ANALGESIE LOCOREGIONALE

1
ANALGESIQUES NON MORPHINIQUES (ANM) EN
POSTOPERATOIRE
Module 3 2008 D Fletcher R Poincaré / Ambroise
Paré
2
ANM postopératoires

• ANM postopératoire très fréquent 95.5
• Paracétamol 90.3, AINS 48.5, néfopam 21.4
• Prescription systématique gt 90, bien respectée gt
  90
• Ketoprofene majoritaire 99, dose intervalle OK
• Bithérapie morphine 22.6 Morphine sous cut
  15.6 PCA
• Autres ANM beaucoup plus rare
• Dynastat 1.8 Kétamine 0.7 celebrex 0.1

Fletcher D Pain 2008 137 2 441
3
Anticipation peropératoire

• Anticipation peropératoire très fréquente 63.6
• Avec surtout les ANM
• Paracétamol 82.3, AINS 32.6, néfopam 24.2
• Moins fréquemment les morphiniques
• Morphine 14.5, tramadol 11.3
• ALR peropératoire rare
• Bloc 4.2, péridurale 0.9, infiltration 0.8
• Kétamine utilisée en peropératoire 9.2
• Rachianalgésie morphine utilisée 3.1, 100 mcg

Fletcher D Pain 2008 137 2 441
4
Comparaison 1994 / 2007Audit APHP / audit
national

• Morphine 6.3 / 62.1
• Respect ttt morphinique 23.6 / 63.7
• PCA postopératoire 2 / 21.4
• Paracétamol 67.4 / 90.3
• AINS 14.3 / 48.5
• Prescription inadéquate parac/AINS 50 / 0
• Prescription ANM respectée 23.6 / gt 90
• Anticipation lt11 / 63.6

5
Améliorations possibles

• Efficacité de lanalgésie postopératoire
• Douleur au mouvement pics douloureux
• Analgésie à la demande peu efficace
• Analgésie systématique difficile à pratiquer
• Choix optimal de lassociation analgésique
• Complications de lanalgésie postopératoire
• Nausées-vomissements, rétention urinaire,
  sédation
• Dépression respiratoire

6
Limites de la morphine

• Efficacité au repos
• Efficacité limitée au mouvement
• Limite la kinésithérapie, la déambulation
• Compromet la fonction, favorise la morbidité
• Effets secondaires des morphiniques
• Nausées vomissements, rétention durine,
  constipation
• Tolérance aiguë

7
Pourquoi des antalgiques non morphiniques ?

• La physiologie le suggère
• Seul, ils contrôlent les douleurs faibles
• Plus efficaces en association
• En association avec les morphiniques
• Ils peuvent améliorer lanalgésie
• Ils réduisent certains effets secondaires
• Ils peuvent améliorer la convalescence

8
Quels antalgiques non morphiniques ?

• Les classiques
• Paracétamol, AINS, coxibs, néfopam
• Tramadol
• Les nouveaux
• Anti-hyperalgésiques kétamine, gabapentine,
  lidocaine
• Le futur
• Adénosine, inhibiteurs cytokines, donneur NO

9
Mécanismes différents

• Paracétamol
• Central, prostaglandines
• AINS, coxib
• Périphérique et central cyclooxygenase 1, 2
• Néfopam
• Central, monoamines
• Anti-hyperalgésiques kétamine, gabapentine
• Central RNMDA, canaux calciques

10
Inflammation périphérique
Stimulus
Nociceptif
Kininogènes
Kallicréine
Bradykinine
B
H
2
Trauma
K
Lésio
Substance P
Phospholipides
n
Histamine
H
Phospholipase A2
1
mastocytes
Glucocorticoïdes
AINS
PAF
5-HT3
Thromboxane
Sérotonine
Cyclo-oxygénase
(COX)
Agrégation
AA
-
Plaquettaire
Prostacycline
Endoperoxydes
Prostaglandines
5 lipo-oxygènase
Leucotriènes
(LTB4)
Système nerveux central
11
Structure et cyclooxygénase AINS classique
Hawkey CJ. Lancet 1999.
12
Structure et AINS coxib
Hawkey CJ. Lancet 1999.
13
Action centrale des AINS

• CERTAINS PRODUITS
• Facteurs pharmacocinétiques
• Diffusion SNC ketoprofene, valdecoxib
• Mécanismes d'action différents
• ACTION SUPRASPINALE
• Systèmes monoaminergiques
• Systèmes endomorphiniques
• INTERFERENCES AVEC LES PGs, LTP ?
• Expression centrale de la cox 2 (Samad 2001)

