1DU IST 2005

1
Infections opportunistes pulmonaires

• S Matheron
• A Meybeck

2
Diagnostic et prise en charge des IO

• Objectif général
• Reconnaître et traiter les infections
  opportunistes au cours de linfection à VIH
• Objectifs spécifiques
• Connaître les critères diagnostiques cliniques et
  paracliniques des principales infections
  opportunistes
• Connaître leur traitement
• Curatif
• préventif

3
Diagnostic et prise en charge des IO

• Approche syndromique
• Atteintes
• Pulmonaires
• Neurologiques
• Digestives
• Cutanées
• Diaporamas Zanno, Meybeck

4
Survenue des infections opportunistes en
fonction du taux de CD4
CD4/mm³
Infections bactériennes
Herpès
500
Tuberculose
400
Candidose œsophagienne
Pneumocystose
Cryptosporidiose
200
Toxoplasmose
100
Cryptococcose
Mycobactérie atypique
50
Cytomégalovirus
Aspergillose
Temps
Girard PM et al. In Doin VIH 2OO4, Edition Doin
5

• Patient de 35 ans avec toux sèche depuis 15j,
  sensation fébrile
• Données de lexamen clinique (interrogatoire,
  signes physiques) à recueillir pour
• Apprécier la gravité
• Trouver la cause

6

• Interrogatoire
• Dyspnée deffort depuis 3 j
• Asthénie depuis 1 mois
• Amaigrissement de 3 kg
• Examen
• FR 20/mn
• T 385
• Adénopathies axillaires, cervicales
• Auscultation pulmonaire normale
• Candidose buccale
• Que prescrivez vous ?
• Quelles étiologies évoquez vous ?

7
(No Transcript)
8

• Quels autres examens prescrivez vous ?
• Pour étayer quels diagnostics ?
• Quel traitement prescrivez vous ?

9
(No Transcript)
10

• Patient de 35 ans,
• Toux productive

11

• Interrogatoire
• Asthénie depuis 3 mois
• Amaigrissement de 8 kg
• Toux depuis 1 mois
• Examen
• FR N
• T 385
• Adénopathies axillaires, cervicales
• Auscultation pulmonaire rales crépitants 2 champs
  pulmonaires Dt
• Candidose buccale
• Que prescrivez vous ?
• Quelles étiologies évoquez vous ?

12
(No Transcript)
13
(No Transcript)
14

• Quels autres examens prescrivez vous ?
• Pour étayer quels diagnostics ?
• Quel traitement prescrivez vous ?

15

• Patient de 35 ans,
• Toux productive

16

• Interrogatoire
• Amaigrissement de 3 kg
• Toux depuis 8j
• Douleur basithoracique Dte
• Examen
• FR N
• T 385
• Auscultation pulmonaire rales crépitants champs
  pulmonaire Dt

17
(No Transcript)
18

• Quels autres examens prescrivez vous ?
• Pour étayer quels diagnostics ?
• Quel traitement prescrivez vous ?

19

• Patient de 35 ans,
• Toux

20

• Interrogatoire
• Asthénie depuis 3 mois
• Amaigrissement de 8 kg
• Toux depuis 1 mois
• Examen
• FR N
• T 385
• Adénopathies axillaires, cervicales
• Auscultation pulmonaire rales crépitants 2 bases
• Candidose buccale
• Céphalées
• Lésions cutanées

21

• Quels autres examens prescrivez vous ?
• Pour étayer quels diagnostics ?
• Quel traitement prescrivez vous ?

22

• Patient de 35 ans,
• Toux

23

• Interrogatoire
• Asthénie depuis 3 mois
• Amaigrissement de 8 kg
• Toux depuis 1 mois
• Dyspnée deffort croissante
• Examen
• FR N
• T 385
• Adénopathies axillaires, cervicales
• Auscultation pulmonaire râles crépitants 2 champs
  pulmonaires
• Candidose buccale
• Lésions cutanées

24
(No Transcript)
25

• Quels autres examens prescrivez vous ?
• Pour étayer quels diagnostics ?
• Quel traitement prescrivez vous ?

