Pour cette pr

1
Déclaration conflit dintérêt

• Pour cette présentation, cet intervenant
• a déclaré navoir aucun conflit dintérêt.

2
Méthodologie de rédaction et de diffusion

• Lettre de mission ministérielle et experts nommés
  par arrêté
• 7 réunions et 2 séminaires du groupe dexperts
  entre décembre 2009 et juin 2010
• Plan du rapport, méthodologie et calendrier
  définis à la première réunion
• Chapitres rédigés par 17 groupes thématiques,
  puis discutés en réunions du groupe dexperts.
  Une ou plusieurs révisions par chapitre avant
  validation par le groupe dexperts
• Financement de la logistique par DGS et ANRS. Pas
  de rémunération des experts

3
Composition du groupe des expertsPrésident
Patrick Yeni

• Stéphane Blanche
• François Bourdillon
• Marc Boulière
• Françoise Brun-Vézinet
• Gneviève Chène
• Dominique Costagliola
• Hugues Fischer
• Cécile Goujard
• Bruno Hoen
• Christine Katlama
• Marianne LHénaff

• Sophie Matheron
• Christophe Michon
• Jean-Michel Molina
• Nathalie Morgensztejn
• Philippe Morlat
• François Raffi
• Jacques Reynes
• Christine Rouzioux
• Willy Rozenbaum
• Pierre Thibaut
• Yazdan Yazdanpanah

• Experts associés, responsables de groupes de
  travail
• Laurent Mandelbrot Anne-Marie
  Taburet
• Elisabeth Bouvet Christine Barbier

4
Groupes thématiques
Groupes thématiques
Groupe thématique
Groupe des experts
5
Le contexte des recommandations 2010 (1)

• 1/3 des personnes ignorent leur infection prise
  en charge tardive et risque de transmission
• 7 à 8000 nouvelles contaminations/an prévention
  insuffisante
• Données CNS, HAS, rapport RDR prises en compte
  dans les recommandations
• Evolution des connaissances ?-path, Rx, épidémio
  ? évolution des indications et choix ARV chez
  adulte/enfant, dans les infections chroniques et
  PI

6
Le contexte des recommandations 2010 (2)

• Progrès des ARV et risques de transmission
  ?place de la procréation naturelle (?- ?)
• Évolution du profil évolutif et des complications
  de linfection VIH mieux connus ?modifications
  du suivi et de lorganisation des soins
• Difficultés à assurer une qualité optimale de
  prise en charge pendant la garde à vue et
  lincarcération, et une bonne transition à la
  sortie

7
Traitement antirétroviral des infections
chroniques par le VIH chez ladulte

• Recommandations 2010

8
Pourquoi de nouvelles recommandations ?

• Etudes de cohorte (When to Start Consortium, NA
  Accord, HIV Causal Collaboration) suggérant une
  moindre mortalité associée à un traitement
  précoce (CD4 gt 350/mm3)
• Evolution des connaissances sur les complications
  non-Sida de linfection et leurs mécanismes
  (inflammation chronique, activation
  lymphocytaire, ..) mal corrélés au stade
  immuno-virologique de linfection
• Confirmation de la réduction (? 92 ) du risque
  de transmission hétérosexuelle du VIH en cas de
  traitement ARV efficace
• Nouveaux ARV disponibles et nouvelles
  associations testées (RAL, DRV/r, KVX vs TVD, ..)

