Douleur post op

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Douleur post opératoire
Cours I.F.S.I. 2ème année Hôpitaux civils Colmar

• Dr M.M. FEHRAnesthésiste Réanimateur
  ParcAlgologue Pasteur Mme D.
  MESSMERInfirmière Anesthésiste Parc
• Infirmière du CLUD20 mars 2009

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PLAN

• DEFINITION
• COMPOSANTES DE LA DOULEUR POST OPERATOIRE
  (D.P.O.)
• EPIDEMIOLOGIE
• CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES
• EVALUATIONS 
• QUALITATIVES DE LANALGESIE
• QUANTITATIVES
• SURVEILLANCE DES EFFETS SECONDAIRES DES
  MORPHINIQUES
• EVALUATION DES EFFETS DES ALR
• RYTHME
• REGLES GENERALES DU TRAITEMENT DE LA D.P.O.
• LES ANALGESIQUES
• CONCLUSION  

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Références  

• Les sites Internet
• www.pediadol.org
• www.sfetd-douleur.org
• www.institut-upsa-douleur org
• www.santé.gouv.fr 
• www.sfar.org
• Les protocoles internes du CLUD comité de lutte
  contre la douleur 

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• La prise en charge de la douleur post opératoire
  est une mission essentielle pour les médecins et
  les personnels de santé en lien avec le service
  danesthésie
•  
• Plan de lutte contre la douleur du Ministère de
  la Santé
• accent sur la prévention et le traitement de
  douleurs provoquées par les soins et la chirurgie
• Le décret du 29 /07/2004 sur le rôle de
  linfirmier
•  

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DEFINITIONla DOULEUR selon lIASP

• DOULEUR expérience sensorielle et émotionnelle
  désagréable liée à une lésion tissulaire réelle
  ou potentielle ou décrite comme telle.
• AIGUE douleur signal dalarme
• CHRONIQUE douleur évoluant depuis plus de 3 à
  6 mois et/ou susceptible daffecter de façon
  péjorative le comportement ou le bien être du
  patient - CANCER

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DOULEUR POST OPERATOIRE 

• douleur aiguë en rapport avec le traumatisme
  tissulaire inflammatoire.
• Prévisible si chirurgie réglée
• Par excès de nociception ? Répond aux
  traitements antalgiques habituels nécessite une
  stratégie thérapeutique spécifique
• Neuropathique (atteinte du nerf) survenue plus
  tardive. Difficile à traiter
•  

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Mécanismes générateurs

• Douleur par excès de nociception stimulation des
  récepteurs douleur
  morphino-sensible
• Douleur neuropathique, par
  atteinte du système nerveux atteinte des voies
  sensitives afférentes, centrale ou périphérique
  morphino-résistante

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Composantes de la D.P.O.

• Sensorielle
• Nature de la stimulation
• Localisation
• Évolution
• Psycho -affective
• Cognitive
• Facteurs modulants
• Techniques chirurgicales
• Physiologie du patient
• Protocole danesthésie et analgésie
• Rôle actif du patient techniques dhypnose
• Les complications post-opératoires 

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 Epidémiologie

• Lintensité initiale de la DPO ne préjuge pas de
  son évolution dans le temps.
• Chirurgies pourvoyeuses de DPO fortes et
  prolongées 
• Thoracique  thoracotomie, sternotomie
• Rachidienne  laminectomie
• Rénale  néphrectomie, prostatectomie
• Abdominale sus-mésocolique  gastrectomie
• Orthopédique  hanche, genou, épaule, pieds,
  mains
• Amputations
• Amygdalectomie
•     

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Conséquences Physiopathologiques     

• Modification de la nociception
• HYPERALGESIE INITIALE de la zone opératoire 
• HYPERALGESIE SECONDAIRE  zone entourant la zone
  opératoire par sensibilisation des récepteurs et
  des neurones médullaires  hyperalgésie
  augmentation de la sensation douloureuse
  provoquée par une stimulation douloureuse
•  Allodynie  réduction dun seuil
  douloureuxdouleur provoquée par stimulus non
  nociceptif

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Conséquences physiopathologiques

• Manifestations neuroendocriniennes de la période
  postop   réactions au stress ? catabolisme ?
  anabolisme
•   Conséquences des réactions du stress
• perturbations hémodynamiques  
• perturbations respiratoires
• troubles du comportement
• Rôle de la douleur dans la survenue des
  complications cardio-respiratoires ? 