26
(No Transcript)
27
Infections opportunistes liées au VIH

• Affections pulmonaires
• A Meybeck

28
Introduction

• Les progrès thérapeutiques récents dans la prise
  en charge de linfection par le VIH
• Diminution de lincidence des infections
  opportunistes
• Nouvelles questions
• Instauration dun traitement antiretroviral
• Interactions médicamenteuses
• Syndrome de restauration immunitaire
• Arrêt des prophylaxies

29
Epidémiologie

• Introduction des trithérapies diminution de 75
  de lincidence des infections opportunistes
• Incidences des différentes IO lt 10 cas pour 1000
  patients-années
• Causes de mortalité (enquête mortalité 2000)
• 47 de décès directement liés au SIDA, dont 57
  imputables à une IO

30
Pneumocystose

• Epidémiologie
• Après 1996 4 cas pour 1000 PA
• En 2001, en France pathologie inaugurale de
  SIDA la fréquente (35 des passages au stade
  SIDA)
• Clinique
• dinstallation progressive toux, dyspnée,
  fièvre
• Radiographie
• normale, syndrome interstitiel alvéolaire
• Diagnostic
• De présomption
• mise en évidence de Pneumocystis carinii
• crachat induit, fibroscopie LBA

31
(No Transcript)
32
(No Transcript)
33
Pneumocystose

• Diagnostic
• Expectorations induites
• Méthode
• induction par aérosol dune solution
  hypertonique, puis au laboratoire
  fluidification, centrifugation, coloration
  (Giemsa, Musto ou bleu de toluidine), et/ou Ac
  monoclonaux en immunofluorescence.
• Spécificité 100, sensibilité de 29 à 95
• LBA évités de 19 à 31
• Peut méconnaître un agent infectieux associé
• LBA
• Méthode de référence,
• Réalisé si expectorations induites négatives.

34
Pneumocystose

• Traitement
• De 1ère intention
• TMP 15 mg/Kg/j SMX 75 mg/Kg/j IV ou PO
• (max Bactrim 12 amp/j ou 6 cp/j Bactrim Forte
  )
• De 2ème intention
• Pentamidine IV 3-4 mg/Kg/j
• Alternatives
• Dapsone PO 100 mg/j triméthoprime (Wellcoprim
  cp 300 mg) PO 20 mg/Kg/j
• Atovaquone PO (Wellvone ) 250 mg X 3/8h
• Autres
• Aérosols de pentamidine 300-600 mg/j
• Trimétrexate (Neutrexin ) IV 30-45 mg/m2/j ac
  folinique 20 mg/m2/6h

35
Pneumocystose

• Traitement corticoïdes

PaO2 en AA Adjonction de corticoïdes Schémas de Tt Prednisone
gt75mmHg inutile
50-75 mmHg Efficacité prouvée 80 mg/j sur 5j 40 mg/j sur 5j 20 mg/j sur 11j
lt50 mmHg Efficacité probable 240 mg/j sur 3j 120 mg/j sur 3j 60 mg/j sur 3j
36
Pneumocystose

• Prophylaxie si CD4 lt 200/mm3 (ou lt 15)
• De 1ère intention
• TMP-SMX 80/400 par 24h (Bactrim adulte 1cp/j)
• De 2ème intention
• Dapsone 50-100mg/j
• aérosols de pentamidine 300mg/mois
• atovaquone 1500 mg/j
• Arrêt de la prophylaxie si CD4 gt 200/mm3 (et
  gt15) pendant au moins 3 mois.
• NB sulfadiazine utilisée pour la prophylaxie
  anti-toxoplasmose est efficace sur P. carinii.

37
Tuberculose

• Épidémiologie
• infection opportuniste au cours du SIDA la
  fréquente dans le monde
• Depuis 1996, ? importante du nbre de cas de
  tuberculose chez les patients VIH ayant accès
  aux ARV
• En revanche, dans les PVD, labsence daccès aux
  ARV favorise la progression rapide du nbre de cas
  de tuberculose.
• Association SIDA-tuberculose défi de santé
  publique. En 2001, 50 des 36 M de personnes
  avaient une co-infection par le BK

38
Tuberculose

• Histoire naturelle chez les patients VIH
• La tuberculose peut survenir à nimporte quel
  stade de linfection VIH.
• 30 à 50 des cas surviennent avant le stade SIDA.
• Formes pulmonaires seraient plus précoces.

