24H
• Codéine Efferalgan codéiné ou Dafalgan
  codéiné (per os) 4 à 6 cps/ 24H

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Analgésiques les plus utilisés en DPO (II)

• Néfopam ( Acupan?)
• IV
• 20 mg/4H
• CI Enfant, convulsions, troubles
  urétroprostatiques, glaucome
• Tramadol ( Topalgic ?)
• IV ou per os
• 1 à 1,5 mg/kg/j
• CI IMAO, insuffisance hépatocellulaire,
  insuffisance respiratoire, allaitement,
  épilepsie

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Analgésiques les plus utilisés en DPO (III)

• AINS Adjuvants
• Kétoprophène ( Profénid )200mg/24H IV ou per os
  
• CI Ulcère, troubles de l hémostase, asthme,
  polypes nasaux, grossesse, insuffisance
  cardiaque, diurétiques, IEC, lithium,
  méthotrexate, allergie, cirrhose décompensée, âge
  gt 75 ans
• Durée de traitement lt à 7 jours

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Analgésiques les plus utilisés en DPO (IV)

• Chlorhydrate de morphine
• TT de référence des D par excès de nociception
• Analgésique d action centrale et périphérique
• Posologie moyenne 1mg/kg/j
• En IV (titration et PCA), en SC toutes les 4 à 6
  H
• En intrathécale ou par voie péridurale
• Effets indésirables Somnolence (Score S),
  dépression respiratoire (Score R), nausées ou
  vomissements, ralentissement du transit,
  rétention d urines, prurit, hypotension
  artérielle, myosis
• Donc SURVEILLANCE

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Surveillance du traitement morphinique (I)

• Score respiratoire
• R0 respiration régulière et fréquence
  respiratoire gt 10 cycles/min
• R1 ronflement et fréquence respiratoire gt 10
  cycles/min
• R2 respiration irrégulière, obstruction,
  tirage et/ou fréquence respiratoire lt 10
  cycles/min R3 pauses, apnées

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Surveillance du traitement morphinique (II)

• Score de sédation
• S0 éveillé
• S1 somnolent par intermittence, facilement
  éveillable
• S2 somnolent la plupart du temps, éveillable
  par stimulation verbale
• S3 somnolent la plupart du temps, éveillable
  par stimulation tactile

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Surveillance du traitement morphinique (III)

• Fréquence des scores
• Score respiratoire et score de sédation
• Toutes les 4 H et toutes les 15 min dans
  l heure suivant une modification thérapeutique.

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Surveillance du traitement morphinique (IV)

• Si R 2 ou 3 et/ou S 3
• Arrêt morphine, O2, appel anesthésiste, stimuler
  le patient, préparer 1 ampoule de naloxone
  (Narcan), 1ml 0,4 mg dans 10 ml de Nacl 0,9
  0,04 mg/ml,
• Injecter 5 ml du mélange ( 0,2 mg) IVL si R
  3, ou ml par ml (0,04mg par 0,04mg) du mélange si
  R 2 et/ou S 3 jusqu à obtenir FR gt 10
  cycles/min

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TRAITEMENTS DES EFFETS SECONDAIRES

• Fait intégralement partie de la prise en charge
  de la DPO
• Nausées ou Vomissements
• métoclopramide (Primpéran) 10 mg IV
• ondansétron (Zophren) 0,1 mg/kg IV
• dropéridol (Droleptan) 0,5 à 1 mg IV toutes
  les 4 H ou 0,05 mg par mg de morphine en PCA
• Prurit et Rétention d urines
• faibles doses de Narcan (titration)

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SURVEILLANCE D UN TT MORPHINIQUE

• 4 Indicateurs
• Evaluation de la douleur (EN, EVA, EVS et/ou
  hétéroévaluation)
• Score de sédation (S0, S1, S2, S3)
• Score respiratoire (R0, R1, R2, R3)
• Indice de satisfaction (1, 2, 3, 4)

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SURVEILLANCE D UN TT NON MORPHINIQUE

