INFECTION A VIH ET URGENCES

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INFECTION A VIH ET URGENCES

• Docteur A.BOIBIEUX
• Service des maladies infectieuses et tropicales.
  Hôpital de la Croix-Rousse.
• (andre.boibieux_at_chu-lyon.fr)

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INFECTION A VIH ET URGENCES

• Introduction
• Epidémiologie
• Primo-infection à VIH
• Manifestations pulmonaires et neurologiques
• Défaillance multiviscérale
• Manifestations ophtalmologiques
• Effets secondaires crise CN sous Crixivan
• Conclusions.

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Introduction

• Patients non connus VIH-séropositifs
• découverte par IO (PCP, toxoplasmose)
• demande en urgence test VIH (accord du patient)
• Patients connus VIH-séropositifs
• complications du VIH (variations dans le temps)
• complications des traitements (interactions,
  évolutions)
• problèmes sociaux (toxicomanie)
• Savoir proposer un dépistage (facteur, MST)
• AES

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Primo-infection à VIH

• Signes cliniques /- évocateurs épidémiologie
  , plus de 50, mauvais pronostic.
• Syndrome viral, éruption, SMN, angine, ADP, PF,
  méningite, M-encéphalite, Guillain-Barré...
• Diagnostic AG/sérologie (récupérer un sérum
  antérieur), voir PCR (coût).
• Traitement urgence Dg et Thérapeutique
• trithérapie (per os)
• AZT (IV) et Foscavir (IV) pour les formes sévères.

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Manifestations pulmonaires (1)

• Sémiologie clinique (délai d apparition)
• dyspnée
• toux, crachats
• douleur thoracique
• hémoptysie
• température
• Radiographie et TDM pulmonaires
• 7 situations différentes
• bonne corrélation anatomo-radio-clinique

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Manifestations pulmonaires Syndrome
interstitiel diffus avec fièvre (2).

• Dg Infection opportuniste
• Examen de choix LBA avec protocole I-dép
• Etiologies (variation avec les CD4 et la CV)
• pneumocystose
• tuberculose
• infection à MAC
• infection à CMV
• etc...

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Manifestations pulmonaires Syndrome
interstitiel diffus avec fièvre (3).

• Pneumocystose
• Critère de gravité PaO2 gt75, 75-50, gt50 .
• Corticothérapie si PaO2 lt 75 (80 mg/j pdt 5 j,
  puis 40 mg/j pdt 5 j puis 20 mg/j sur 11j).
• Corticothérapie 4mg/kg/j pdt 3 j, puis 2, puis
  1.
• Traitement de première intention
• Bactrim
• 15 à 20 mg/kg/j de TMP et 75 à 100 mg/kg/j de SMX
• 6 cp/j de Bactrim Forte et 12 à 16 Amp en IV.

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Manifestations pulmonaires Syndrome
interstitiel diffus avec fièvre (4).

• Pneumocystose
• Traitement de deuxième intention (allergie)
• Peu sévères
• APEN 2 par jour (4mg/aé, débit à 6l/min, 20 à
  30 min)
• Wellvone 2 fois 750 mg soit 1,5 g/j.
• Sévères PENTACARINAT IV
• 3 à 4 mg/kg/j en 4 heures.
• Très toxique, surveillance étroite
• Pneumocystoses extra-pulmonaires et pulmonaires
  atypiques.
• Côté pratique traitement présomptif.

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Manifestations pulmonaires Syndrome
interstitiel diffus sans fièvre (5).

• Dg S de Kaposi, PIL ou LMNH
• Examen de choix LBA avec protocole I-dép puis
  BPTB ou BPTO .
• Etiologies rarement des urgences
• Dg différentiel
• OAP
• Pneumopathies médicamenteuses

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Manifestations pulmonaires Syndrome alvéolaire
et macro-nodulaires avec fièvre (6).

• Dg Infection bactérienne
• Examen de choix hémocultures, Wimberley ou LBA,
  sérologies, AG urinaires.
• Etiologies
• pneumocoque (T de sensibilité à péni G).
• Haemophilus influenzae
• Pseudomonas aeruginosa (abcès et sinusite
  associée)
• Staphylococcus aureus, Rhodococcus equi,
  Nocardia.
• DG différentiel EP et cancer.

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Manifestations pulmonaires Syndrome alvéolaire
avec fièvre (7).

• Sinusites et ou abcès ?
• Non C3G ou Augmentin /- macrolides (il faut
  éviter les FQ) en fonction de la gravité.
• Oui penser Pseudomonas/ staphylocoque doré.
• Pneumopathie bilatérale Legionnella
• Images macronodulaires
• Nocardia Bactrim
• Rhodococcus equi (recherche spécifique)

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Manifestations pulmonaires Syndrome pleural (8).

• Dg Infection bactérienne ou S de Kaposi
• Examen de choix ponction pleurale ou histo.
• Etiologies
• infections bactériennes
• tuberculose
• Sarcome de kaposi (cutané, muqueuses, ponction
  hémorragique) q absence de fièvre
• DG différentiel EP et IVG.