39
Tuberculose

• Formes pulmonaires
• CD4 gt 200/mm3 présentation identique à celle
  observée chez les patients VIH
• Signes cliniques non spécifiques (toux, dyspnée,
  douleurs)
• Tous les aspects radiologiques sont décrits
• Infiltrats, foyers alvéolaires, miliaire,
  caverne, Rx normale
• Pleurésies tuberculeuses
• Pas fréquentes, mais souvent bilatérales
• Formes extra-pulmonaires ganglionnaires,
  méningites, ostéoarticulaires, génito-urinaires,

40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
Tuberculose

• Diagnostic
• IDR dans 70 des cas si tuberculose précoce
  dans le cours de linfection VIH
• DG bactériologique
• Recherche du BK (crachats, tubages, LBA,
  ponctions, biopsies, )
• Examen direct, culture standard (délai gt 3s),
  rapide (résultats en 10 jours).
• PCR décevante, en cas dexamen microscopique
  négatif, sensibilité de 40 à 77, spécificité gt
  95
• Recherche de résistance culture, amplification
  génomique (méthode coûteuse, non automatisée)
• stratégie diagnostique principale
  identification des cas à examen direct
• Proposer un test VIH devant tout diagnostic de
  tuberculose.

43
Tuberculose

• Traitement
• Efficacité des schémas thérapeutiques
• similaires à celle observée chez les patients VIH
  -
• même délais dapyrexie, et de négativation
  bactériologique dans les pays du Nord (NEJM 1999
  340 367-73)
• Manifestations cliniques paradoxales
• Exacerbation de signes cliniques (fièvre,
  adénomégalie, sérite, ) ou radiologiques
  survenant dans les 3 mois suivant lintroduction
  concomittante dune HAART et dun traitement
  antituberculeux efficace.
• Introduction différée de 1 ou 2 mois des HAART,
  adjonction dune corticothérapie.
• Interactions avec le traitement ARV

44
Tuberculose

• Prophylaxie primaire
• Isolement respiratoire
• Chimioprophylaxie
• recommandée chez patient VIH
• Après contact infectant quelque soit lIDR,
  statut immunitaire ou vaccinal
• qd portage de BK probable (IDR ) et FdR.
• Par
• INH (300 mg/j) 9 mois,
• INH rifampicine 3 mois,
• pirilène rifampicine 2 mois.

45
Pneumopathies bactériennes

• Epidémiologie
• surviennent à tous les stades de linfection VIH
• FdR
• héroïnomanie IV, race noire, âge gt 65 ans,
  tabagisme actif, alcoolisme, stade SIDA, ou CD4 lt
  500/mm3.
• PNP bactériennes récidivantes critère de SIDA
  depuis 1993.
• Sous ARV, incidence des infections à pneumocoques
  a diminué denviron 40.

46
Pneumopathies bactériennes

• Germes responsables
• Streptococcus pneumoniae
• souvent de sensibilité diminuée à la pénicilline.
• 1er agent responsable de PNP bactériennes chez
  les personnes VIH
• incidence 100 X supérieure à celle de la
  population générale.
• Infections souvent sévères (SDRA, bactériémies,
  méningites, et volontiers récidivantes).
• Haemophilus influenzae
• En cas dhospitalisation Staphylococcus aureus
• à un stade avancé de linfection P. aeruginosa

47
Pneumopathies bactériennes

• Traitement
• Sous antibiothérapie probabiliste, lévolution
  est le plus souvent favorable.
• Prophylaxie
• Arrêt du tabagisme
• Vaccination anti-pneumococcique
• Efficacité préventive du cotrimoxazole, ou des
  macrolides.

48
Pneumopathies bactériennes

• Causes beaucoup plus rares
• Nocardiose
• Principale Nocardia pathogène Nocardia
  asteroïdes bactérie à Gram , BAAR, aérobie
  stricte, culture lente.
• Fièvre trainante, AEG, sueurs nocturnes, toux
  chronique, expectorations purulentes
• formes disséminées (neuroméningée, métastases
  viscérales, abcès cutané).
• Rx
• infiltrats localisés des lobes supérieurs,
  condensations diffuses, cavités, abcès,
  épanchement pleural.
• Diagnostic
• étude histologique, culture bactériologique.
• Traitement cotrimoxazole, sulfamides, cyclines,
  drainage chirurgical.