• 2 Indicateurs
• Evaluation de la douleur (EN, EVA, EVS et/ou
  hétéroévaluation)
• Indice de satisfaction (1, 2, 3, 4)
• Dans tous les cas
• les effets indésirables (V, N, P, RU)

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STRATEGIES ANALGESIQUES (I)

• Administration discontinue d analgésiques
• Paracétamol IV puis per os pour des D. faibles
• ? DTPP ou codéine per os pour des D. modérées
• ? adjuvants pour des D. faibles à modérées
• ( AINS après chirurgie à forte composante
  inflammatoire)
• ? morphine SC pour des D. modérées à fortes
• en systématique de préférence

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STRATEGIES ANALGESIQUES (II)

• Titration de la morphine
• en USPI, au mieux toutes les 5 min, en IV, 2mg si
  gt 65 ans, 3 mg si lt 65 ans
• jusqu  à EN lt 30 puis
• relais par PCA IV
• ou par voie SC toutes les 4 heures

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STRATEGIES ANALGESIQUES (III)

• Morphine en SC
• Injections systématiques toutes les 4 heures ,
  1mg/kg/24h en moyenne, en diminuant les doses de
  50 chez les sujets âgés
• 7,5 mg toutes les 4H pour un adulte de 40 à 60 kg
• 10 mg toutes les 4h pour un adulte de 60 à 100 kg
  
• Injections non systématiques mais en fonction des
  évaluations, appliquer le protocole suivant

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Morphine SC en fonction de la douleur et de
l apparition d une dépression respiratoire

• EN gt30
• EVS 2ou3 non surveillance prévue
• oui
• S 0 ou1 non
  évaluer fction resp.
• oui
• Fr. Resp gt10/min non
  si Fr. Resp.?10/min
• ou S 2 ou 3
• oui
  Naloxone IV 0,4mg
• 
  O2, appel anesth.
• PAS gt 100 mm hg non
  Appel anesth.
• oui
• Délai 1H depuis la non
  Attendre le délai d une H
• dernière injection SC
• oui
• Administration SC de 2,5mg de morphine
  Attendre 1 heure

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STRATEGIES ANALGESIQUES (IV)

• Analgésie Controlée par le Patient ( PCA) IV
• Technique de titration continue par le patient
• Assure un soulagement partiel (EVA entre 30 et
  40) sur les douleurs spontanées
• Bon indice de satisfaction
• Sélection et information des patients
• Mise en service en USPI (1mg/ml, dose du bolus,
  période réfractaire et nombre de bolus/H
  prescrits en USPI)

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STRATEGIES ANALGESIQUES (IV)

• Analgésie Contrôlée par le Patient ( PCA) IV
• Surveillance
• Dans les services pour les patients ASA I et II
• En USPI pour les patients ASA III et IV

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STRATEGIES ANALGESIQUES (IV)

• Analgésie périmédullaire
• Analgésie de bonne qualité sur les douleurs
  spontanées et provoquées
• Voie intrathécale en injection unique
• Voie péridurale avec cathéter, en injection
  continue, en bolus (1 à 2 fois / 24H), ou en PCEA
• Administration de morphiniques, d anesthésiques
  locaux ou d une association des 2 bupivacaïne
  (Marcaïne?) morphine, fentanyl ou sufentanil

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STRATEGIES ANALGESIQUES (VII)

• Analgésie périmédullaire
• Surveillance en USPI
• Risque de dépression respiratoire tardive
  (jusqu à 18 H après administration de morphine)
• Rétentions d urines plus fréquentes
• Surveillance du cathéter

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STRATEGIES ANALGESIQUES (VIII)

• Anesthésie locale
• Administrations locales
• Pariétales, péritonéales et intra-articulaires
• Bupivacaïne, lidocaïne adrénalinée
• Administrations locorégionales
• Bloc ilio-inguinal, crural ou du plexus
  brachial

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CONCLUSION

• Prise en charge et efficacité du TT de la DPO
• Evaluations
• Stratégie analgésique
• Prescriptions détaillées, personnalisées,
  appliquées
• Conditions de sécurité absolue
• Traitement des effets indésirables
• But meilleur confort possible pour le patient