14
Action centrale néfopam, paracétamol, clonidine

• Paracétamol
• Action centrale sur prostaglandines, adénylate
  cyclase
• Action périphérique discrète
• Néfopam
• Mécanisme d'action central, monoamines (Guirimand
  98)
• Clonidine
• Action centrale sur les récepteurs alpha 2
• Modulation du message nociceptif

15
Utilisation des ANM

• Chaque fois que possible
• En respectant les contre-indications
• Avec des présentations peu coûteuses
• A demie-vie courte
• Le traitement étant débuté précocement
• Aux doses minimales
• En association avec dautres analgésiques
• Pour une durée brève

16
Contre-indications ANM

• Paracétamol
• Aucune à part linsuffisance hépatique très
  évoluée
• Néfopam
• Convulsions, glaucome, adénome prostate
• Trouble du rythme, angor
• AINS
• Risque hémorragique
• Trouble d hémostase acquis ou congénital
• Risque chirurgical ORL, craniotomie, rachis
  tumoral, OPH
• Insuffisance rénale préop, postop,
  hypoperfusion rénale
• UGD, gastrite récent (gt 1 mois) ou évolutif
• Infection sévère et/ou non contrôlée (germe non
  identifié)
• Insuffisance hépatique sévère, I Cardiaque non
  contrôlée
• Risque thrombotique et coxib
• Grossesse gt 24 SA

17
Toxicité du paracétamol

• Dose unique
• 10-15 gr chez l'adulte
• 150 mg/kg chez l'enfant
• Insuffisance hépatocellulaire aiguë
• N Acétyl cystéine
• Facteurs favorisants
• Atteinte hépatique préexistante
• Variabilité métabolique

18
Contre-indications des AINS

• GASTROTOXICITE
• UGD, gastrite récent (gt 1 mois) ou évolutif
• RISQUE HEMORRAGIQUE
• Trouble d hémostase acquis ou congénital
• Risque chirurgical ORL, craniotomie, rachis
  tumoral, OPH
• INSUFFISANCE RENALE (CC lt 60 ml/min)
• INSUFFISANCE HEPATIQUE SEVERE
• ALLERGIE
• INFECTION GRAVE / NON CONTROLEE

19
Différents NNT50
Paracetamol 1000 Codeine 60 (197) Rofecoxib 50
(675) Diclofenac 50 (738) Naproxen 440
(257) Ibuprofen 400 (4703) Ibuprofen 200
(1404) Pethidine 100 IM (364) Morphine 10 IM
(946) Ketorolac 30 IM (359) Paracetamol 1000
(2759) Paracetamol 600/650 Codeine 60
(1123) Aspirin 600/650 (5061) Paracetamol 600/650
(1886) Tramadol 100 (882) Aspirin 650 Codeine
60 (598) Paracetamol 300 Codeine 30 (379)
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
95 C.I. of the NNT
Moore et al. Bandolier's little book of pain.
Oxford Oxford University Press, 2003
20
Le Paracétamol

• Mécanismes d'action centrale sur les
  prostaglandines encore mal connus.
• Nécessité d'administration précoce. Pic
  defficacité analgésique se situe à 60 minutes
  (pas de place en SSPI )
• Peu deffets secondaires
• Nombreuses présentations

21
Efficacité analgésique du paracétamol

• 90 du marché des ANM en postop
• Efficacité prouvée seul sur douleur
  faible-modérée
• Epargne morphinique limitée si morphine (10 mg)
• Jamais d impact sur les scores de douleur
• Efficacité en association avec AINS, néfopam