49
Pneumopathies bactériennes

• Causes beaucoup plus rares
• Autres germes
• Rhodococcus equi, Pasteurella multocida,
  Corynebacterium pseudodiphteriticum.
• Justifient la réalisation de prélèvements locaux
  en cas de sémiologie inhabituelle (constitution
  lente, excavation, ).

50
Mycobactéries atypiques

• Epidémiologie
• CD4 lt 50/mm3
• Diminution de lincidence depuis lapparition des
  HAART.
• Germes en cause
• Mycobacterium kansasii
• tropisme respiratoire prépondérant
• Mycobacterium avium complex
• ne touche le poumon que dans 4 des cas
• atteinte pulmonaire sintègre dans une infection
  disséminée.

51
Mycobactéries atypiques

• Diagnostic
• Diagnostic microbiologique
• Difficulté pour distinguer colonisation et
  infection
• signification de lidentification de
  mycobactéries atypiques au niveau des
  prélèvements pulmonaires.
• Traitement
• M. kansasii
• INH, rifabutine, ethambutol
• MAC
• clarithromycine, éthambutol, rifabutine

52
Parasitoses pulmonaires

• Toxoplasmose pulmonaire
• CD4lt 100/mm3
• Sérologie toxoplasmose positive
• Symptomatologie respiratoire dinstallation
  rapide fièvre
• Augmentation des LDH
• Autres localisations habituellement associées
• cérébrales, hématologiques, digestives,
  cardiaques
• DG toxoplasma gondii dans le LBA
• Tt idem toxo cérébrale

53
Parasitoses pulmonaires

• Autres parasitoses pulmonaires, exceptionnelles
• Rencontrées chez des patients ayant séjourné en
  zone dendémie
• Anguilluloses malignes,
• localisation pleuro-pulmonaire de leishmaniose,
  cryptosporidioses,

54
Mycoses pulmonaires

• Cryptococcose
• CD4 lt 100/mm3
• Après latteinte méningée, latteinte pulmonaire
  est la fréquente des localisations viscérales
• Opacités interstitielles localisées ou diffuses,
  adénopathies médiastinales, pleurésie
• DG
• LBA, ponction pleurale encre de chine, Ag
  soluble
• Traitement
• amphotéricine B (Fungizone) 5-fluoro-cytosine
  (Ancotil ), relais par fluconazole (Triflucan )

55
Mycoses pulmonaires

• Aspergillose
• quand FdR associés (corticoïdes, neutropénie) ou
  CD4 lt 50/mm3
• Toux, dyspnée, fièvre, hémoptysies, douleurs
  thoraciques
• Rx opacités excavées, nodules disséminés,
  opacités interstitielles
• DG
• LBA, Aspergillus au direct et en culture
• Traitement
• amphotéricine B, itraconazole

56
Mycoses pulmonaires

• Histoplasmose, coccidioïdomycose
• qques cas chez des patients ayant séjourné en
  zone dendémie.
• Candidoses pulmonaires
• exceptionnelles
• La présence de candida dans le LBA reflète le
  souvent une contamination digestive

57
Viroses pulmonaires

• Cytomégalovirus
• Virus retrouvé avec une grande fréquence dans le
  LBA chez les patients atteints de SIDA.
• Dans la majorité des cas, le CMV est associé à
  dautres pathogènes.
• Cas documentés de PNP à CMV rares
• CD4 lt50
• Qd traiter?
• PNP avec réplication virale en labsence de
  pathologie associée.
• Traitement
• ganciclovir ou foscarnet IV

58
Viroses pulmonaires

• Autres virus
• Retrouvés dans le LBA
• Adenovirus, Myxovirus, Herpes simplex virus,
  virus Epstein-Barr.
• Leur responsabilité en cas de PNP reste à
  confirmer.