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Evaluation de la D.P.O.

• Ne pas mettre en doute la parole du patient 
• Evaluation instantanée et non rétrospective
• Bien distinguer les 2 temps  
• évaluation qualitative  localisation
• évaluation quantitative  intensité
• au repos
• à la mobilisation 
• cette évaluation est primordiale 
• permet dadapter une stratégie spécifique
• Permet de détecter complications post
  opératoires 

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Évaluation de la D.P.O.

• Évaluation qualitative composante
  sensori-discriminative ? Fait
  appel au langage.
• Que faire si jeune enfant, patient intubé,
  handicapé?
• Types de douleur 
• Douleur du site opératoire tissulaires,
  viscérales  ou périphérique
• Douleur de complication chirurgicale  
• Douleurs distantes du site  complications
  médicales
• réveil de douleurs chroniques, antérieures à
  lintervention
• Douleurs indéfinissables et diffuses ? anxiété  

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Évaluation de la D.P.O.

• Évaluation quantitative
• au repos
• à la mobilisation
• Autoévaluation  unidimensionnelle en post
  op
• E.V.A , E.Numérique, E.Verbale Simple
• Les 4 jetons, échelle des 6 visages chez
  lenfant
• Hétéroévalutation toute personne non
  communicante verbalement
• Nombreuses échelles évaluant les expressions
  aiguës de la douleur (cris, visage, protection de
  la zone op, attitude du corps, épisodes de
  sommeil, consolabilité chez lenfant)
•   

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Équivalence des évaluations de la douleur
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
4 Extrêmement intense
3 intense
2 modérée
1 faible
0 absente
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Pocker chip
17
Echelle des 6 visages
18
Neonatal facial coding system nouveau né -gt 18
mois
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Autres évaluations post op. 

• FC, PA composante neurovégétative de la DPO
• F Respiratoire et Somnolence effets secondaires
  de lanesthésie et des morphiniques
• Lever des blocs moteurs et sensitifs des
  anesthésies locales ou régionales
• Saignements post opératoires

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Détection des effets indésirables
morphiniques

• 1 la Conscience score de sédation 
• La somnolence excessive est le premier signe de
  surdosage. Elle doit être systématiquement
  recherchée à laide dune échelle de sédation 
• S0  bien éveillé
• S1  somnolent par intermittence, facilement
  réveillable par stimulation verbale
• S2  somnolent, éveillable par stimulation
  physique
• S3  somnolent, difficilement éveillable

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Détection des effets indésirables
morphiniques

•  2 La dépression respiratoire (DR) survient
  après une sédation importante non diagnostiquée.
• score adulte  
• R0  régulière sans problème et FR gt 10 c/min
• R1  ronflements et FR sup à 10 c/min
• R2  irrégulière, obstructive, tirage ou FR inf à
  10 c/min
• R3  pause, apnée
• Score alerte chez lenfant  gt 5 ans 10 c/min
• 1-5ans 15 c/min
• lt 1 ans 20 c/min

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Détection des effets indésirables   DES
MORPHINQUES

• AUTRES EFFETS  
• Nausées
• Vomissements
• Prurit
• Rétention urinaire
• Hallucinations
• Constipation (signe tardif)

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ANESTHESIE LOCO-REGIONALESAPD, rachi-A, blocs
régionaux