22
Paracétamol morphine
Efficacité modeste de lassociation Uniquement
si douleur modérée EVA réduction modeste
Épargne morphinique 37 Tolérance similaire
Aucune efficacité si douleur sévère
Aubrun et al. BJA 200390314-319.
23
Paracétamol et morphine
Méta analyse, impact limité sur les scores de
douleur
Remy C. Br J Anaesth 2005 94 505
24
NVPO et paracétamol
Méta analyse, pas dimpact du paracétamol sur
NVPO Epargne morphinique lt10 mg/24 heures
Remy C. Br J Anaesth 2005 94 505
25
AINS et morphine
VAS (0-100) EVA 30 AINS -9 mm p 0.03
Méta analyse PTH, score de douleur AINS ou
placebo
http//www.postoppain.org/frameset.htm
26
Parécoxib et morphine
PTG (n 195) Parécoxib 20 / 40 mg x 2 Versus
placebo Suivi de 48 hrs Epargne
morphinique 15,6-27,8 Effets secondaires
NS Douleur réduite après 6 hs
Hubbard RC Br J Anaesth 200390 166-72
27
Corticoïdes en postopératoire
8 études 313 patients DXM 0.4-1
mg/kg Réduction EVA 1/10 H24 Tolérance NS
Afman Oto Head Neck Surg 2006134 181
28
Épargne morphinique - 10 mg morphine - 10
nausée - 3 vomissements
Marret E. Anesthesiology 20051021249
29
SYNERGIE Morphine / diclofenac
10
DICLOFENAC (mg/kg)
9
8
7
6
5
4
3
2
1
MORPHINE (mg/kg)
0
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
30
AINS problèmes usuels
Saignement du site opératoire 1.04 Allergie
0.12 Insuffisance rénale 0.09 Saignement
gastrointestinal 0.04
11245 patients, chirurgie majeure ketorolac,
ketoprofen, diclofenac Pas de contrôle
Facteurs de risque saignement anticoag,
plastique, ORL, gynéco, urologie
Forrest JB. BJA 200288227
31
AINS et amygdalectomie
Amygdalectomie / AINS 7 études 262 AINS/ 242
contrôle Chirurgie pour saignement 1/29 (17-144)
Marret et al. Anesthesiology 2003981497
32
Coxibs et saignement
Amygdalectomie n 120 Celebrex 200 mg,
ketoprofen 100 mg, placebo 60 minutes avant
chirurgie et 12 hrs après Traitement postop pour
12 jours Analgésie hospitalière keto cele gt
placebo Analgésie après la sortie celecoxib gt
ketoprofen Chirurgie pour saignement 1 cele vs 6
keto
Nikkane et al. Otolaryngo Head Neck 2005 132287
33
Gastrotoxicité et AINS

• Toxicité locale et systémique
• mécanismes multiples
• Fréquence limitée
• 0.04 (Forrest 2002)
• 11300 patients (ketorolac, kétoprofene,
  diclofenac)
• Effet dose, temps (gt 8 J)
• Facteurs favorisants, précautions
• ATCD dintolérance, âge gt 65 ans
• Contre- indications ulcère, gastrite récents
• Risque pour tous les AINS

34
Lésions gastroduodénales (ulcère) patients âgés,
parécoxib, ketorolac, placebo
()
100

90
Volontaires 65-75 ans Placebo/parecoxib/ketorolac
Administration pdt 7 jours Contrôle endoscopique
80
gastrique duodénal
70
Lésions gastroduoéenales
60

50
40
30
20
10
0
Placebo (n 32)
Parecoxib 40 mg x 2 (n 29)
Ketorolac 15 mg x 4 (n 31)
p lt 0,05 vs placebo et parécoxib.
Stoltz RR Am J Gastroenterol 20029765-71.
35
Toxicité digestive AINS ou coxib ?

• AINS non sélectifs toxicité rare après
  chirurgie
• Toxicité digestive rare sur large étude
  Européenne (Forrest 2002)
• 0,04 problème hémorragique, pas de contrôle
• Toxicité digestive rare si prescription brève lt8
  jours) (Kehlet 98)

• Avantage des coxibs après chirurgie limité
• Moins de toxicité chez les volontaires
• Réduction de la toxicité en rhumatologie 50
• Pas de données en périopératoire

Coxibs extension limitée de la prescription
36
Toxicité cardiovasculaire
Nussmeier NEJM 2005352
Chirurgie cardiaque Pare 3j Valde 7j placebo
3j Valde 7j placebo Douleur postopératoire
suivi de 30 jours 1671 patients Accidents Cvasc
IDM, EP, AVC (RR 3.7) rapide (qq jours)
37
Coxibs nouvelles précautions

• Contre indications
• Cardiopathie ischémique avérée
• Antécédent dAVC ou AIT
• Insuffisance cardiaque congestive NYHA II-IV
• Pontage aorto coronaire
• Précautions après évaluation approfondie
• Hypertension artérielle, hyperlipidémie
• Tabagisme, diabète
• Artériopathie périphérique