59
Maladie de Kaposi

• Epidémiologie
• 10 des atteintes pleuropulmonaires chez VIH ,
• 40 des PNP chez les patients atteints de Kaposi
  cutanéomuqueux.
• Clinique
• Lésions cutanéomuqueuses de Kaposi, fièvre,
  oedèmes déclives
• Toux, dyspnée.
• Rx
• opacités nodulaires ou tumorales, denses,
  homogènes, mal délimitées
• opacité linéaires, bilatérales, effaçant les
  contours vasculaires périhilaires.
• Adénopathies médiastinales

60
Maladie de Kaposi

• Diagnostic
• Fibroscopie bronchique
• lésions rouges, aplaties ou arrondies, légèrement
  surélevées au niveau de la trachée et des éperons
  de division
• Confirmation diagnostique anatomopathologique.
• Traitement
• Chimiothérapie Daunoxone, Bléomycine
• ARV

61
(No Transcript)
62
(No Transcript)
63
Atteintes respiratoires au cours de linfection
VIH selon le nombre de CD4
CD4 (/mm3) gt400 200-400 100-200 50-100 lt50
alvéolite lymphocytaire Infection à pyogènes Tuberculose Maladie de Kaposi Pneumocystose Toxo / Cryptococcose Aspergillose M. Atypiques / CMV
64
Etiologies des opacités interstitielles diffuses

• Fréquentes
• Pneumocystose
• Maladie de Kaposi
• Tuberculose
• Possibles
• Autres IO
• (toxoplasmose, cryptococcose, aspergillose, MAC,
  )
• Infection bactérienne usuelle
• Rare
• Pneumopathie interstitielle lymphoïde
• DG différentiel
• Œdème pulmonaire
• Pneumopathie médicamenteuse

65
Etiologies des opacités alvéolaires et des
macronodules localisés

• Fréquentes
• Infection bactérienne usuelle
• Tuberculose
• Possibles
• Mycoses (aspergillose, cryptococcose)
• Mycobactérioses atypiques
• Autres IO nocardiose, actinomycose
• Pneumocystose
• Rares
• Lymphomes
• Toxoplasmose
• DG différentiel
• Cancer pulmonaire, infarctus pulmonaire

66
Etiologies des pleurésies

• Fréquentes
• Maladie de Kaposi
• Infection bactérienne usuelle
• Tuberculose
• Possible
• Cryptococcose
• Rares
• aspergillose
• Mycobactéries atypiques
• DG différentiel
• Transsudat
• EP

67
Etiologies des adénopathies médiastinales

• Fréquente
• Tuberculose
• Possibles
• Lymphome
• Mycose (cryptococcose)
• Rares
• Pneumocystose (sous aérosols de pentamidine)
• Mycobactériose atypique
• Maladie de Kaposi
• DG différentiel
• néoplasie

68
Arbre décisionnel en cas de Rx normale
Signes respiratoires Rx normale
1. Ne pas méconnaitre une pathologie sans rapport
avec le VIH (EP, Bronchospasme) 2. Rechercher
des signes cliniques dinfection bactérienne
usuelle des VAS débuter une ABthérapie.
3 attitudes possibles
Approche DG directe (invasive) Expectorations
induites
Surveillance
Approche DG indirecte TDM thoracique
-
PCP
LBA
69
Syndromes fréquents et étiologies correspondantes

• Fièvre prolongée
• Amaigrissement
• Adénopathies
• Diarrhée chronique
• Lésions buccales
• Dysphagie
• Toux
• Méningo-encéphalite
• Troubles psychiatriques

70
Toux

• Causes
• Tuberculose
• Pneumocystose
• Infection bactérienne à pyogène

71
Fièvre prolongée

• Causes
• Salmonellose non typhi
• Tuberculose
• Pneumocystose
• Toxoplasmose
• Cryptococcose

72
Conduite diagnostique et thérapeutique

• Circonstance de découverte
• Interrogatoire
• Examen clinique
• Examens paracliniques
• Démarche diagnostique et therapeutique

73
Circonstances de découverte

• Malade asymptomatique
• Examen systématique
• Malade symptomatique
• Découverte orientée par la plainte du malade
• Examen systématique dun organe autre que celui
  qui est lobjet de la plainte

