DOULEUR EN SOINS PALLIATIFS

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DOULEUR EN SOINS PALLIATIFS

• Hôpital Domicile

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Spécificités en soins palliatifs

• Pathologies
• 80 cancers
• 20
• Poly pathologies
• Insuffisances organiques
• Pathologies neurologiques dégénératives
• Instabilité clinique
• Souffrance globale
• Interdisciplinarité

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Douleur en cancérologie
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Principes essentiels en matière de
prescription dantalgiques

• 1 - Prescription par voie orale
• 2 A intervalles réguliers
• 3 En respectant léchelle de lOMS à 3
  niveaux
• 4 Prescription personnalisée
• 5 Souci constant du détail

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Douleurs par excès de nociception(1)

• Stimulation excessive des nocicepteurs dorigine
  lésionnelle, inflammatoire ou ischémique
• Référence Standards, Options et
  Recommandations 2002 pour les traitements
  antalgiques médicamenteux des douleurs
  cancéreuses par excès de nociception chez
• ladulte
• 3 niveaux de lOMS
• 1 niveau antalgiques non opioïdes
• paracetamol 1000 mg toutes
  4 à 6 heures
• (AMM max. 4000 mg/ 24 heures)
• précautions insuffisant hépatique
• AINS dans douleurs osseuses
• CI en association avec
  Methotrexate et chimiothérapies nephrotoxiques (
  cisplatine)

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Douleurs par excès de nociception(2)

• 2 niveau opioïdes faibles
• Dextropropoxyphène associé au paracetamol
• Précaution en association à la carbamazepine
  (augm. Tx plasmatique)
• Codeïne seul ou associé au paracetamol
• Associer laxatif systématiquement
• Tramadol seul ou en association au paracetamol
• CI en association aux IMAO (risque convulsif)

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Douleurs par excès de nociception(3)

• 3 niveau opioïdes forts
• Standard morphine
• 1 intention formes orales LP et LI
• Sinon formes injectables IV, sous-cutanée,
  intra-thécale
• Chlorhydrate de morphine
• Sulfate de morphine Skenan, Actiskenan
• Fentanyl Durogesic
• Hydromorphone Sophidone
• Oxycodone Oxycontin,Oxinorm

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Douleurs par excès de nociception(4)

• Morphine
• Effets secondaires temporaires nausées,
  somnolence
• Myosis signe dimprégnation morphinique
• Effet secondaire permanent constipation
• Autres effets secondaires
• Rétention urinaire
• Prurit
• Sueurs
• Signes de surdosage dépression respiratoire,
  myoclonies, hallucinations, coma

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Douleurs par excès de nociception(5)

• Fentanyl - Durogesic
• Indications
• Douleurs stables
• Voie orale impossible
• Malabsorption digestive (ex. grêle radique)
• Insuffisance rénale chronique modérée
• Polymédication orale gênante pour le malade

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Douleurs par excès de nociception(6)

• Dépendance ?
• La dépendance psychique est exceptionnelle chez
  le patient cancéreux
• La dépendance physique nécessite dassurer la
  continuité de la prescription
• ! Ne jamais interrompre brutalement le traitement
  diminuer de 30 à 50 en 1 semaine environ /
  douleur et syndrome de sevrage

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Douleurs par excès de nociception(7)

• Titration de la morphine
• Soit avec formes LP et LI
• Soit uniquement formes LI chez les patients
  fragiles
• Evaluation quotidienne ou pluriquotidienne
• Interdoses 10 de la dose quotidienne

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Douleurs par excès de nociception(8)

• Rotation des opioïdes
• Indication principale effets indésirables
  rebelles (troubles cognitifs, hallucinations,myocl
  onies, nausées), malgré un traitement
  symptomatique adéquat
• Indication rare résistance aux opioïdes
  (absence defficacité et absence deffets
  indésirables)
• Modalités
• Douleurs instables et rebelles passer à une
  voie injectable IV ou sous-cutanée PCA
• Changement dopioïdes en espérant améliorer le
  rapport bénéfice/risque

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Modalités de relais - Equivalences

• Coefficients de conversion
• Tables de conversion
• Morphine orale référence
• Voie IV poso.voie orale/3
• Voie sous-cutanée poso.voie orale/2
• Sophidone poso.voie orale/7,5
• Oxycontin poso.voie orale/2

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Douleurs neuropathiques (1)

• Liées à une lésion du système nerveux central ou
  périphérique
• Compression (tumorale,canal carpien )
• Zona
• Neuropathies périphériques(diabète,alcool)
• AVC
• Non calmées par antalgiques usuels
• Composante paroxystique
• Sensations douloureuses anormales

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Douleurs neuropathiques (2)

• Traitements proposés
• Anti-épileptiques
• Gabapentine (Neurontin)
• Clonazepam (Rivotril)
• autres
• Anti-dépresseurs
• imipraminiques ( Laroxyl) , Anafranil )
• I.R.S ( Deroxat, Prozac)

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Entre hôpital et ville(1)

• Ordonnances sécurisées
• Règle des 28 jours sauf formes injectables,
  hormis PCA
• Disponibilité en officine des médicaments
  prescrits, du matériel
• Prestataires de service

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Entre hôpital et ville(2)

• Surveillance
• Evaluation
• Automédication
• Observance thérapeutique
• Adaptation des posologies
• Permanence médicale et infirmière
• Appel personne ressource

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Entre hôpital et ville(3)

• Anticiper la sortie
• Coordonner
• Informer tous les intervenants
• Infirmières
• SIAD
• Pharmaciens
• Médecins
• Famille et proches
• Auxiliaires de vie
• Kinésithérapeutes

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Communication - Liaison

• Outils disponibles
• Fiche de liaison infirmière
• Fiche évaluation douleur commune
• Ordonnances de sortie
• Courriers de sortie

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CONCLUSION

• La douleur doit être recherchée et reconnue
• La douleur nécessite un examen clinique
• L évaluation est pluridisciplinaire
• Lévaluation est dynamique
• Les professionnels de santé ont pour devoir
  dadapter leurs pratiques aux conditions de vie
  des malades

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REFERENCES

• SFETD (Société française dEtude et vde
  Traitement de la Douleur)
• Revue Douleurs Ed. Masson
• ANAES
• Programme de lutte contre la Douleur
• 2002-2005 ( Ministère de lemploi et de la
  solidarité )