Agence Européenne, AFSSAPS, Pfizer 25.2.05
38
Toxicité rénale des AINS

• ACCIDENTS RARES MAIS GRAVES
• 0.1 sur 11300 patients (Forrest 2002)
• SURVEILLANCE BIOLOGIQUE SI DOUTE
• CONTRE-INDICATIONS
• Insuffisance rénale préalable (CC lt 60 ml/min)
• Drogues néphrotoxiques associées
• Inhibiteurs de lenzyme de conversion
• FACTEURS FAVORISANTS
• Hypoperfusion rénale

39
Toxicité rénale AINS ou coxib ?

• Forte concentration de Cox 2 macula densa,
  Henle
• PGI2, PGE2 important pour la régulation rénale
• Surexpression de cox 2 si
• Rénine est augmentée, hypovolémie
• Effet du coxib
• Inhibition de la rénine
• Inhibition PGE2 oedème, hypertension
• Inhibition PGI2 hyperkaliémie, vasoconstriction

Rein coxib et AINS ont une toxicité similaire
Daprès Harris RC et al. Am J Cardiol
20028910D-7D
40
Autres impacts des AINS ?

• Cicatrisation
• Cicatrisation pas d'arguments chez l'homme
• Suture en chirurgie viscérale ? pas de données
  pour les AINS
• Meilleure tolérance des cox 2 ? (Muscara 2000)
• AINS et ossification AINS et suture ligamentaire
• Interactions médicamenteuses
• déplacement protéïque sulfamides hypo, lithium,
  métho, AVK
• risque hémorragique héparine efficace, AVK
• néphrotoxicité antihypertenseurs, produits
  néphrotoxiques
• Infection
• Prostaglandines et immunité AINS contre indiqué
  si infection sévère
• Impact de linhibition de la cyclooxygenase 2 ?
• Infection sternale plus fréquente après PAC (Ott
  2003)

41
Coxib et ossification
Modèle de fracture chez le rat Contrôle
parécoxib kétorolac Ossification limitée par
kétorolac Consolidation inhibée par
kétorolac Simple retard NS à J 35
Daprès Gerstenfeld LC et al. J Orthopaedic Res
2003 21 670
42
AINS et allergie

• Asthme, polypose nasale, allergie aspirine
• 10-15 des sujets asthmatiques
• Accidents cutanés et bronchiques
• 0.1 étude Forrest sur AINS
• Accidents cutanés et bronchiques
• Avantage des Cox 2 moins dallergie

43
Coxib et asthme

• 5-10 des patients asthmatiques allergie à
  laspirine, AINS
• 40 patients allergiques asthme provoqué par
  deux AINS
• Doses croissantes de rofecoxib 12,5-25 mg 25 mg
  J 7
• Evaluation clinique et spirométrique
• Pas deffet du rofecoxib sur lasthme

Daprès Martin Garcia C et al. Chest 2002 121
1812-17
44
Quelle dose pour les AINS ?

• Toxicité dose dépendante AINS
• accidents hémorragiques (Toradol)
• accidents gastrotoxiques
• Lanalgésie nest pas dose dépendante
• dose de charge initiale
• Les associations permettent des réductions
• Diminuer de moitié après 70 ans

45
AINS à faible dose
Reuben 1998
ketorolac IV chirurgie du rachis dose minimale
efficace ?
46
AINS et fonction
PTG n70 Rofecoxib preop et 13 jours
postop Péridurale postopératoire Efficacité Réduc
tion des ES Amélioration fonctionnelle
Buvanendran S. Jama 2003290(18)24111
47
Nefopam quelle place ?

• Produit ancien, réactualisé
• Effet sur la thermorégulation diminution du
  frisson
• Efficacité analgésique
• Etudes anciennes (IM, 30 épargne)
• Mimoz 2001 vs propacétamol-placebo, étude ouverte
• Etude Nemo 2002 20 dépargne, douleur SSPI
• Hépatectomie, n 120, épargne (50 ) gt
  propacétamol (20 )
• Tolérance digestive meilleure, sueurs peu
  gênantes (17 )
• Tolérance
• nausée vomissements, sueurs, effets
  sympathomimétiques
• Surdosage convulsions, un cas d'angor (Pillans
  1995)
• Pas de relais oral

48
Néfopam et morphine
PTH n201 nefopam vs placebo 20 mg/4 h 24 hrs de
suivi Douleur réduite à 1 heure Épargne
morphinique 22 Pas de réduction ES Pas de
nouveaux ES
Du Manoir B. Br J Anaesth 200391 836
49
Intéressant en association