74
Interrogatoire

• Plainte du malade
• Durée du symptôme, évolution, effet du traitement
  antérieur
• Recherche systématique de symptômes
• Antécédents médicaux, thérapeutiques, familiaux
  (conjoint ou partenaire)

75
Examen clinique

• Prise des constantes
• Etat général
• Poids
• Coloration des muqueuses
• Etat dhydratation
• Examen de la cavité buccale (abaisse langue,
  torche)
• Examen des différents appareils

76
Examens paracliniques

• Examens courants
• Examens utiles mais peu accessibles

77
Examens courants

• NFS
• Recherche de BAAR dans les expectorations
• Examen biochimique et cytobactériologique du
  liquide pleural   
• Examen parasitologique des selles (standard)
• Examen cytobactériologique du LCR
• Examen du LCR à lencre de chine
• ECBU
• Sérologie Syphilitique (VDRL, TPHA)

78
Examens utiles mais peu accessibles

• Hémoculture
• Coproculture
• Parasitologie spécifique des selles
• Recherche de Pneumocystis dans le liquide de
  lavage broncho alvéolaire
• Endoscopie Digestive et bronchique
• Sérologie toxoplasmique

79
Démarche diagnostique et thérapeutique

• Identification de la manifestation clinique
• Bilan clinique
• Bilan paraclinique approprié
• Présomption ou confirmation étiologique
• Traitement de(s) létiologie(s) retenue(s)

80
Fièvre prolongée (1)

• Définition 
• Tgt 38, persistante depuis 2 semaines ou
  intermittente depuis 1 mois malgré un traitement
  antipaludique

81
Fièvre prolongée (2)

• Bilan clinique
• Rechercher un foyer infectieux par
  linterrogatoire et lexamen physique, en
  particulier un foyer pulmonaire, digestif et
  neurologique
• Paraclinique
• Bilan minimum  Hémogramme, Hémoculture,
  Radiographie pulmonaire

82
Toux chronique (1)

• Définition
• Toux persistante depuis au moins un mois
• avec ou sans signes daccompagnement (fièvre,
  dyspnée)

83
Toux chronique (2)

• Bilan clinique
• Toux grasse Pneumopathie
• Toux sèche Pleurésie
• Paraclinique
• BAAR si pneumopathie,
• Examen du Liquide pleural si pleurésie
  (protéines, formule leucocytaire, bactériologie)
• Biopsie pleurale

84
Pneumopathie 

• Traitement
• Traiter une pneumonie bactérienne
• Amoxicilline  3- 6 g / j x 15 j ou
• Amoxicilline Ac.clavulanique  3 g/j x15 j
• Céphalosporine de 2ème ou 3ème génération  50
  mg/kg/j x 10j
• Traiter la tuberculose si BAAR revient positif
• 2 ERHZ / 6 EH

85
Pneumopathie

• Traiter une pneumocystose si BAAR négatif avec
  images radiographiques discrètes et une dyspnée
  croissante
• Cotrimoxazole 480 mg  4 comp x 3/j pdt 4
  semaines
• Corticothérapie dans les formes dyspnéisantes
• Bêtaméthasone ou Dexaméthasone  8 mg/j en IVD
  pendant 7 à 10 j

86
Pleurésie

• Faire ponction pleurale et examen du LP
• dosage pondéral des protides,
• cytologie avec formule leucocytaire, et
• bactériologie
• Recherche de cellules atypiques
• Evacuer lépanchement
• Traiter en fonction des caractères du liquide
  pleural

87
Conclusion

• Grande fréquence des I.O.
• Atteintes souvent associées et multifocales
• Nécessite des ressources
• Intérêt de la prise en charge par approche
  syndromique

88
Survenue des infections opportunistes en
fonction du taux de CD4
CD4/mm³
Infections bactériennes
Herpès
500
Tuberculose
400
Candidose œsophagienne
Pneumocystose
Cryptosporidiose
200
Toxoplasmose
100
Cryptococcose
Mycobactérie atypique
50
Cytomégalovirus
Aspergillose
Temps
Girard PM et al. In Doin VIH 2OO4, Edition Doin