• Evaluations ciblées sur
• Les effets cardiovasculaires PA FC
• Recherche du niveau danesthésie
• niveau bloc sensitif tactile, chaud, froid
• niveau bloc moteur   score de BROMAGE pour le
  bloc des MI

0 Absence de bloc moteur (flexion complète des
hanches, des genoux et des pieds) 1 Incapacité
de surélever les jambes étendues (tout juste
capable de bouger les genoux et les pieds) 2
Incapacité de fléchir les genoux (capable
uniquement de bouger les pieds) 3 Incapacité de
fléchir les chevilles (incapable de bouger les
hanches, les genoux et les pieds).
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Rythme dévaluation dans les services

• Évaluation initiale à ladmission du patient
• Au moment de ladministration de lantalgique
• La morphine a son pic daction
• Ultérieurement pour la morphine S/Cut
• certains paliers 1 et 2 ont un pic daction
  différent.

IV15 S/Cut1h APD 30 à 60
Toutes les 4-6 h et 1h après inj
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RYTHME DEVALUATION PCA ANALGESIE CONTROLEE PAR
LE PATIENT

• 4 à 6 heures patient ASA 1 ou 2
• 1 à 2h ASA 3 ou 4

• Et Toutes les 15 dans lheure suivant
• chaque changement de prescription
• Ou de réservoir

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RYTHME DEVALUATION APD Morphine en péridurale

• Toutes les 1 à 2h patient ASA 1 - 2
• En unité de soins continus USC ASA 3-4
• Avec oxymètre de pouls

Maintenir 12 à 18 h cette surveillance après la
dernière injection de morphine.  
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Tableau IX - Classification de l'état clinique du patient selon l' American Society of Anesthesiologists (ASA). Tableau IX - Classification de l'état clinique du patient selon l' American Society of Anesthesiologists (ASA). Tableau IX - Classification de l'état clinique du patient selon l' American Society of Anesthesiologists (ASA).
Classe  Patient  Exemples 
1  Patient en bonne santé, n'ayant pas d'autre affection que celle nécessitant l'acte chirurgical  Hernie inguinale 
2  Patient avec une maladie générale modérée  Hypertension artérielle bien contrôlée par le traitement, obésité modérée, diabète contrôlé par le régime 
3  Patient avec une maladie générale sévère mais non invalidante  Insuffisance coronarienne avec angor, obésité pathologique, insuffisance respiratoire modérée 
4  Patient avec une maladie générale invalidante mettant en jeu le pronostic vital  Insuffisance cardiaque sévère, insuffisance respiratoire traitée par oxygénothérapie, insuffisance hépatique sévère (Child C) 
5  Patient moribond qui ne survivrait pas 24 heures, avec ou sans opération  Rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale en état de choc 
La lettre U est ajoutée en cas d'intervention réalisée en urgence  La lettre U est ajoutée en cas d'intervention réalisée en urgence  La lettre U est ajoutée en cas d'intervention réalisée en urgence 
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Règle Générale du Traitement

• Obtenir le soulagement souhaité par le patient
• E.V.A lt ou 3 au repos et à la mobilisation
• Enfant BOUGER JOUER MANGER COMMUNIQUER
  DORMIR 
• Utiliser toutes les ressources non
  médicamenteuses
• Adopter la voie dadministration la plus simple
  cest-à-dire voie orale dès que possible
• voie IV nécessaire arrêt du transit
• Selon la chirurgie
• Selon lurgence, le stress
• Éviter les médicaments qui dépriment le S.N.C.

