Addiction et grossesse

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Addiction et grossesse
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Place du problème fréquent et complexe

• Fréquence du tabagisme chez les femmes jeunes
• Problème de la consommation culturelle d'alcool
  et de la fréquence de l'alcoolodépendance
• 20 à 25 de la population toxicomane est
  féminine, période de toxicodépendance 15-40 ans.
• Problème de la poly consommation
• Fréquence des morts in utero, pré et dysmaturité
• Grossesses à risque, souvent de découverte
  tardive
• Mal suivies, victimes de nombreux préjugées

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Grossesse à risque et suivi difficile

• Manque de confiance réciproque soignants soignées
• Peur du signalement
•  La meilleure façon daider lenfant de mère
  toxicomane, cest dabord daider la mère 
  Kandall
• Éviter un sevrage, toute situation de stress pour
  le bébé est à lorigine dune hypoxie

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Préjugés des soignants et des femmes

•  Une toxico ne peut pas être une bonne mère 
  IVG ou IMG
• Grossesse le plus souvent investie voire
  surinvestie
•   La grossesse est la période idéale pour tout
  arrêter sevrage
• or stress pour le bébé hypoxie 

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Les produits qui posent problèmes

• Tabac
• Alcool
• Cannabis
• Opiacés
• Cocaïne
• Amphétamines

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Addiction et Grossesse le tabac

• 37 des femmes en âge de procréer fument
• 20 continuent pendant
• Ne pas méconnaître le tabagisme passif
• 4000 substances dans la fumée de cigarette
• Monoxyde de carbone et hypoxie chronique
• n-Nitrosamines et radicaux libres action mutagène
  pouvant favoriser la survenue de cancer de
  lenfant
• métaux lourds nickel- cadmium action tératogène
  expérimentalement

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Pathologies obstétricales

• Grossesses extra-utérines RR 1.5 à 5 risque
  dose dépendant
• Avortement spontané RR 1.8
• Placenta Praevia RR 1.3
• Rupture prématurée des membranes RR 2
• Prématurité RR 1.3

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Retentissement sur le foetus

• malformations labio-palatine RR1.5-1.8
• Mort in utéro, troisième trimestre
• (11 des morts in utéro sont attribuées au
  tabagisme)
• Retard de croissance et hypotrophie RR 2.5
• retard de croissance harmonieux, poids de
  naissance en moyenne inférieur de 200 g

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Retentissement chez lenfant

• Mort subite du nourrisson (RR 2 à 6)
• Altération de la fonction pulmonaire à la
  naissance
• Cancers de lenfant (leucémies, lymphomes,
  tumeurs cérébrales)
• fréquence serait accrue de 10 en cas de
  tabagisme maternel
• Augmentation des infections ORL et respiratoires
• tabagisme passif

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Prise en charge

• Si possible avant la conception
• Il fau(drait) un arrêt total
• Non culpabilisatrice

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En pratique

• Prévention chez la jeune fille et la jeune femme
• Dépistage lors de l'entretien prénatal
• Traitement substitutif nicotinique
• Promouvoir l'allaitement maternel
• Soutenir les jeunes parents sur le tabagisme
  passif

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Alcool et grossesse

• Retentissement sur le ftus très variable, dépend
• Quantité d'alcool
• Stade de la grossesse
• Capacités métaboliques de la mère
• Sensibilité du ftus
• Forte consommation dommages sévères très
  probables
• Consommation faible à modérée PEUT ETRE
  dommages
• Pas de dose sans risque certain
• D'où la recommandation
• zéro boisson alcoolisée durant toute la grossesse

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• Syndrome d'Alcoolisation Ftale (SAF)
• Retard de croissance pré- ou post natal
• Anomalie du SNC microcéphalie, retard de
  développement et troubles du comportement
• Visage caractéristique
• 1-2/1000 formes sévères 5/1000 formes incomplètes
• Effets de l'Alcool sur le Ftus (EAF)
• Effets sur le développement intellectuel, les
  performances scolaires et donc le devenir à long
  terme des enfants
• A partir de 2 verres par jour
• Ou consommation occasionnelle excessive

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Addiction et Grossesse - le cannabis

• 1 à 3 des femmes enceintes
• La marijuana gt 400 substances chimiques
• chez l'animal le THC peut traverser la barrière
  placentaire en quelques minutes

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Tératogénie chez lanimal

• foetus animal exposé au THC
• modifications cérébrales du fonctionnement
  dopaminergique
• modifications du comportement postnatal
• activité de léchage intense
• altération du système d'habituation aux
  évènements nouveaux
• sensibilisation aux effets renforçateurs de la
  morphine.