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Manifestations pulmonaires Adénopathie et
pneumothorax (9).

• Adénopathies
• tuberculose, MAC, LMNH, sarcome de Kaposi
• pneumocystose des aérosols
• rarement de grandes urgences
• Pneumothorax
• pneumocystose des aérosols (éviter si possible le
  drainage),
• spontané.

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Manifestations pulmonaires Radiographie
pulmonaire normale (10).

• Etiologies
• Infections bactériennes ou virales (bronchites)
• Infection opportunistes débutantes
• HTAP
• CAT suivre le patient, pas de BACTRIM
• Diagnostic différentiel
• EP
• Spasme
• Acidose lactique médicamenteuse .

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Manifestations pulmonaires Les pièges (11).

• Les EP
• Les acidoses métaboliques
• L HTAP
• Les étiologies cardiaques
• IVG HIV, AZT , toxo, crypto, CMV, LMNH, S de
  Kaposi, carences vitaminiques,
• Péricardites BK, S de Kaposi, LMNH
• Les EI, cœur droit, staphylocoque, Aspergillus.

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Manifestations neurologiques

• Fréquence de 35 à 80
• Diagnostic étiologique difficile
• Pronostic péjoratif qualité de vie
• Primo-infection à VIH
•  AIDS dementia complex 
• Si découverte du VIH toxoplasmose
• 3 grands tableaux S tumoral, S méningé et S
  démentiel.

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Syndrome tumoral (1)

• Clinique est classique /- fièvre, /- crise
  comitiale
• Pas de PL mais TDM avec injection double dose
  d Iode ou mieux IRM
• Etiologie
• Toxoplasmose cérébrale
• LMCP
• Rarement cryptococcome, candidome...

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Syndrome tumoral (2)

• Traitement d épreuve anti-toxo si patient
  HIV-Séronégatif
• Malocid 200 mg/j pendant 2 jours puis 100 mg/j
• Adiazine 6g/j et Folinate de calcium 25 à
  50mg/j.
• Si allergie aux sulfamides Dalacine à 2,4g/j
• Dépakine systématique.
• Si CD4gt200 plutôt LMCP (PCR EBV)
• Corticothérapie
• Biopsie cérébrale

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Syndrome méningé

• Clinique PL en urgence sauf si focalisation
• Etiologie
• M à Cryptocoque (encre de Chine, Latex,
  Sabouraud)
• M à Mycobactéries (BK)
• ME syphilitique (sérologie dans le LCR)
• M lymphomateuses, à VIH (C néopl, CV)
• Rarement Listeria, E Coli, Candida (ex direct
  et culture).
• Urgence Dg et thérapeutique

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Syndrome démentiel

• IRM et PL
• Focalisation LEMP (PCR Papovavirus)
• Focalisation - E à CMV et ADC
• Rarement une grande urgence

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Ponction lombaire (1)

• Cytochimie avec Chlore et Acide lactique
• Anatomie pathologie
• Bactériologie ex direct, culture et Latex
• Mycobactériologie ex direct, culture et pas de
  PCR
• Mycologie ex direct, encre de Chine et
  Sabouraud à température variable

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Ponction lombaire (2)

• Virologie sérologie?, PCR HSV, VZV,CMV, EBV,
  Papova, CV du VIH (le prix 800F)
• Parasitologie PCR toxo (prix 1200F)
• Sérologie Syphilis (TPHA et IgM FTA)
• Divers LCRthèque

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Défaillance multiviscérale

• Choc toxoplasmique
• Fièvre gt15 j dyspnée (S alvéolaire diffus)
• Thrombopénie d apparition récente
• Augmentation des LHD (6510/-5080)
• CD4 lt 50
• Toxoplasma Gondii 9/9 dans le poumon, 5/7 BM et
  2/2 dans le sang
• Décès 7/9 dont 5 en 3 jours
• Traitement mal codifié.

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Urgence ophtalmologique

• Rétinites à CMV urgence Dg et thérapeutique
• Déficit visuel partiel ou total, apparition
  rapide
• CD4 lt 50, ATCD de Mie à CMV
• Parfois mode d entrée ou après introduction de
  la HAART surtout si CS pour PCP (2 mois)
• CAT FO en urgence
• Cymévan 10 mg/kg/j en 2 fois (perfusion d une h)
• Foscavir 200 mg/kg/j en 2 fois (perf de 2 à 4 h,
  hyd)

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Urgences et thérapeutiques

• C néphétiques sous CrixivanR
• scène bâtarde, IRA anurique, écho
• Cristaux d indinavir dans les urines
• Allergies médicamenteuses
• nouvelles thérapeutiques
• Bactrim
• Interactions médicamenteuses
• I de protéase
• INNTI (ViramuneR, SustivaR et RescriptorR)

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Conclusions

• Souvent une urgence psychosociale.
• Gestion difficile de l I-Déprimé en urgence
• Si possible
• Isoler le patient si BK
• Rationaliser les prélèvements (AES)
• Congeler un LCR
• Problème de la réanimation (secret médical, avis
  du patient de sa famille).
• Pertinent de s intéresser au VIH en urgence.