AMP et VIH

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AMP et VIH
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Quels couples?

• Couples dont au moins lun des membres est
  séropositif pour le VIH
• homme
• femme
• les deux

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Légitimité de l AMP

• Les traitements ont modifié le pronostic
• les patients sont jeunes
• les rapports ciblés sont à proscrire

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Pourquoi le recours à lAMP?

• Couples fertiles ayant des rapports toujours
  protégés du fait du VIH
• Éviter la transmission virale au partenaire
  séronégatif
• Éviter la surcontamination virale entre les deux
  partenaires séropositifs
• Infertilité du couple femmes, couples

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Problèmes médicaux posés par lAMP-VIH

• Risque de transmission virale
• à la femme lors de lAMP
• à lenfant lors de la grossesse
• Risque des traitements anti-rétroviraux pendant
  la grossesse
• pour la femme
• pour lenfant

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Autres problèmes posés par lAMP-VIH

• Problème éthique dune pathologie chronique chez
  lun des 2 futurs parents
• Risque nosocomial (personnel soignant et autres
  couples)

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Problèmes techniques posés par lAMP-VIH

• Détection du virus
• sperme ? sang
• fractions spermatiques LS, spz
• Techniques dAMP pouvant éviter le contact entre
  un liquide contaminé et les Voies Génitales
  Féminines
• Mise en place de laboratoires avec circuit isolé
  pour le risque viral

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Quelles techniques en AMP?

• Inséminations intra-utérines (IIU)
• Fécondation in vitro (FIV)
• Fécondation in vitro avec ICSI micro-injection
  de spermatozoïdes

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IIU

• Trompes normales
• Nombre de spz suffisant (gt1M)
• Stimulation légère de lovulation, insémination
  au moment idéal
• 15 à 20 de grossesses par cycles
• 6 cycles grossesse pour 2/3 des couples
• ? Grossesses multiples

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FIV

• Problèmes de trompes, échecs dIIU
• Pas de pathologie spermatique
• Stimulation forte, ponction dovules, replacement
  des embryons
• 20 à 25 de grossesses par cycle
• Grossesses multiples nb embryons replacés
• 4 FIV maximum ( embryons congelés)

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ICSI

• Technique récente (1992)
• Pathologie spermatique
• Déroulement identique à la FIV
• 25 à 30 de grossesses par cycle
• Grossesses multiples nb embryons replacés
• 4 ICSI maximum ( embryons congelés)

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Limites de lAMP

• Taux déchec
• Lourdeur des procédures
• Grossesses multiples
• Facteurs péjoratifs âge, éléments médicaux
  bilan pré-AMP

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Aspects sociaux

• Prise en charge à 100 pour les 2 membres du
  couple
• Demande dentente préalable SS
• CMU, AME
• Procédures coûteuses

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Quelles conditions?

• Couples remplissant les conditions de prise en
  charge en AMP
• de la Loi de Bioéthique du 24/07/1994
• de larrêté ministériel du 10 mai 2001
• du bilan classique dAMP

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Évolution des mentalités

• Avant 1997 la plupart des équipes sont
  défavorables à une aide à la procréation chez les
  couples dont lun est infecté par le VIH
• 1996 développement des traitements
  anti-rétroviraux hautement actifs (HAART)
• augmentation de lespérance de vie
• amélioration de létat de santé
• Après 1997 AMP envisageable comme chez les
  patients atteints de maladies chroniques

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Réglementation (1)

• Loi de Bioéthique 1994 pas dAMP possible sur
  personnes porteuses du VIH, du VHC, du VHB
• 1998 Avis du CCNE sur le principe de lAMP chez
  les couples dont lhomme est séropositif pour le
  VIH

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Réglementation (2)

• 1999 Guide des bonnes pratiques autorisant la
  pratique de lAMP à risque viral dans un
  protocole de recherche multidisciplinaire
• 1999-2000 2 protocoles en France H/F- Paris
  (ICSI), Toulouse (IIU)

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Réglementation (3)