• Analyse qualitative 1966-2001
• 27 analysées sur 41 disponibles
• AINS gt paracétamol en chirurgie dentaire
• Comparaison plus difficile si chirurgie majeure
• Combinaison semble utile

Hyllested M. BJA 200290199
50
Synergie néfopam-kétoprofen
Delage M. Anesthesiology 20051021211
51
Trithérapie épargne morphinqiue
80
Contrôle
Propacetamol
Ketoprofen
60
SSPI (mg)
PCA 48 H (mg)
Propa ketoprofen
8.7 ? 1.2 6.8 ? 1.3 6.8 ? 1.3 3 ? 1.1
58.9 ? 9 43.4 ? 6.6 33.2 ? 4.5 23.4 ? 5
40
20
0
H 0
H 6
H 12
H 18
H 24
H 30
H 36
H 42
H 48
Fletcher CJA 199744479.
52
Trithérapie analgésie au repos
EVA (mm)
60
CONT
PRODAF (2 gr / 6 h)
50
PROFENID (50 mg / 6h)
40
PRODAF PROFENID
30
20
10
Temps (heures)
0
H 0
H 6
H 12
H 18
H 24
H 30
H 36
H 42
H 48
53
Trithérapie analgésie au mouvement
CONT
EVA (mm)
80
PRODAF
PROFENID
PRODAFPROFENID
60
40
20
Temps (h)
0
H 0
H 6
H 12
H 18
H 24
H 30
H 36
H 42
H 48
54
Tramadol association

• En Allemagne depuis 23 ans, actuellement dans 100
  pays.
• Mécanisme d action double
• agoniste µ faible et modulation mono
  aminergique centrale (sérotonine, noradrénaline)
• antagonisé par la naloxone (30) et
  londansétron (De Witte 2001)
• Gamme thérapeutique IV, S/C, per os, rectal, LP
• Efficacité comparée avec
• morphine, codéine, AINS et combinaison.

55
Tramadol morphine

• Allocation séquentielle
• Tramadol-morphine, SSPI
• Interaction infra additive
• Association efficacité et tolérance NS
• Pourtant
• synergie décrite chez l animal
• 2 études suggérant un bénéfice clinique

Marcou Anesth Analg 2005100469.
56
Inhibiteur des cytokines
Placebo
Cholécytectomie n 34 PCA péthidine 24 h h
TNFa
100
50
0
IL6
500
250
0
0
2
4
12
24
8
Kidd 2001
Heures postop
57
Adénosine postopératoire
Segerdahl 1995
Chirurgie du sein Adénosine perop
30
30
20
20


10
10
0
0
Douleur au réveil (n)
Morphine postop 24 h (mg)
58
Alternative aux coxibs

• Donneurs de NO
• Analgésie, anti-inflammatoire, moins de toxicité
  gastrique
• Agrégation plaquettaire inchangée
• Inhibiteurs de la cox et 5 lipooxygenase

59
Agonistes a2, agonistes cholinergiques

• Agonistes a 2
• Clonidine, dexmedetomidine
• Efficacité analgésique voie générale, spinale
• Profil efficacité / tolérance sédation,
  hypotension
• Agonistes cholinergiques
• Néostigmine
• Efficacité par voie spinale
• Problème de tolérance troubles digestifs, NVPO

60
Évolutions des pratiques

• Actuelles
• Relais oral rapide
• Prescription selon le type de chirurgie
• Preemptive analgesia (avant/après)
  antiinflammatoire
• Preventive analgesia (effet prolongé) kétamine
• Futures
• Associations multiples ANM antihyperalgésique
  AL
• Anesthésiques locaux à libération prolongée
• Opioid free analgesia

61
Voie orale économie

• La voie orale est peu coûteuse
• Impact de la conversion paracétamol IV-per os
  (Ripouteau BMJ 2000)
• Economie annuelle de 20000 euros sur un service
  dorthopédie

62
Efficacité variable selon la chirurgie
Paracétamol RR pour une efficacité à 50 vs
placebo
La réponse dépend du type de chirurgie
Gray. BJA 2005
63
Preemptive analgesia
score combiné 1. analgésique 2. douleur 3.
délais demande
66 études, 3261 patients effet - antag NMDA,
morphinique effet péridurale (3), AINS,
infiltration (délais, analgésique)
Ong, Anesth Analg 2005 100757.
64
Parecoxib et preemptive analgesia