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Retentissement chez lenfant

• Facteur de risque pour le syndrome de mort subite
• enfants exposés in utéro
• hyperactivité , troubles de lapprentissage et
  syndrome dépressif

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Impact sur les enfants (0-1 an)

• syndrome de sevrage
• tremblements subtils, sursauts exagérés, réflexe
  de Moro prononcé persistant durant quelques
  semaines.
• modéré ne nécessite généralement pas de
  traitement
• développement moteur , mental et langage
• ne semblent pas affectés

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Impact chez l'enfant (15 mois - 5 à 6 ans)

• perturbations du sommeil persistant durant les
  trois premières années de vie constantes
• hyperactivité , conduites délinquantes chez
  l'enfant lien hypothétique.

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Addiction et Grossesse les opiacés

• Avortements spontanés (15 à 30 ) probablement
  sous évalués
• Souffrance ftale chronique prématurité (20 à 56
  ) et hypotrophie
• héroïne non tératogène.
• Le syndrome de sevrage
• Mort subite du nourrisson

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Sevrage ou substitution pendant la grossesse

• Pas de sevrage
• au 1er trimestre (risque de fausse couche)
• au dernier (risque daccouchement prématuré)
• Sevrage éventuel lent lors du 2 ème trimestre
• Eviter une rechute dans les consommations

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La substitution pendant la grossesse

• traitements de substitution pendant la grossesse
• diminuent la mortalité maternelle et ftale
• permettent un meilleur suivi médical et
  obstétrical
• 2 produits ont lAMM la méthadone et le subutex
• Pendant la grossesse augmentation du volume
  circulant augmentation de la posologie de
  méthadone

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La méthadone

• expérience américaine depuis les années 70
• augmentation des poids de naissance (170 g)
• baisse des souffrances ftales
• Baisse des détresses respiratoires.
• syndrome de sevrage parfois plus intense
• Augmentation du risque de mort subite du
  nourrisson

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Le Subutex

• AMM pendant la grossesse date de 2005
• Études plus rares mais même bénéfice quavec la
  méthadone dans la prévention des interruptions de
  grossesse et des hypotrophies ftales.
• syndrome de sevrage du nouveau né plus faible ?

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Les risques obstétricaux

• Laccouchement spontané et rapide
• Les femmes ressentent peu les contractions
• Le taux de césarienne nest pas augmenté

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Le syndrome de sevrage

• Délai dapparition variable
• de un à trois jours
• 60 à 90 des nouveaux nés
• Irritabilité, hyperréfléxie, difficultés à
  salimenter, convulsions
• Diarrhées, vomissement, tachypnées, bâillements,
  sudation, larmoiement et hyperthermie

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Lallaitement

• allaitement non contre indiqué
• peu de méthadone passe dans le lait,
• pic 2 à 4 h après la prise
•  sevrage naturel  pour des posologies
  inférieures à 30 mg

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Addiction et Grossesse - la cocaïne

• poussées hypertensives
• Hyper contractilité utérine
• menace daccouchement prématuré
• ruptures prématurées des membranes
• ruptures utérines

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Addiction et Grossesse - la cocaïne

• Hypoperfusion placentaire
• pré éclampsies
• hématomes rétro placentaires
• retard de croissance
• Nécrose et dème ftaux responsables selon le
  moment du développement de malformations
• Action directe neurotoxique, microcéphalie

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Addiction et Grossesse - la cocaïne

• syndrome de sevrage
• Moins marqué que celui de des opiacés
• allaitement contre indiqué