• 10 mai 2001 Arrêté ministériel autorisant la
  pratique de lAMP chez les couples à risque viral
  dans les centres respectant les dispositions
  légales

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Organisation du laboratoire

• respect des précautions universelles
• circuit à risque viral (temps, espace si fort
  recrutement)
• procédures écrites validées par le CLIN
• formation spécifique des équipes cliniques et
  biologiques

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Critères de sélection

• vie sexuelle protégée
• suivi médical régulier de l infection
• CD4gt200/mm3 à 2 reprises dans les 4 mois
  précédant la prise en charge
• CV stable (?lt0,5 log) à 2 reprises dans les 4
  mois précédents
• souche VIH quantifiable

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Homme séropositif
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Principes

• Objectif réduction du risque de transmission
  virale à la femme
• Problèmes
• évaluation de létat de santé de lhomme
• déterminer la quantité de VIH dans le sperme
• déterminer la technique dAMP adaptée

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
26
(No Transcript)
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Évaluation de létat de santé de lhomme

• évaluation collective infectiologues,
  virologues, psychologues
• évaluation des co-infections VHC et VHB
• anamnèse thérapeutique
• CD4 gt 200, CV stable depuis 4 mois, pas de
  pathologie évolutive
• vie sexuelle protégée

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VIH dans le sperme

• Traitements anti-rétroviraux chute de la charge
  virale dans le sang, mais environ 5 des
  échantillons sont positifs malgré une CV
  indétectable.
• Nécessité absolue dutiliser des échantillons
  spermatiques testés, donc congelés

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Technique dAMP selon la charge virale spermatique

• Pas de virus (ou lt 1000 copies/ml)
• IIU possible
• Virus entre 1000 et 10000 copies/ml
• ICSI possible, ou traitement pour réduire la CVS
• Virus gt 10000 copies/ml
• Aucune AMP possible, ou traitement pour réduire
  la CVS

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Choix de la technique séro

• pas de sélection sur le risque de contamination
• mais nécessité du recours à la congélation
• emploi de 2 techniques successives
•  consommation de spz pour la fiabilité
  virologique au moins 2 M de spz (seuil 20
  copies/M)
• origine géographique

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Situation actuelle

• Co Infection hépatite C
• En 2004, plus de 600 couples pris en charge en
  centres spécialisés
• ICSI/FIV 35 d accouchements
• IIU 15

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Femme séropositive
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Principes

• Objectif éviter la contamination du partenaire
  AMP lorsque les auto-inséminations nont pas
  marché
• Problèmes
• Évaluation de létat de santé de la femme
• Risque de contamination MF
• Risques des traitements anti-rétroviraux pendant
  la grossesse

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Évaluation de létat de santé de la femme

• Prise en charge collective infectiologues,
  virologues, psychologues, obstétriciens,
  pédiatres
• Évaluation des co-infections VHC et VHB
• CD4 et charge virale plasmatique
• Anamnèse thérapeutique
• Possibilité de fenêtre thérapeutique aux 1er et
  2ème trimestres de grossesse ??

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Information

• Risque contamination MF persistant
• Nécessité de suivi obstétrical dans un centre
  approprié
• Toxicité du trt ARV mal connue
• Traitement et dépistage de lenfant à la
  naissance et au cours de la 1ère année

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Technique dAMP

• Infertilité vraie
• IIU, FIV, ou ICSI selon bilan
• Influence du VIH ou des traitements anti-VIH
• Age, réserve ovarienne
• pathologie tubaire utérine

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Situation actuelle

• En 2004, 100 couples pris en charge en France
• Résultats moyens en terme de naissances

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Conclusions

• AMP prise en charge lourde, listes dattente,
  contraintes légales
• Mais toutes les situations sont envisageables
• Limites de lAMP
• échecs âge , bilan de fertilité
• grossesses multiples

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Centres en France

• Paris
• Cochin VIH et co-infections
• Bichat VIH et co-infections
• Pitié-Salpetrière VIH et co-infections
• Toulouse
• Strasbourg
• Marseille
• Lyon
• Rennes