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(No Transcript)
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Règles Générales de lapplication du traitement
médicamenteux

• Respecter les prescriptions médicales, même si le
  patient est soulagé
• Appliquer à horaires fixes OU, contrôlé par le
  patient
• Avant lapparition de la douleur
• Avant la rééducation, la mobilisation
• Adaptation ultérieure de la posologie par le
  médecin en accord avec lévaluation de l IDE
• Favoriser lassociation dantalgiques
• Les techniques du traitement doivent être
  adaptées au niveau de compétences de chaque
  service 

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Les traitements médicamenteux
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Paliers de lOMS
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PALIER 1

• Paracétamol voies parentérale, orale,I.rectale
• AINS voies parentérale chez le grand enfant et
  ladulte, orale, IR
• Néfopam acupan par voie parentérale

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PALIER 2 MORPHINIQUES FAIBLES MORPHINIQUES
AGONISTES-ANTAGONISTES

• CODEINE voie orale ? chez lenfant codenfanet
  ladulte codoliprane
• NALBUPHINE nubainvoie parentérale (rectale)?
  chez ladulte et lenfant
• BUPRENORPHINE temgesicvoie parentérale ou
  sublinguale (gt 7ans) 
• TRAMADOL contramaltopalgicvoie parentérale ou
  orale

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  LE PALIER 3  les morphiniques

• Morphine chef de file
• voies possibles iv, sc, per os, périmédullaire
•     

P.C.A. analgésie contrôlée par le patient Pompe
permettant une certaine auto gestion de la
douleur par le patient dès lâge de 7 ans. 
Programmation par le médecin anesthésiste
       Bolus mg de morphine Période
réfractaire min      Quantité horaire
maximale de morphine Débit continu non si
patient naïf oui si non naïf
(douleur chronique cancereuse)
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LE PALIER 3  les morphiniques

• Titration iv
• où ? en SSPI (réveil) , dans les services avec
  organigramme précis des injections en fonction
  des scores de douleur, de respiration, de
  somnolence.

• Injections répétitives de petites doses de
  morphine
• pour obtenir un soulagement efficace
• dans les plus brefs délais et
• dans les meilleures conditions de sécurité 

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ANTAGONISTE DES MORPHINIQUES NALOXONE NARCAN

• Administration IV SC
• Protocole immédiatement accessible dans tous les
  services
• PAS DACTION ANTALGIQUE
• ANTAGONISE TOUS LES MORPHINIQUES y compris les
  morphiniques faibles
• ?BUPRENORPHINE RESISTANTE à lantagoniste

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LES CO ANALGESIQUES

• Les anti spamodiques
• spasmes digestifs, utérin, vésicaux
• spasfon (phloroglucinol)
• La clonidine ( catapressan)
• anti hypertenseur, potentialise laction des
  anesthésiques locaux et a une certaine action
  antalgique, avec les techniques locorégionales
• La kétamine ( kétalar)
• anesthésique, utilisé à petites doses IV, PCA ,
  pour son effet inhibiteur des récepteurs NMDA
  (rôle dans lhyperalgésie post-opératoire)
  diminue la consommation morphinique.

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LES ANESTHESIQUES LOCAUX

• Utilisés dans les techniques dALR
• Les prolongateurs de cathéters de blocs sont
  différenciés en jaune des perfusions IV.
• Ropivacaïne Naropéine APD et blocs
  périphériques
• Bupivacaïne Marcaïne RA, APD, et ALR chez
  lenfant et ladulte
• Lidocaïne Xylocaïne

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 CONCLUSIONS

• DPO associe plusieurs composantes de la douleur
• Elle évolue sur une courte période de 1 à 7
  jours,
• prévisible.
• Reconnaître les complications post op et les
  autres douleur
• Évaluation par des échelles simples
  unidimensionnelles.
• Traitement collaboration étroite IDE - médecin
   
• Rôle du médecin anesthésiste réanimateur , des
  médecins du service et des protocoles préétablis
  (CLUD)
• Prise en charge DPO sinscrit dans le programme
  de réhabilitation fonctionnelle du patient après
  son intervention.

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Bonne route !
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Algorithme titration morphine
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Surveillance dun patient sous morphine
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Morphine sous cutanée surveillance et traitement
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Effets secondaires dune APD