9
Les questions

• Quand commencer
• Par quel traitement
• Quand changer
• Pour quel traitement

10
Quand débuter le traitement ARV chez les patients
asymptomatiques ayant plus de 350 CD4/mm3 ?
11
Situation
Recommandation
Débuter un traitement antirétroviral sans délai
(A Ia)
Patients symptomatiques(catégories B ou C),
Patients asymptomatiques ayant un nombre de
lymphocytes CD4lt 350/mm3 (ou lt 15 )
Recommandation (A) forte, (B) intermédiaire, (C)
non-justifiée. Essai randomisé (I), cohorte
(II), avis dexperts (III)
12
Choix du traitement initial
13
Choix préférentiel
Commentaires
INNTI
2 INTI
Faible barrière génétique d'EFV
EFV 600 mg x 1
TDF/FTC1
Commentaires
IP/r
2 INTI
ATV/r 300/100 mg x 1
TDF/FTC1
DRV/r 800/100 mg x 1
ou LPV/r 800/200 mg x 1
LPV/r 400/100 mg x 2
ATV/r 300/100 mg x 1
ABC/3TC 2,3
LPV/r 400/100 mg x 2
1Précautions rénales, 2si HLA B5701 -, 3si CV lt
100.000 c/mL
14
Choix alternatifs (1)
2 INTI INNTI Commentaires
TDF/FTC1 NVP 200 mg x 2 Si syndrome dépressif, contre-indication aux IP, CD4 lt 400 chez l'homme, lt 250 chez la femme faible barrière génétique de NVP
ABC/3TC 2,3 EFV 600 mg x 1 Cette association comporte 2 médicaments susceptibles d'entraîner un syndrome d'hypersensibilité faible barrière génétique d'EFV
1Précautions rénales, 2si HLA B5701 -, 3si CV lt
100.000 c/mL
15
Choix alternatifs (2)
Commentaires
INNTI ou IP/r
2 INTI
Intérêt de ZDV en cas de grossesse ou
d'encéphalite VIH
?
ZDV/3TC
Risque coronarien moindre
SQV/r 1000/100 mg x 2
TDF/FTC1
L'association ABC/3TC DRV/r n'a pas été évaluée
dans un essai
DRV/r 800/100 mg x 1
ABC/3TC 2,3
efficacité et tolérance similaire à LPV/r
FPV/r 700/100 mg x 2
Commentaires
INI
2 INTI
Efficacité démontrée dans un essai randomisé,
bonne tolérance, pas d'interactions
médicamenteuses  tolérance cardiovasculaire a
priori bonne mais recul limité, faible barrière
génétique de RAL.
RAL 400 mg x 2
TDF/FTC1
1Précautions rénales, 2si HLA B5701 -, 3si CV lt
100.000 c/mL
16
Recommandations
Dans le cas dun traitement virologiquement
efficace

• de prendre en compte lantériorité
  thérapeutique, en termes de résistance et de
  tolérance, avant de changer un traitement mal
  toléré (A Ia)
• de prendre en compte, de la même façon,
  lantériorité thérapeutique avant de prendre la
  décision de modifier un traitement efficace et
  toléré dans un objectif de simplification et/ou
  de réduction de limpact des facteurs de risque
  (A IIa).

17
Complications associées au VIH et aux traitements
antirétroviraux

Suivi et accompagnement médical de ladulte
infecté par le VIH
18
Risque cardiovasculaire

• Les éléments du risque et leur prise en charge
• Les anomalies lipidiques
• Les anomalies glucidiques
• Lintoxication tabagique
• Quels patients adresser en consultation
  cardiologique
• Fréquence du bilan (ECG et consultation
  cardiologique)

19
Les éléments du risque cardiovasculaire et leur
prise en charge chez le patient infecté par le VIH

• Prise en charge des anomalies lipidiques
• Diététique et incitation à lexercice
• Modification du traitement ARV IP/r ? IP/r (ATV,
  DRV, SQV) IP/r ? NNRTI IP/r ? RAL
• Traitement hypolipémiant
• Hypertriglycéridémie gt 4 g/L fibrates
• Hypercholestérolémie LDL statines
  (Prava/Fluva/Rosuvastatine) objectif

20
Adaptation proposée des recommandations AFSSAPS pour la prise en charge du LDLc chez le patient VIH Adaptation proposée des recommandations AFSSAPS pour la prise en charge du LDLc chez le patient VIH Adaptation proposée des recommandations AFSSAPS pour la prise en charge du LDLc chez le patient VIH
Niveau du risque Facteur de risque Objectif de LDLcà atteindre
Patient à risque intermédiaire - Infection à VIH sans aucun autre FDR lt 1,9 g/L(lt 4,9 mM/L)
Patient à risque intermédiaire - Infection à VIH 1 FDR lt 1,6 g/L(lt 4,1 mM/L)
Patient à risque intermédiaire - Infection à VIH gt 2 FDR lt 1,3 g/L(lt 3,4 mM/L)
Patient à haut risque Antécédents cardio-vasculaire avérés Diabète de type 2à haut risque Risque de survenue dun événement coronarien dans les 10 ans gt 20 lt 1,0 g/L(lt 2,6 mM/L)
21
Les éléments du risque cardiovasculaire et leur
prise en charge chez le patient infecté par le VIH

• Prise en charge des glycémies à jeun élevées

lt 7 mM/L à jeun

• Règles hygiéno-diététiques
• Adaptation du traitement ARV
• Mesure de la glycémie à jeun tous les 6 mois
• Dépistage et traitements des autres facteurs de
  risque cardiovasculaire

glycémie normale à contrôler annuellement
22
Les éléments du risque cardiovasculaire et leur
prise en charge chez le patient infecté par le VIH