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Addiction et Grossesse - les amphétamines

• Mêmes complications que la cocaïne
• effet sympathomimétique , poussées
  hypertensives
• Effet tératogène
• atrésie des voies biliaires, cardiopathies,
  fentes labiopalatines

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Complications médicales associées à la
toxicomanie pouvant poser problème lors de la
grossesse

• Maladies vénériennes
• Séropositivité au VIH
• Hépatites
• Malnutrition
• Difficultés sociales

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Grossesse et VIH

• Prophylaxie très efficace
• risque est passé de 25 à de 2.
• Traitement antirétroviral pendant la grossesse
  supprimer la réplication du virus au moment de
  laccouchement.
• charge virale lt 50 voie basse envisageable.
• charge virale ou hépatite C active césarienne
• Traitement antirétroviral pendant laccouchement
  discuté
• Traitement du nouveau né recommandé
• allaitement est déconseillé

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Grossesse et VHC

• grossesse aggrave pas lhépatiteC
• grossesse et développement du bébé non perturbés
  par l'hépatite C
• Les traitements antiviraux habituels (interferon
  alpha et ribavirine) ne doivent pas être utilisés
  au cours de la grossesse
• risque de transmission très faible

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Principes de la prise en charge

• Lutter contre les préjugés
• Dépister lors de toute occasion
• Femme enceinte prioritaire
• Bénéfice dun traitement de substitution et dun
  accompagnement psychosocial adapté
• Et après la grossesse Anticiper les relations
  mère enfant

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Cas particulier de l'alcool

• Différencier les comportements
• Consommation par méconnaissance ou minimisation
• (usage à risque ou nocif)
• alcoolodépendance

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• Consommation sans aucun risque pendant la
  grossesse Zéro alcool
• Mais comment aborder le problème ?
• Un guide pour sage femme PMI etc

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• Q vous arrive-t'il de boire des boissons
  alcoolisées
• Si non
• vous ne buvez pas de vin à table, de bières dans
  l'après midi, ni d'apéro de temps en temps
• Si non
• C'est parfait continuez jusqu'à la fin de la
  grossesse

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• Si consomme
• "Avez vous entendu parler des recommandations de
  non consommation de boissons alcoolisées pendant
  la grossesse"
• Expliquer les recommandations
• principe de précaution
• "Pensez vous que vous pourriez suivre ces
  recommandations ?"

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• OUI
• Allez y
• N'hésiter pas à me rappeler si vous n'y arrivez
  pas
• En reparler à la visite suivante

• NON
• Proposer une prise en charge spécialisée

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Une femme peu informée

• Expliquer
• les risques encourus
• Proposer
• L'arrêt de toute boisson
• un suivi

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Une femme qui a du mal

• Déculpabiliser
• vous n'êtes pas la seule
• la dépendance est une maladie
• il n'est certainement pas trop tard
• Proposer
• une rencontre avec un intervenant spécialisé
• CCAA
• réseau

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Particularités de la prise en charge

• Prévenir les accidents de sevrage
• benzodiazépines B1 acide folique
• Traitements addictolytiques
• acamprosate et naltrexone possible
• Disulfiram contre-indiqué
• Importance de la prise en charge familiale
• Père autres enfants etc

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Obstacles (réunion territoire de santé)

• Du côté des professionnels
• Comment aborder ?
• Comment entourer la femme dans son histoire et
  son individualité sans l'effaroucher et la faire
  fuir
• Comment faire se rencontrer le monde de
  l'obstétrique et celui de l'addiction
• Du côté des femmes
• Les freins à l'accès au soin
• Peur du placement
• Représentation négative des soignants
• Ratage de rendez vous

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Quelques réponses

• Réseau "bien naître en Ille et Vilaine"
• Site internet
• SAFED (service d'aide aux femmes en difficulté)
• Suivi social pour femmes enceintes en difficulté
  en Ille et Vilaine
• Les services de PMI (par les CDAS)
• CAMPS (centre d'action médico psychologique
  social) spécifique
• Ouverture prévu en 2009 pour enfants à risque de
  handicap