• PTH n60
• Parecoxib (40 mg) préop, postop, placebo
• Douleur, titration, délais SSPI
• 24 heures PCA, parécoxib 40 mg à 12 hrs
• Réduction titration et EVA de 30 si pré
• Délais augmenté de 50 si pré
• Pas de différence pré vs post effet SSPI

Martinez 2007
65
Études sur antagonistes NMDA 1966-2003 Score de
douleur, analgésique Au delà de 5 demies vies 40
articles 24 kétamine, 12 dextrométorphan, 4
magnésium Effet préventif dextrométorphan 67
, kétamine 58 Pas deffet préventif du
magnésium
Colin JL Anesth Analg 2004 981384
66
Gabapentine et rofecoxib
Hystérectomie Gabapentine 1800 mg rofecoxib 50
mg Combinaison Effet supérieur de la
combinaison Douleur Morphiniques Humeur,
sommeil Fonction respiratoire
Gilron et al. Pain 2005113191.
67
Opioid free analgesia
Horlocker RAPM 2002107105.
Combined epidural and spinal free anesthesia and
analgesia for hysterectomy
Callesen BJA 199989881.
68
Opioid free analgesia

• Anesthésiques locaux
• Dans le site opératoire, à distance
• A libération prolongée
• Preemptive analgesia coxib
• Preventive analgesia kétamine gabapentine
• Agent anti-inflammatoire
• Traitement morphinique très limité

69
RFE analgésiques non morphiniques
Comité Douleur ALR Comité des Référentiels

• Associations ANM / morphine
• Quels critères de choix entre les différents ANM
  ?
• Quelles précautions ?
• Particularités chez lenfant

70
RFE douleur analgésiques non morphiniques

• Il nest pas recommandé dutiliser seul le
  paracétamol en association avec la morphine dans
  les chirurgies à douleur modérée à sévère
• Il est recommandé dutiliser la voie orale pour
  ladministration du paracétamol, dès quelle est
  disponible
• Il est recommandé dassocier au moins un
  analgésique non morphinique lorsque de la
  morphine est utilisé en postopératoire par voie
  systémique
• Il est recommandé dassocier un
  anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) à la
  morphine en labsence de contre indication à
  lusage de lAINS
• Le néfopam est probablement recommandé après
  chirurgie provoquant des douleurs modérées à
  sévères en association avec les morphiniques.
  Toutefois, Il faut probablement utiliser avec
  prudence le néfopam chez le patient coronarien en
  raison du risque de tachycardie

71
RFE douleur analgésiques non morphiniques

• Il ne faut pas utiliser les AINS ou les
  inhibiteurs des cyclo-oxygénases de type 2
  (coxibs) dans les situations dhypoperfusion
  rénale
• Il est recommandé de prendre en compte la
  majoration du risque hémorragique lors de la
  prescription dAINS non sélectif
• Il est recommandé de prendre en compte les
  facteurs de risque athéro-thrombotique en cas de
  prescription de coxibs en respectant les
  contre-indications et précautions demploi
  définies pas lAfssaps

72
RFE douleur analgésiques non morphiniques chez
lenfant

• Il est recommandé dadministrer le paracétamol de
  façon systématique et non  à la demande 
• Il nest pas recommandé dadministrer le
  paracétamol par voie rectale compte-tenu de la
  biodisponibilité faible et imprévisible
• Il est probablement recommandé dutiliser le
  diclofénac plutôt que lacide niflumique par voie
  rectale
• On peut probablement utiliser le kétoprofène par
  voie iv. dès lâge de l an (hors AMM)

73
RFE douleur analgésiques non morphiniques chez
lenfant

• Du fait du manque de données actuelles on ne peut
  pas donner de recommandations concernant
  lutilisation des anti-COX2 chez lenfant
• En dehors du syndrome de Fernand Widal (asthme
  atopique avec polypose nasale et allergie à
  laspirine et aux AINS), on peut administrer des
  AINS aux enfants asthmatiques
• Il est recommandé de corriger les états de
  déshydratation et dhypovolémie avant
  ladministration dAINS
• Il nest pas recommandé de prescrire un AINS pour
  assurer lanalgésie post-amygdalectomie. en
  raison dune majoration du risque hémorragique
  conduisant à une reprise chirurgicale

74
Conclusion

• Lanalgésie balancée nest plus un mythe
• Utiliser tous les antalgiques non morphiniques
• Dès le pré-opératoire et en association
• Selon le type de chirurgie, le terrain
• Utiliser les anti-hyperalgésiques
• Pour améliorer lanalgésie, la tolérance, la
  fonction