• Lintoxication tabagique
• Fréquente dans cette population (? 50), avec un
  impact fort sur le risque cardio-vasculaire (
  20)
• Associée à une dépendance plus élevé, une
  co-intoxication et des troubles dépressifs plus
  fréquents que dans la population générale.
• Dont le sevrage nécessite souvent une prise en
  charge multi-disciplinaire et échoue souvent
• Dont les traitements pharmacologiques ne sont pas
  évalués dans cette population
• Substituts nicotiniques,
• Varénicline (champix) troubles dépressifs,
  essai ANRS
• Chlorhydrate de bupropion (zyban)

23
Quels patients adresser à une consultation
cardiologique ?

• Symptôme cardio-vasculaire ou anomalie ECG
• gt 50 ans, avec gt 3 facteurs de risque
  cardio-vasculaires ou désirant reprendre une
  activité physique
• Les patients à haut risque CV (gt 20 en 10 ans)

Fréquence du bilan(ECG et consultation
cardiologique)

• Tous les 6 mois en prévention secondaire
• Tous les ans HTA, diabète
• Tous les 3 ans prévention primaire si gt 50 ans
  et gt 3 facteurs de risque CV

24
De nouvelles orientations pour la politique de
dépistage de linfection par le VIH

• Intérêt individuel fréquence de 1ère prise en
  charge selon le statut immuno-clinique
• Sida ou CD4 lt 200 29 CD4 lt 350 49 CD4
  lt 500 70
• Intérêt collectif le dépistage comme outil de
  prévention
• La probabilité de modifier son comportement
  sexuel est 2-3 fois plus importante si la
  séropositivité est connue.
• Les personnes ignorant leur infection VIH rendent
  compte denviron 70 des contaminations
  sexuelles.
• Recommandation appliquer les recommandartions
  de la HAS concernant le dépistage
• Dépistage de la population générale (promotion à
  assurer)
• Dépistage ciblé et régulier, selon les
  populations et les circonstances

50000 personnes ignorent quelles sont infectées
par le VIH, alors que lintérêt individuel du
dépistage augmente et queson intérêt collectif
est reconnu
25
Les nouvelles méthodes de prévention de la
transmission de linfection par le VIH

• Les méthodes de prévention biomédicales le
  dépistage et le traitement ARV comme outils de
  prévention
• Le dépistage (cf supra) doit être associé à la
  lutte contre la discrimination et la
  stigmatisation pour favoriser la communication
• Le traitement ARV
• Le TPE
• Ne semble pas avoir dintérêt collectif mais
  conserve un intérêt individuel
• Devrait être évalué, et son accessibilité
  améliorée
• Le traitement des patients infectés pour diminuer
  la transmission
• Est efficace (92 chez les couples hétérosexuels)
  et peut représenter lobjectif thérapeutique
  principal chez les patients avec des CD4 élevés
• Pourrait contribuer à diminuer lincidence de
  linfection (dépistage 100, traitement gt 50)

Les programmes de promotion des stratégies
comportementales (en particulier lutilisation du
préservatif) nont pas diminué la progression de
lépidémie
26
Les nouvelles méthodes de prévention dela
transmission de linfection par le VIH

• Le concept de prévention combinée
• Associe, au niveau de la population, les méthodes
  de prévention biomédicales aux méthodes
  comportementales
• Nécessite, pour une mise en œuvre efficace
• Un soutien politique large
• Une organisation sanitaire adaptée
• De nouvelles campagnes de communication orientées
  vers la population générale
• Une mobilisation des associations

 Combination prevention should become
established in the HIV prevention lexicon,
similar to combination therapy .G. Folkers et
A. Fauci, JAMA 2010
27
Procréation et infection par le VIH place de la
procréation naturelle

• Dans les couples stables sérodifférents dont
  lhomme est infecté par le VIH, le risque de
  transmission par un rapport sexuel non protégé
  est estimé à moins de 1 p 10 000 en cas de charge
  virale indétectable gt 6 mois sous multithérapie
  et en labsence dautres IST ou dinflammation
  génitale 
• La procréation naturelle est devenue en 2010 une
  alternative envisageable à lAMP, laquelle
  demeure la méthode de prévention la plus fiable.

28
Procréation et infection par le VIH place de la
procréation naturelle

• La décision appartient au couple, après
  information et évaluation
• des conditions virologiques traitement
  antirétroviral au long cours (plus de 6-12 mois)
  avec bonne observance et charge virale
  plasmatique indétectable
• des conditions locales absence dinfection,
  inflammation ou plaie génitale chez lhomme ou
  chez la femme
• de la fertilité de lhomme et de la femme
  explorations sont à adapter selon lâge et les
  antécédents.
• Laccompagnement médical de la procréation
  naturelle dans ces circonstances apparaît comme
  une aide à la réduction des risques